以多发性脑栓塞为首发症状的多发性心房黏液瘤1例

1、以多发性脑栓塞为首发症状的多发性心房黏液瘤 1 例引起脑栓塞的病因很多 , 有心源性和非心源性两大类。心源 性最常见，约占脑栓塞病因的60%-70%1,常见疾病有心房颤 动、风湿性心脏病、心瓣膜病、心肌梗死、心脏黏液瘤等。心脏 黏液瘤是成人少见的心脏肿瘤之一 , 大多数是良性的 , 最常见于 左心房 , 其次为右心房 , 女性较男性发病率高。 黏液瘤绝大部分为 单发性 , 发生于一个心腔 , 但也可为多发性 , 同时存在心房和心室 腔内。肿瘤组织松脆易碎 , 脱落后引起周围动脉或脑血管栓塞。 现将我院收治的以多发性脑栓塞为首发症状的多发性心房黏液 瘤报道如下。1 病例资料患者男性 ,32 岁,

2、 活动中突发头晕、乏力、呕吐 5min 入院。 患者于 5min 前在活动中突发头晕 , 无视物旋转、耳鸣 , 未跌倒。 吐胃内容物数次 , 非喷射状 , 未见咖啡色物。 无畏寒、发热、昏迷、 抽搐。无咳嗽、咳痰、胸痛、腹痛、腹泻等不适 , 急诊入院。入 院查体:T36.5 C ,P62 次/min,R18 次/min,BP130/70mmHg。呈嗜睡 状、鼾式呼吸、口角不歪斜、伸舌居中。口齿欠清楚 , 能正确回 答问题。颈软，颈静脉充盈，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对 光反射灵敏。双肺呼吸音清 , 未闻及干湿性 ?音。心前区无隆起 , 触无震颤，心界不大,HR 62次/min,心律不

3、齐，心尖区可闻及收缩 期 2/6 级杂音 , 第二心音后有附加音。腹部查体未见异常。四肢 肌力正常，肌张力减弱，病理征阴性。门诊心电图示:窦性心律，1 度房室传导阻滞 , 完全性右束支传导阻滞。血常规 : 白细胞9.6 X 109/L,中性粒细胞 71%,红细胞3.9 X 1012/L,血红蛋白 138g/L。心肌酶示 AST:77U/L,LDH:413U/L,肌钙蛋白T正常。血 沉、C反应蛋白均正常，抗0阳性。血黏度:红细胞聚集指数1.70, 红细胞电泳指数 3.61, 降低。空腹血糖、血脂正常。入院后 2h, 患者行头颅CT检查返回病房途中，突然呈昏迷状，P（4855）次 /min,BP9

4、0/60mmHg,四肢肌力0级,肌张力减弱。双侧巴彬斯基征 阳性。心电图示:窦性心动过缓HR（4855）次/min,窦性心律不 齐, 窦性停博 , 干扰性房室分离 , 交界性心律 , 不完全性右束支传 导阻滞，山、avF、V1-V4导联T波低平或倒置。立即予 20%甘露 醇125mL静脉滴注、阿托品0.5mg静脉注射等治疗。1h后,患者 神志清醒，头颅CT（发病2h内）未见异常。予低分子右旋糖酐、 地塞米松改善脑循环、 护脑等治疗 , 疗效不佳 , 病情逐渐加重。 患 者出现头痛、头晕、呕吐。查体:HR62次/min（在阿托品0.5mg 肌注、每 6 小时 1 次的维持下 ）, 呈浅昏迷状 ,

5、 右侧鼻唇沟变浅 , 口角歪向左侧。四肢肌力检查不合作。双下肢见不自主活动 , 肌 张力增高。双侧巴彬斯基征、戈登征、奥本海姆征阳性。再次行头颅 CT检查示（发病48h）:双侧基底节区及双侧小脑多发性脑梗塞。 心脏彩色多普勒显示 : 左房、左室稍扩大 , 左房内可见大小约 62mX 33mm的异常实质性回声，形状呈不规则形，回声强度中等， 分布均质,内呈点状回声 ,根部附在房间隔上 ,活动度较大 ,舒张 期瘤体脱入二尖瓣口 , 收缩期进入左房内。右房内可见大小约 30mm 19mm勺异常实质性回声，形状呈不规则形，回声强度中等， 分布均质 , 内呈点状回声 , 根部附在房间隔上 , 活动度较大

