外科学教学课件：结、直肠与肛管疾病

1、 结肠 结肠包括盲肠、升结肠、 横结肠、降结肠和乙状 结肠。 盲肠以回盲瓣为界与回 肠相连接，回盲瓣有括 约肌功能。 解剖标志：结肠袋、肠 脂垂和结结肠带。 2021-5-18结、直肠与肛管疾病2 肝曲 脾曲 直肠 直肠骶岬处接乙状结肠，穿过盆 膈与肛管相连，长约12-15cm； 以腹膜反折为界分上段和下段直 肠。临床上又将齿状线上5、10、 15cm分别称为下、中、上段直肠。 直肠系膜：包裹中下段直肠的后 方及两侧的结缔组织，内有血管、 淋巴组织及大量脂肪组织； 肛垫：直肠肛管移行区（痔区）， 固定在内括约肌上。 2021-5-18结、直肠与肛管疾病3 肛管 解剖学肛管：上自齿线， 下至肛缘

2、。 外科肛管：上自肛管直 肠环（齿线上方约 1.5CM），下至肛缘。 2021-5-18结、直肠与肛管疾病4 直肠肛管肌 肛门内括约肌。 肛门括约肌：皮下部、 浅部及深部，组成三个 环：下（向上）、中 （向后）、上环（前 下）。 肛提肌：包括耻骨直肠 肌、耻骨尾骨肌及髂骨 尾骨肌。 肛管直肠环。 2021-5-18结、直肠与肛管疾病5 直肠肛管周围间隙 2021-5-18结、直肠与肛管疾病6 肛提肌以上： 骨盆直肠间隙； 直肠后间隙； 肛提肌以下： 坐骨直肠间隙； 肛门周围间隙。 2021-5-18结、直肠与肛管疾病7 结肠的血管、淋巴和神经 2021-5-18结、直肠与肛管疾病8 结肠的血管

3、、淋巴 和神经 2021-5-18结、直肠与肛管疾病9 结肠上淋巴结 结肠旁淋巴结 中间淋巴结 中央淋巴结 直肠肛管的血管、淋巴和神经 2021-5-18结、直肠与肛管疾病10 直肠肛管的血管、淋巴和神经 2021-5-18结、直肠与肛管疾病11 直肠肛管的血管、淋巴和神经 2021-5-18结、直肠与肛管疾病12 直肠肛管的血管、淋巴和神经 2021-5-18结、直肠与肛管疾病13 p齿状线以上，交感、副交感齿状线以上，交感、副交感N 支配，无痛觉。骶前（上腹下）支配，无痛觉。骶前（上腹下） 神经丛（交感）与骶交感干的节神经丛（交感）与骶交感干的节 后纤维和后纤维和S2-4骶神经的副交感形骶

4、神经的副交感形 成盆（下腹下）神经丛成盆（下腹下）神经丛。 p齿线下肛管由阴 部神经分支支配， 是“疼痛敏感区” 结、直肠肛管的生理功能 PHYSIOLOGY OF THE COLON Recycling of Nutrients:Colonic Flora;Prebiotics and Probiotics;Fermentation;Short-Chain Fatty Acids;Urea Recycling. Absorption Secretion Motility: two primary patterns, segmental activity and propagated acti

5、vity. Formation of Stool Defecation 2021-5-18结、直肠与肛管疾病14 2021-5-18结、直肠与肛管疾病15 肛门视诊 肛门周围触诊 直肠指检 肛门镜(肛门窥器) 乙状结肠镜 纤维结肠镜 影像学检查 直肠肛管功能检查 肛门视诊 肛门周围触诊 直肠指检 肛门镜(肛门窥器) 乙状结肠镜 影像学检查 直肠肛管功能检查 2021-5-18结、直肠与肛管疾病16 左侧卧位侧卧位( (年年 老体弱者老体弱者) ) 膝胸位膝胸位( (最常最常 用用) ) 截石位截石位( (直肠直肠 肛管手术常用肛管手术常用 体位体位) ) 蹲位蹲位( (检查内检查内 痔痔, ,

6、脱肛和直脱肛和直 肠息肉等肠息肉等) ) 弯腰前俯位弯腰前俯位 ( (肛门视诊常肛门视诊常 用体位用体位) ) 2021-5-18结、直肠与肛管疾病17 观察肛门处有无红肿、观察肛门处有无红肿、 血、脓、粪便、粘液、血、脓、粪便、粘液、 瘘口、外痔、疣状物、瘘口、外痔、疣状物、 溃疡、肿块及脱垂等。溃疡、肿块及脱垂等。 2021-5-18结、直肠与肛管疾病18 查什么？查什么？ 括约肌间沟括约肌间沟 括约肌的紧张度括约肌的紧张度 肛管直肠壁肛管直肠壁 前列腺及子宫颈前列腺及子宫颈 2021-5-18结、直肠与肛管疾病19 能发现什么病变？能发现什么病变？ 痔痔 肛瘘肛瘘 直肠息肉直肠息肉 肛管

