幽门螺旋杆菌感染的诊断与治疗方案

1、幽门螺旋杆菌感染诊疗新进展 中国科学技术大学医院内科 吕晓飞 幽门螺旋杆菌感染和胃癌幽门螺旋杆菌感染和胃癌 慢性胃炎慢性胃炎 萎缩型胃炎萎缩型胃炎 肠上皮化生肠上皮化生 不典型增生不典型增生 胃癌胃癌 HPHP感染感染 1.不明原因缺铁性贫血（不明原因缺铁性贫血（IDA）。）。 2.特发性血小板减少性紫癜（特发性血小板减少性紫癜（ITP）。）。 3.自身免疫性胃炎（自身免疫性胃炎（AIG）。）。 4.维生素维生素B12缺乏缺乏 5.与心脑血管疾病、糖尿病及肺癌等疾病的关系。与心脑血管疾病、糖尿病及肺癌等疾病的关系。 幽门螺旋杆菌感染与其他疾病 我国对幽门螺杆菌（Hp）诊疗的共 识经历了三次修订

2、 1.1999年海南会议提出了我国对Hp若干问 题的共识意见-海南共识。 2.2003年安徽桐城会议提出第二次全国Hp 感染处理共识意见-桐城共识。 3.2007年庐山会议提出第三届全国Hp感染 处理共识意见（简称庐山共识）。 2003年桐城会议提出的HP根除指征 2007年庐山会议提出的HP根除指征 两次共识重要的区别点 将GERD排除在根治HP的指征外 GERDGERD：根除根除HpHp不是治疗不是治疗GERDGERD，因此将，因此将GERDGERD列入根除列入根除 HpHp指征不符合逻辑。指征不符合逻辑。 部分研究认为根除部分研究认为根除HpHp有可能增加有可能增加GERDGERD和食管

3、腺癌的和食管腺癌的 发生危险性。发生危险性。 HpHp阳性阳性GERDGERD患者长期服用患者长期服用PPIPPI可增加胃体萎缩发生的可增加胃体萎缩发生的 危险性，进而增加胃癌发生危险性。危险性，进而增加胃癌发生危险性。 两次共识重要的区别点 将特发性血小板减少性紫癜、不明原因的将特发性血小板减少性紫癜、不明原因的 缺铁性贫血添加至缺铁性贫血添加至HP感染根除的指征感染根除的指征 大量临床实践表明根除大量临床实践表明根除HP可治愈部分可治愈部分ITP、IDA患者。患者。 ITP、IDA：这：这2项已作为项已作为Masstricht-3的根除的根除Hp指征指征 HP感染可能引起血小板减少性紫癜（

4、感染可能引起血小板减少性紫癜（ITP）的原因）的原因 HP感染产生空泡毒素（VacA）,VacA通过其 介导的免疫反应，破坏机体免疫的自稳状 态，诱导ITP的发生。 细胞毒素相关基因A（CagA）阳性HP菌株感 染者血清中具有高度的抗CagA抗体存在， 而CagA是一种亲水性的细菌表面蛋白，具 有高度抗原性，故推测可能通过免疫途径 引发ITP发病。 HP感染感染可能引起缺铁性贫血（IDA）的机制 1.1.继发于糜烂性胃炎的不明原因的血液丢失。继发于糜烂性胃炎的不明原因的血液丢失。 2.2.继发于慢性胃体胃炎所致高胃酸缺乏引起的继发于慢性胃体胃炎所致高胃酸缺乏引起的 铁吸收降低。铁吸收降低。 3

5、.3.由于细菌对铁摄入和利用增加铁的消耗。由于细菌对铁摄入和利用增加铁的消耗。 4.4.根除根除HpHp可逆转无症状胃炎病人的可逆转无症状胃炎病人的IDAIDA，并提，并提 高口服铁吸收。高口服铁吸收。 无法解释的无法解释的IDAIDA和和ITPITP病人，建议行病人，建议行HpHp感染的感染的 检查和治疗。检查和治疗。 HpHp感染在其它肠外疾病暂无明确证实的证据。感染在其它肠外疾病暂无明确证实的证据。 Hp感染的诊断 1.侵袭性方法 侵入性检测方法侵入性检测方法:依赖于胃镜活检依赖于胃镜活检 快速尿素酶试验快速尿素酶试验(RUT) 胃黏膜直接涂片染色镜检胃黏膜直接涂片染色镜检 胃黏膜组织切

