临床技能考试脑血栓与脑梗死病例分析

1、临床技能考试脑血栓与脑梗死病例分析 快速记忆：老年患者+高血压病史+ TIA病史+偏瘫+病理征+CT 未见到病灶=脑梗死 试题编号：56（ 2015年） 病历摘要 男性，75岁。头昏、右侧肢体无力2小时。 患者于2小时前早晨醒来后感到头昏、右侧肢体无力伴 麻木，右上肢无力逐渐加重至来院时已经不能移动。无耳 鸣、视物旋转、头痛、恶心、呕吐、视物模糊。既往有高 血压史10年，血压波动在 140180/90IIOmmHg未规范 服用降压药物治疗。 无血脂异常，无心脏病、糖尿病病史， 无药物过敏及手术、外伤史。无吸烟史。 查体：T 36.5 C , P 82 次 / 分，R 18 次/ 分，BP 18

2、0/110mmHg双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心 界不大，心率82次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平软， 肝脾肋下未触及。神经系统：意识清晰，查体合作。吐词 含糊、言语欠流利。双侧眼球运动正常，未见眼球震颤， 两侧瞳孔直径均为 3mm对光反射灵敏。双侧额纹对称， 右侧鼻唇沟较左侧浅，露齿时口角左偏，右侧鼓腮不能。 右上肢肌力0级、下肢肌力2级，左侧上下肢体肌力 5级。 右侧肢体肌张力略高，右侧肱二、三头肌反射亢进，右侧 Babinski征阳性。右侧面部和肢体痛觉较左侧明显减退。 头颅CT(发病2小时)示双侧大脑半球未见明显异常信 号。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(两 个

3、以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣 分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。 时间：15分钟 评分标准 总分22 分 、初步诊断 3 分 1、急性左侧脑血栓形成 2分 2、高血压3级 很高危(仅答“高血压”得 0.5 分) 1分 一、诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分； 未分别列出各自诊断依据，扣1分) 1、急性左侧脑血栓形成 (1)老年患者，未经规范治疗的咼血压史。 1分 (2)急性病程，头昏、右侧肢体无力和麻木 2 小时 1分 (3)安静中发病，右上肢肌力减退逐渐加重。 1分 (4)查体：吐词含糊、言语欠流利，右侧中 1分 枢性面瘫，右侧肢体瘫痪，右侧偏身痛觉减退

4、。 （5）头颅CT示双侧大脑半球未见异常信号。 1分 2、咼血压3级 很咼危：未经规范治疗的咼血压 史，本次发病 BP180/110mmHg本次诊断脑血栓 形成。 1分 三、鉴别诊断 4 分 1、脑出血 2分 2、脑栓塞 1分 3、颅内占位病变 1分 四、进步检查 3 分 1、头颅MRI检查（条件允许时）或复查头颅CT。 1分 2、颅脑动脉血管 CT成像（CTA）或MR成像（MRA 检查 1分 3、血常规、凝血功能、血脂、血糖。 1分 五、治疗原则 6 分 1、溶栓治疗。 2分 2、控制血压、维持生命征稳定。 1分 3、抗血小板聚集治疗。 1分 4、减轻脑水肿、降低颅内压和防止并发症治疗。 1

5、分 5、二级预防，康复锻炼。 1分 试题编号：45 （2015年以前版本） 病历摘要 男性，65岁，发现左侧肢体偏瘫 2小时。 患者于2小时前早晨醒来后感到头晕，左侧肢体无法活 动伴发麻，无耳鸣、视物旋转，无头痛、恶心、呕吐、视 物模糊。既往高血压病史2年，血压波动在 140-160/90-100mmHg，未服降压药治疗，否认血脂异常， 心脏疾病，糖尿病等病史。无药物过敏及手术、外伤史。 吸烟30年，1包/日。 查体：T36.3 C, P88 次/ 分，R19次/ 分，BP166/100mmHg 双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率88 次/分，律齐，未闻及杂音，腹部平软，肝脾肋下

6、未触及， 神经科查体：神志清楚，言语流利，对答切题，查体合作， 双侧眼球运动正常， 未见眼球震颤，双侧瞳孔直径约 3mm 对光反射灵敏，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟较右侧浅，露 齿时口角右偏，左侧鼓腮不能，左侧上下肢体肌力为 0级， 右侧上下肢体肌力 5级，左侧肢体肌张力略高，左侧肱二 三头肌反射亢进，左侧Babinski氏征阳性，左侧面部和 肢体痛觉较右侧明显减退。 辅助检查：头颅CT （发病2小时）示右侧大脑中动脉区 低密度缺血灶。 要求：（同上）时间：15分钟 总分22 分 、初步诊断及诊断依据 11 分 （）初步诊断 1、急性脑梗死（急性右大脑中动脉血栓形成） 2分 2、高血压病2级（极高危组） 1分 （一）主要诊断依据 1、急性脑梗死（急性右大脑中动脉血栓形成） 1分 （1）明确的危险因素：未经治疗的高血压病 史，长期吸烟 2分 （2）典型的病史、安静、睡眠中发病 1分 （3）急性病程，突发左侧偏身麻木和瘫痪 1分 （4）体格检查：左侧中枢性面瘫，左侧肢体 瘫痪，