传染病学课件：痢疾

1、痢痢 疾疾 Dysentery 何谓痢疾？何谓痢疾？ 因外受湿热毒邪，内伤饮食生冷所致的以腹痛、因外受湿热毒邪，内伤饮食生冷所致的以腹痛、 里急后重、下痢赤白脓血为主证的疾病。里急后重、下痢赤白脓血为主证的疾病。 DysenteryDysentery is bloody diarrhoea, i.e. any diarrhoeal episode in is bloody diarrhoea, i.e. any diarrhoeal episode in which the loose or watery stools contain visible red blood. It which t

2、he loose or watery stools contain visible red blood. It is most often caused by is most often caused by ShigellaShigella species (bacillary dysentery) species (bacillary dysentery) or or Entamoeba histolyticaEntamoeba histolytica (amoebic dysentery) (amoebic dysentery). . 我国疫情我国疫情 万万 痢疾与季节痢疾与季节 细菌性痢

3、疾细菌性痢疾 Bacillary Dysentery （一）志贺病志贺病 Shigellosis 病原学病原学 痢疾杆菌痢疾杆菌: 肠杆菌科, 志贺菌属, 革兰阴性菌 抗原结构抗原结构: 分4个血清群, 共47个血清型 致病毒素致病毒素: 内毒素 外毒素（志贺毒素） 存在环境存在环境: 患者和带菌者的粪便中 污染的食品、蔬菜瓜果 抵抗特性抵抗特性: 不耐热或酸及一般消毒剂 宋内(D)福氏(B)鲍氏(C)痢疾(A) 病原分型病原分型 菌群命名菌群命名群别群别致病特性致病特性甘露醇甘露醇我国流行我国流行抵抗力抵抗力 痢疾志贺菌痢疾志贺菌A毒力最强较少最弱 福氏志贺菌福氏志贺菌B易转慢性多见较强 鲍

4、氏志贺菌鲍氏志贺菌C较少较弱 宋内志贺菌宋内志贺菌D多为轻症多见最强 重要毒素重要毒素 毒素名称毒素名称毒素类别毒素类别毒素的作用及其临床表现毒素的作用及其临床表现 志贺毒素志贺毒素 Shiga toxin 外毒素 Exotoxin 肠毒性、神经毒性、细胞毒性 可导致腹泻和脑病等临床症状 脂多糖脂多糖 Lipopolysac charide 内毒素 Endotoxin 发热、毒血症、休克 引发多器官功能障碍 流行病学流行病学 传传 染染 源源 急、慢性病人；无症状带菌者 不典型、慢性以及无症状带菌者意义重大 传播途径传播途径 粪-口途径传播 被污染的食物、水、蔬菜瓜果以及生活用品 人易感性人易

5、感性 普遍易感 病后短暂免疫、无交叉免疫 流行特征流行特征 夏秋季多见、可终年散发 超过90%见于发展中国家 发病机制发病机制 发病取决于发病取决于 细菌的数量 细菌的毒力 人体抵抗力 侵入与繁殖侵入与繁殖 侵入结肠固有层；繁殖并释放毒素 渗出坏死及出血 脓血粘液便脓血粘液便 内毒素释放内毒素释放 发热毒血症状；感染性休克DIC； 脑水肿以及其他脏器功能衰竭。 外毒素释放外毒素释放 不可逆抑制蛋白合成；导致上皮细胞损伤； 可导致出血性结肠炎；溶血性尿毒综合征。 细菌侵入细菌侵入 病理解剖病理解剖 病变部位病变部位 乙状结肠和直肠乙状结肠和直肠 重者达整个结肠 甚至达回肠末端 急性菌痢急性菌痢

6、弥漫性纤维蛋白渗出性炎症弥漫性纤维蛋白渗出性炎症 初期急性卡他炎 随后为假膜性炎 肠壁地图状溃疡 病变表浅穿孔少 慢性菌痢慢性菌痢 肠黏膜水肿增厚肠黏膜水肿增厚 疤痕和息肉形成 可导致肠腔狭窄 中毒菌痢中毒菌痢 肠道仅充血水肿 个别有浅表溃疡 大脑脑干有水肿大脑脑干有水肿 神经细胞有变性神经细胞有变性 潜伏期潜伏期 一般14天 短则数小时 长可达1周 潜伏期长短和临床表现轻重的决定因素潜伏期长短和临床表现轻重的决定因素： 1）被感染者的年龄、免疫抵抗力 2）感染志贺菌数量、菌型和毒力 急性菌痢临床表现急性菌痢临床表现 毒血症状毒血症状腹痛表现腹痛表现腹泻次数腹泻次数粪便性状粪便性状里急后重里急