6、 , 舒张 期瘤体脱入三尖瓣口 , 收缩期进入右房内。 彩色多普勒显示 , 舒张 期左房瘤体一侧可见以红色为主勺五彩镶嵌勺射流束 , 右房瘤体 未见异常血流显示。频谱多普勒显示 : 舒张期二尖瓣下可探及宽 带充填的湍流频谱，流速约211cm/s。心脏彩色多普勒诊断为左 右心房黏液瘤。经脱水、利尿、降颅压、扩血管、改善脑循环、 提高心律等治疗 , 患者神志清 , 口角歪向左侧。右侧上下肢肌力 0 级。左侧上下肢肌力 4 级, 病理征阴性。住院治疗 8d, 建议转上 级医院手术治疗 , 患者家属要求回原籍治疗。 交待病情后 , 患者出 院, 后因种种原因无法随访。2 讨论心脏黏液瘤的临床表现多样

7、, 病情变化快 , 可有头晕、头痛、 恶心、呕吐、抽搐、昏迷等栓塞现象。有心脏肿瘤本身所致的症 状体征胸痛、晕厥、心律失常、传导障碍、心力衰竭 , 还可出现 发热、全身不适、关节痛、皮疹、发作性古怪行为等全身表现。 由于心脏黏液瘤的瘤体较大且活动度大 , 瘤体松脆易脱落。右心 房黏液瘤的碎片进入肺循环发生栓塞。 左心房黏液瘤的肿瘤碎片 进入体循环系统，可引起体循环栓塞。约 20%-45%勺患者首发症 状为栓塞 , 其中 50%为脑栓塞。栓子的成分为黏液组织 , 或为黏附 在肿瘤表面的血栓性物。 黏液瘤在发生感染时栓塞的危险性更大 栓塞率高达 80%2 。此病例为中年男性患者 , 以多发性脑栓塞

8、为 首发症状。患者在活动中突然发病 , 且病情逐渐加重 ,从嗜睡到昏 睡再到浅昏迷 , 体查时心脏听诊 , 心尖区可闻及 2/6 级收缩期杂 音 , 第二心音后有附加音。 右侧鼻唇沟变浅 , 口角歪向左侧。 双下 肢见不自主活动 , 四肢肌张力增高。双侧巴彬斯基征、戈登征、 奥本海姆征阳性。发病 2h内头颅CT未见异常；发病48h再次行 头颅CT示:双侧基底节区及双侧小脑多发性脑梗塞。此患者既往 无高血压、糖尿病、心脏病等病史 ,不吸烟 ,无脑卒中的危险因素。 排除心房颤动和动脉粥样硬化斑块脱落导致的脑栓塞。 结合患者 的病史、年龄、头颅 CT及心脏彩超3,支持多发性心房黏液瘤 致多发性脑栓塞

9、的诊断。随着心脏的收缩舒张 , 心内压力的不断 变化,加之瘤体组织压迫心肌 ,导致心脏电生理活动发生改变 ,引 起各种类型的心律失常。 据阜外医院对 148例心脏黏液瘤的观察 结果表明 , 心电图不正常者占 70.9%4 。该患者入院时心电图表 现为窦性心律，I度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞。入院 2h 后心电图表现为 : 窦性心动过缓 HR(4855) 次/ 分, 窦性心律 不齐 , 窦性停博 , 干扰性房室分离 , 交界性心律 , 不完全性右束支 传导阻滞，山、avF、V1V4导联T波低平或倒置。出院时心电图: 窦性心动过缓 , 不完全性右束支传导阻滞。此患者心电图变化快 且明显,足可以证明。笔者认为 , 在基层医院的医务工作者 , 发现中青年患者 , 在活 动中突然起病 ,同时出现神经系统定位症状 ,病程较短 ,症状进行 性加重加快。体查时有心