6、片染色镜检（如胃黏膜组织切片染色镜检（如W-S银染、改良银染、改良Giemsa染色、甲苯胺蓝染色、染色、甲苯胺蓝染色、 免疫组化染色）免疫组化染色） 细菌培养细菌培养 基因检测方法基因检测方法(如如PCR、寡核苷酸探针杂交等、寡核苷酸探针杂交等) 免疫检测尿素酶免疫检测尿素酶 (IRUT) Hp感染的诊断 2.非侵袭性方法 非侵入性检测方法非侵入性检测方法:不依赖内镜检查不依赖内镜检查 13C或或14C尿素呼气试验尿素呼气试验(UBT) 15尿氨排泄试验尿氨排泄试验 粪便粪便Hp抗原检测抗原检测 血清及分泌物（唾液、尿液等）抗体检测血清及分泌物（唾液、尿液等）抗体检测 基因芯片和蛋白芯片检测基

7、因芯片和蛋白芯片检测 常用HP检测方法的敏感性及特异性 因技术方法、试剂和仪器的不同，结果可能有差异。 HP感染诊断标准 细菌培养、快速尿素酶试验、尿素呼吸试验、使细菌培养、快速尿素酶试验、尿素呼吸试验、使 用单克隆抗体的粪便用单克隆抗体的粪便Hp抗原检测中任一项阳性者。抗原检测中任一项阳性者。 Hp形态学（涂片、组织学染色或免疫学染色）、形态学（涂片、组织学染色或免疫学染色）、 免疫学（血清及分泌物抗体检测、粪便免疫学（血清及分泌物抗体检测、粪便Hp抗原检抗原检 测）、基因检测任二项阳性者。测）、基因检测任二项阳性者。 Hp感染根除的诊断标准 推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束推荐首选非侵

8、入性技术，在根除治疗结束 至少至少4 4周后进行：周后进行： 13C13C或或14C14C尿素呼气试验阴性者。尿素呼气试验阴性者。 单克隆抗体检测粪便单克隆抗体检测粪便HpHp抗原阴性者。抗原阴性者。 基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验 阴性者。阴性者。 Hp诊断技术的使用 使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查。使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查。 血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液及尿液中血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液及尿液中HpHp抗抗 体检测适用于儿童体检测适用于儿童HpHp感染的流行病学调查。感染的流行病学调查。 血清学在

9、如下情况下可作为现症感染的诊断手段：消化性血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手段：消化性 溃疡出血、溃疡出血、MALTMALT淋巴瘤。淋巴瘤。 基于不同抗生素的两次治疗失败者建议进行细菌培养及药基于不同抗生素的两次治疗失败者建议进行细菌培养及药 敏试验。敏试验。 2007年庐山共识推荐的HP根除治方案 初治方案（一线治疗） 鉴于鉴于Hp耐药菌株增加，三联疗法对耐药菌株增加，三联疗法对Hp的根除率下降，建议在克拉霉素耐药率高于的根除率下降，建议在克拉霉素耐药率高于15-20，或甲硝唑耐，或甲硝唑耐 药率高于药率高于40的地区，有条件的单位进行药敏试验，或直接用含铋剂的四联方案；的地区，有条件

10、的单位进行药敏试验，或直接用含铋剂的四联方案； 文献显示适当增加疗程可提高根除率，文献显示适当增加疗程可提高根除率，10天疗法优于天疗法优于7天，天，14天优于天优于10天，可根据情况适当延长疗程天，可根据情况适当延长疗程 2007年庐山共识推荐的HP根除治方案 复治方案（补救方案） M:甲硝唑 T:四环素 F:呋喃唑酮 C:克拉霉素 L：左氧氟沙星 B:铋剂 A：阿莫西林 HP根治失败原因 1.HP1.HP菌株因素菌株因素 对抗生素耐药 a.甲硝唑50%100%（平均75.6%）,上海和湖北两地，HP对甲硝唑的 耐药率达100%，山东约50%，提示HP耐药情况存在地区差异。 b.克拉霉素04

11、0%（平均27.6%）。 c.阿莫西林02.7% 。 HP定值部位与密度 a.定植于细胞内及胃底部、胃窦胃体交界处的Hp不易被根除。 b.当胃内定植的细菌量多时，巨大的细菌负荷会产生接种物效应，形 成一层具有保护作用的生物被膜，隔断细菌与抗生素的接触，导致治疗失 败。 不同HP菌株的混合感染 同一患者可能感染一株/种以上的Hp菌株，不同的Hp菌株，其对抗生 素的耐药性可能不同 。 HP根治失败原因 2.宿主因素宿主因素 宿主依从性差，未规范服药。宿主依从性差，未规范服药。 宿主可能存在宿主可能存在HPHP的口腔内感染。的口腔内感染。 家庭内成员存在密集感染，或者密切接触者存在家庭内成员存在密集