7、后重腹部体征腹部体征水电紊乱水电紊乱病程长短病程长短常见人群常见人群 轻型轻型无或低热轻微少于10次 粘液便 无脓血 轻或无 肠鸣稍跃 压痛轻微 无 数天1周 多可自愈 转慢性少 青壮年 普通型普通型 畏寒发热 头痛乏力 明显 1020余 次 脓血粘液明显 肠鸣亢进 左下压痛 少见 约12周 多可自愈 转慢性少 青壮年 重型重型 畏寒高热 体温不升 显著30次以上 稀水脓血 便，偶见 假膜 显著 早期肠鸣 亢进左下 压痛；后 期则腹胀 和肠麻痹 常见，且 伴有酸碱 失衡，甚 至心肾功 能不全 视治疗情 况而定 年老体弱 营养不良 中毒型中毒型 畏寒高热 意识障碍 轻或无 可轻微 稍晚发生 脓血

8、粘液轻或无轻微可有 应视治疗 情况而定 学龄前儿 童 中毒性菌痢分型中毒性菌痢分型 休克型休克型 （周围循环衰竭型）（周围循环衰竭型） 感染性休克为主要表现 可导致多器官功能衰竭 脑型脑型 （呼吸衰竭型）（呼吸衰竭型） 脑缺血缺氧水肿和脑疝 重者可中枢性呼吸衰竭 混合型混合型 感染性休克兼呼吸衰竭 最为凶险且病死率极高 慢性菌痢慢性菌痢 定义定义反复发作、迁延不愈、 2个月 原因原因 1）患者因素：营养不良、胃肠道慢性病、肠分泌性 IgA 减少、急性菌痢未获有效治疗 2）细菌因素：福氏志贺菌的感染、耐药菌株的感染 慢性迁延型慢性迁延型急性菌痢发作后迁延而不愈迁延而不愈时轻时重营养不良 急性发作

9、型急性发作型有慢性菌痢病史间歇性发作间歇性发作急性表现发热鲜见 慢性隐匿型慢性隐匿型有急性菌痢病史无明显症状无明显症状细菌检出黏膜病变 实验室检查实验室检查 血液常规血液常规 急性: 白细胞升高 慢性: 可贫血表现 粪便常规粪便常规 黏液脓血便 15WBC/HP 粪便培养粪便培养 抗菌治疗前多次采集 取新鲜、脓血部分及时送检 检出痢疾杆菌可确诊确诊 核酸检测核酸检测 特异灵敏 临床少用 血清检查血清检查 假阳性多 临床少用 并发症、后遗症及预后并发症、后遗症及预后 并发症并发症 菌血症 溶血性尿毒综合征（HUS） 关节炎 Reiter综合征 后遗症后遗症 耳聋 失语 肢体瘫痪 预后预后 影响预

10、后的主要因素有哪些？影响预后的主要因素有哪些？ 12周痊愈,少数转为慢性 中毒性菌痢预后差,病死率高 诊断资料诊断资料 流行病学史流行病学史 夏秋季节 不洁饮食 病患接触 症状与体征症状与体征 急性: 发热腹痛,里急后重,黏液脓血便,左下腹压痛 慢性: 急性菌痢超过2个月未愈,腹痛腹泻 中毒性: 高热,意识障碍,呼吸循环衰竭,胃肠症状轻或无 实验室检查实验室检查 粪检WBC15个/HP、RBC、脓细胞 粪便培养见痢疾杆菌 确诊依据确诊依据 鉴别诊断鉴别诊断 急性菌痢急性菌痢 1）急性阿米巴痢疾急性阿米巴痢疾 2）其他细菌性肠道感染 3）急性血吸虫病 4）细菌性胃肠型食物中毒 5）急性肠套叠 6

11、）急性坏死出血性小肠炎 中毒性菌痢中毒性菌痢 1）其他细菌致感染性休克 2）流行性乙型脑炎 慢性菌痢慢性菌痢 1）直肠结肠癌 2）慢性血吸虫病 3）非特异性溃疡性结肠炎 4）克罗恩病 菌痢治疗菌痢治疗 急性菌痢急性菌痢 一般治疗：卧床休息；消化道隔离；饮食调理 对症治疗：补液降温；解痉和止痛；皮质激素 抗菌治疗：喹诺酮类；匹美西林；第三代头孢 阿奇霉素；黄连素 ORS配方：NaCl3.5g+NaHCO32.5g+KCl1.5g +葡萄糖20g，加水至1L。 慢性菌痢慢性菌痢 一般治疗：饮食治疗；慢性消化道疾病治疗 对症治疗：解痉止痛；菌群调节 抗菌治疗：药敏指导；多药联用；延长疗程； 多个疗程