7、直肠癌肛管直肠癌 直肠肛管外的病变直肠肛管外的病变 检查的意义: 简单而重要的临床检查方法,可及时 发现肛管、直肠癌; 70%直肠癌可通过指检发现; 直肠癌延误诊断的,85%未做指检 2021-5-18结、直肠与肛管疾病20 低位直肠病变及低位直肠病变及 肛门疾病检查，肛门疾病检查， 可了解低位直肠可了解低位直肠 癌、痔、肛瘘等癌、痔、肛瘘等 的情况。的情况。 表明体位 按时钟定位 记录 2021-5-18结、直肠与肛管疾病21 可提高结直肠疾病，包 括回肠末端和盲肠疾病 的检出率和诊断率； 可行息肉切除、下消化 道出血止血、结肠扭转 复位、结直肠吻合口良 性狭窄扩张等治疗； 有一定并发症，如

8、出血 、穿孔等。 2021-5-18结、直肠与肛管疾病22 2021-5-18结、直肠与肛管疾病23 X线检查 线检查 CTCT检查检查 直肠肛管压力测定； 直肠感觉试验； 模拟排便试验（球囊逼出试验 和球囊保留试验）； 盆底肌电图检查； 排粪造影； 结肠传输试验。 2021-5-18结、直肠与肛管疾病24 胃肠道常见肿瘤， 41-65岁发病率高， 近20年发病率明显上升， 半数来自腺瘤癌变（10-15年）。 2021-5-18结、直肠与肛管疾病25 Adenoma-Carcinoma Sequence 2021-5-18结、直肠与肛管疾病26 Level 0: Carcinoma does

9、not invade the muscularis mucosae (carcinoma-in-situ or intramucosal carcinoma). Level 1: Carcinoma invades through the muscularis mucosae into the submucosa but is limited to the head of the polyp. Level 2: Carcinoma invades the level of the neck of the polyp (junction between the head and stalk).

10、Level 3: Carcinoma invades any part of the stalk. Level 4: Carcinoma invades into the submucosa of the bowel wall below the stalk of the polyp but above the muscularis propria. 2021-5-18结、直肠与肛管疾病27 隆起型：向肠腔内生长，多发于右 侧结肠，特别是盲肠； 浸润型：沿肠壁浸润，易引起狭窄 和梗阻，多见左侧； 溃疡型： 向肠壁深层生长并向周 围浸润，最常见。 2021-5-18结、直肠与肛管疾病28 Pri

11、mary Tumor (T) TX Primary tumor cannot be assessed T0 No evidence of primary tumor Tis Carcinoma in situintraepithelial or invasion of lamina propria* T1 Tumor invades submucosa T2 Tumor invades muscularis propria T3 Tumor invades through the muscularis propria into pericolorectal tissues T4a Tumor

12、penetrates to the surface of the visceral peritoneum T4b Tumor directly invades or is adherent to other organs or structures, 2021-5-18结、直肠与肛管疾病29 Regional Lymph Nodes (N) NX Regional lymph nodes cannot be assessed N0 No regional lymph node metastasis N1 Metastasis in one to three regional lymph nod

13、es N1a Metastasis in one regional lymph node N1b Metastasis in two or three regional lymph nodes N1c Tumor deposit(s) in the subserosa, mesentery, or nonperitonealized pericolic or perirectal tissues without regional nodal metastasis N2 Metastasis in four or more regional lymph nodes N2a Metastasis

14、in four to six regional lymph nodes N2b Metastasis in seven or more regional lymph nodes 2021-5-18结、直肠与肛管疾病30 Distant Metastasis (M) M0 No distant metastasis M1 Distant metastasis M1a Metastasis confined to one organ or site (e.g., liver, lung, ovary, nonregional node) M1b Metastases in more than on

15、e organ/site or the peritoneum 2021-5-18结、直肠与肛管疾病31 2021-5-18结、直肠与肛管疾病32 2021-5-18结、直肠与肛管疾病33 淋巴转移 血行转移：肝、肺、骨； 直接浸润 腹膜种植转移 2021-5-18结、直肠与肛管疾病34 u排便习惯改变与粪便性状改变 u腹痛 u腹部肿块 u肠梗阻症状 u全身症状 2021-5-18结、直肠与肛管疾病35 u高危人群：40岁以上有者以下任一表现 ：级亲属有结直肠癌史者有癌症或 肠道腺瘤或息肉史大便隐血试验阳性者 以下五种表任二项者：粘液血便、慢性 腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创 伤史。 u高

16、危人群，行肠镜、Ba灌肠，可诊断。 u行B超或CT检查了解有否转移。 uCEA判断预后和复发 2021-5-18结、直肠与肛管疾病36 原则是以手术为主的综合治疗 p结肠癌根治术 p结肠癌并发急性肠梗阻的手 术 p化学药物治疗 p化学预防 右半结肠切除术 横结肠切除术 左半结肠切除术 乙状结肠切除术 2021-5-18结、直肠与肛管疾病37 “三多”流行病学特点： p直肠癌比结肠部多，60%， p低位直肠癌多，60-75%， p青年人（小于30岁），10-15%。 2021-5-18结、直肠与肛管疾病38 病因未明； 大体分型：溃疡型，50%；隆起型；浸 润型； 组织学分类：腺癌：管状腺癌；乳