12、感染，或者密切接触者存在HPHP感染，患者根治后复感染，患者根治后复 发。发。 肝脏微粒体细胞色素肝脏微粒体细胞色素P450P450（ CYP CYP）2C19 2C19 基因的多态性，导致不同基因的多态性，导致不同 患者对患者对PPIPPI制剂的敏感性不同。制剂的敏感性不同。 HP根治失败原因 3.医源性因素医源性因素 药物的选择不当药物的选择不当 剂量不足剂量不足 HP根治失败后的策略 1.延长治疗疗程。延长治疗疗程。 现有国内外多项研究证实延长疗程增加现有国内外多项研究证实延长疗程增加HP根治率，根治率，10-14天的疗程天的疗程HP 根除率明显高于传统的根除率明显高于传统的7天疗程，但

13、无任何证据证实超过两周的疗程天疗程，但无任何证据证实超过两周的疗程 可以进一步提高可以进一步提高HP的根除率，相反有数据证实进一步延长疗程只会增的根除率，相反有数据证实进一步延长疗程只会增 加药物的不良反应。加药物的不良反应。 2.增加药物剂量。增加药物剂量。 主要是指增加主要是指增加PPI 制剂的用量，多项荟萃分析证实增加制剂的用量，多项荟萃分析证实增加PPI剂量可提高剂量可提高 HP根除率。根除率。PPI制剂用量增加至标准剂量的制剂用量增加至标准剂量的2倍疗效可靠且安全。疗效倍疗效可靠且安全。疗效 的提高与的提高与PPI制剂升高胃内制剂升高胃内PH值，增加部分抗生素的疗效有关。值，增加部分

14、抗生素的疗效有关。 3.使用高效使用高效PPI制剂。制剂。 PPI种类的不同及参与种类的不同及参与PPI代谢的细胞色素氧化酶代谢的细胞色素氧化酶P450（CYP）2C19 基基 因多态性所致的因多态性所致的PPI代谢速率的不同，个体间胃内代谢速率的不同，个体间胃内pH值会有较大差异。值会有较大差异。 选用受选用受CYP2C19 基因多态性影响较小的基因多态性影响较小的PPI，可在一定程度上提高含上，可在一定程度上提高含上 述抗生素方案的疗效。（埃索美拉唑雷贝拉唑兰索拉唑奥美拉述抗生素方案的疗效。（埃索美拉唑雷贝拉唑兰索拉唑奥美拉 唑）唑） HP根治失败后的策略 4.选用耐药性低的抗生素作为根治

15、方案用药选用耐药性低的抗生素作为根治方案用药 阿莫西林、四环素、呋喃唑酮的耐药性较低，应作为首选药物，喹诺阿莫西林、四环素、呋喃唑酮的耐药性较低，应作为首选药物，喹诺 酮类药物也可选择，部分地区耐药性较高。首次根治失败后不宜再次酮类药物也可选择，部分地区耐药性较高。首次根治失败后不宜再次 选用同种药物，尤其是甲硝唑、克拉霉素等药物。选用同种药物，尤其是甲硝唑、克拉霉素等药物。 5.HP根治失败后可考虑行药敏试验，根据根治失败后可考虑行药敏试验，根据 药敏结果选用抗生素。药敏结果选用抗生素。 6. 对连续治疗失败者，建议间隔对连续治疗失败者，建议间隔36个月个月 之后再进行之后再进行Hp根除治疗

16、。根除治疗。 7.开发抗开发抗Hp新药，努力研制新药，努力研制Hp疫苗。疫苗。 HP新国际共识 2011年欧洲消化年会达成幽门螺杆菌感 染的处理马斯特里赫特IV共识 重点说明几点： 1.强烈证据表明根除强烈证据表明根除HP可降低胃癌发生的危险性。可降低胃癌发生的危险性。 2.采用单克隆抗体的粪便采用单克隆抗体的粪便HP抗原试验，其准确性可与呼气抗原试验，其准确性可与呼气 试验媲美。血清学检测不能区分现症感染和既往感染，准试验媲美。血清学检测不能区分现症感染和既往感染，准 确性偏低，临床应用范围非常有限，但适合作流行病学调确性偏低，临床应用范围非常有限，但适合作流行病学调 查。查。 3.治疗方案治疗方案 HP新国际共识 HP新国际共识 标准三联方案：有2个方案：质子泵抑制剂(PPI)+克拉霉素 +阿莫西林，PPI+克拉霉素+甲硝唑。 铋剂四联方案：经典铋剂四联方案由铋剂+PPI+四环素+甲 硝唑组成。 序贯疗法：经典方案由两个5d组成：前5d PPI+阿莫西林, 后5d PPI+克拉霉素+甲硝唑。 伴同疗法：将序贯疗法中的3种抗生素和PPI合起来一起服 用。 左氧氟沙星三联方案：该方案的初衷是用左氧氟沙星替代 高耐药率的克拉霉素。 我的一些认识 1.套用一句俗话“不论一线方案、二线方案， 能根除HP的就是好方案。”，今年立足我 国国情