17、头状 腺癌；粘液癌；印戒细胞癌；腺鳞癌； 未分化癌。 病理分期：TNM 扩散与转移：直接浸润；淋巴转移；血 行转移；种植转移。 2021-5-18结、直肠与肛管疾病39 直肠刺激症状； 肠腔狭窄的症状； 癌肿破溃感染的症状。 2021-5-18结、直肠与肛管疾病40 据病史、体征、影像 学及内镜检查可确诊 。 常用的检查方法： 大便潜血检查， 直肠指检， 内镜检查， 影像学检查 肿瘤标记物 其它检查 2021-5-18结、直肠与肛管疾病41 手术治疗： u局部切除术：经肛门、骶后径路。 uMiles手术 u经腹会阴联合直肠癌根治术 u经腹直肠癌根治术（低位前切除术，Dixon)； uHartm

18、ann手术 l放疗 l化疗 l新辅助放化疗 l其它 2021-5-18结、直肠与肛管疾病42 2021-5-18结、直肠与肛管疾病43 p齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成 的小溃疡 p大多数因排便时直接机械性损伤引 起 p多见于青中年人 p位于肛管后正中线上或前正中线 2021-5-18结、直肠与肛管疾病44 典型的表现： 疼痛（周期 性）、便秘、 出血 肛裂“三联 征”：肛裂、 前哨痔、肛乳 头肥大。 2021-5-18结、直肠与肛管疾病45 急性或初发：坐浴和润便; 慢性肛裂：坐浴、润便加扩肛; 经久不愈、保守治疗无效或症状较重 可行手术; 手术方法：肛裂切除术、肛管内约肌 切断术 2021

19、-5-18结、直肠与肛管疾病46 2021-5-18结、直肠与肛管疾病47 指直肠肛管周围软组织内或其周围间 隙的急性化脓性感染，并形成脓肿 大多数因肛腺感染引起，也可以继发 于肛周皮肤感染、损伤、肛裂、内痔、 药物注射或骶尾骨骨髓炎等 2021-5-18结、直肠与肛管疾病48 肛提肌为界为： 肛提肌下：肛门周 围脓肿，坐骨直肠 间隙脓肿； 肛提肌上：骨盆直 肠间隙脓肿，直肠 后隙脓肿，高位肌 间隙脓肿 2021-5-18结、直肠与肛管疾病49 局部：红、肿、热、痛，有 硬结和压痛；脓肿形成后有 波动感，穿刺有脓。 全身症状：头痛、乏力、发 热、食欲不振、恶心、寒战 等 2021-5-18结、

20、直肠与肛管疾病50 非手术治疗： 1、抗生素 2、温水坐浴 3、局部理疗 4、软化大便（缓泻药） 手术治疗：脓肿切开引流 2021-5-18结、直肠与肛管疾病51 指内口（多为一个）在直肠下部或肛管，外口（可为 一个或多个）位于肛周皮肤，在肛门周围形成的经久不 愈或间歇性反复发作的肉芽性管道（瘘管） 多由肛周脓肿引起 2021-5-18结、直肠与肛管疾病52 2021-5-18结、直肠与肛管疾病53 有肛周脓肿病史 瘘外口反复流脓、血、粘液分泌 物 肛周皮肤可见一个或多个外口： 外口与位置的关系Goodsall规 律 直肠指检或窥镜检查可发现内口 探针、造影等 2021-5-18结、直肠与肛管

21、疾病54 在肛门中间划一 横线，若外口在 后方，瘘管是弯 型，内口在肛管 的后正中；若外 口在前方，瘘管 是直型，内口常 在附近的肛窦上。 2021-5-18结、直肠与肛管疾病55 必须手术治疗； 手术的方法有： 1、瘘管切除 2、挂线 3、肛瘘切除 2021-5-18结、直肠与肛管疾病56 最常见的肛肠疾病 2021-5-18结、直肠与肛管疾病57 内痔(internal hemorrhoid)： 肛垫的支持组织、静脉丛及动静脉吻 合支发生病理改变或移位； 外痔(external hemorrhoid)： 齿状线远侧皮下静脉丛病理性扩张或 血栓形成； 混合痔(mixed hemorrhoid

22、)： 内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应 部位的外痔相互融合； 2021-5-18结、直肠与肛管疾病58 度：有便血，痔块不 脱出肛门 外； 度：排便时脱出，便 后自行回纳； 度：需要辅助才能还 纳； 度：不能还纳或还纳 后又脱出。 2021-5-18结、直肠与肛管疾病59 2021-5-18结、直肠与肛管疾病60 First-degree internal viewed through anoscope. Second- degree internal prolapsed, reduced spontaneo usly. Third- degree internal prolapsed, requiring manual reduction. Fourth- degree strangulate d internal and thrombosed external. 便血无痛性间歇性 便后出鲜血； 痔块脱出 疼痛（外痔） 瘙痒 2021-5-18结、直肠与肛管疾病61 诊断靠肛门直肠检查