12、；保留灌肠 * *中毒性菌痢治疗中毒性菌痢治疗* * 对症治疗对症治疗 降温止惊 拮抗休克 抗脑水肿 防治呼衰 抗菌治疗抗菌治疗 喹诺酮类 三代头孢 先静脉用先静脉用 后改口服 皮质激素皮质激素 有效抗菌基础进行 降温改善毒血症状 抗休克减轻脑水肿 菌痢的预防菌痢的预防 管理传染源管理传染源 病患进行隔离治疗 带菌者治疗与随访 饮食从业人员管理 切断传播途径切断传播途径 养成良好卫生习惯 注意饮食饮水卫生 保护易感人群保护易感人群 疫苗不能交叉免疫 同型免疫保护期短 （二）阿米巴病（二）阿米巴病 Amebiasis 病原体病原体溶组织内阿米巴 Entamoeba histolytica 肠内阿

13、米巴病肠内阿米巴病病变主要在结肠，表现为痢疾样症状 肠外阿米巴病肠外阿米巴病发生于肝、肺、脑，表现为脏器脓肿 病原学病原学 滋养体滋养体 1）组织型大滋养体组织型大滋养体 可侵袭组织 吞噬红细胞 2）肠腔型小滋养体肠腔型小滋养体 不吞噬RBC 细菌真菌为食 包囊包囊 感染形态感染形态 抵抗力强 14个核 无致病力 1. 1. 肠内阿米巴病肠内阿米巴病 Intestinal Amebiasis 流行病学流行病学 传染源传染源急性恢复期、慢性患者、无症状排包囊者急性恢复期、慢性患者、无症状排包囊者 传播途径传播途径 粪粪-口途径传播口途径传播 传播介质有水、食物、瓜果、蔬菜等 传播媒介有苍蝇、蟑螂

14、等 易感性易感性 普遍易感普遍易感 营养不良、免疫低下者多见 无感染后免疫保护效应 流行特征流行特征 全球分布，热带 / 亚热带 / 温带为主，散发 与公共卫生状况、经济条件、生活习惯相关 发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖 发病机制发病机制 1）接触性杀伤机制）接触性杀伤机制：滋养体变形、 活动、黏附、酶溶解、细胞毒和吞 噬作用，破坏溶解组织。 2）分泌肠毒素活性物质，导致腹痛、 腹泻。 病理解剖病理解剖 盲肠升结肠直肠乙状结肠阑尾 和回肠末端 烧瓶样溃疡，溃疡间黏膜正常烧瓶样溃疡，溃疡间黏膜正常 肠出血和穿孔穿孔 肠壁增厚、息肉、肉芽肿以及瘢痕 形成，导致肠腔狭窄 急性阿米巴痢疾急性阿米

15、巴痢疾 潜伏期潜伏期一般3周，短则数日，长达数月 轻轻 型型 缓起，多无发热，腹痛腹泻轻微 肠道病变轻微，可刺激抗体形成 粪中可检出滋养体和包囊滋养体和包囊 普通型普通型 缓起，无发热或仅低热，腹痛腹泻（3-10余次/天） 粘液血便呈果酱样果酱样，粪质较多，带腥臭 右腹部盲肠与升结肠相应部位压痛 直肠受累则里急后重 粪便常可检出滋养体检出滋养体，多无包囊多无包囊 重重 型型 急起，高热中毒症状重，剧烈肠绞痛及腹泻（10余次/天） 血水样或粘液血便，里急后重，可呕吐、失水和休克 可并发肠出血、肠穿孔和腹膜炎 多见于营养不良和免疫力低下者 无症状型与慢性阿米巴痢疾无症状型与慢性阿米巴痢疾 无症状型

16、无症状型 包囊携带者包囊携带者 无腹痛腹泻等症状 粪检可发现阿米巴包囊 免疫力低下时可转为急性病例 慢性阿米巴痢疾慢性阿米巴痢疾 急性病例表现持续2个月以上 腹痛、腹泻可持续或间歇表现 腹泻可和便秘交替出现 常伴纳差、贫血和腹胀 肠鸣亢进和右下腹压痛 粪便可见包囊！发作期可见滋养体！ 并发症并发症 肠道并发症肠道并发症 肠出血 肠穿孔肠穿孔 阑尾炎 结肠病变（阿米巴瘤肉芽肿、肠腔狭窄） 直肠-肛周/阴道瘘管形成 肠外并发症肠外并发症 1）经血液或淋巴途径迁徙感染 阿米巴肝脓肿、阿米巴肺脓肿 阿米巴胸膜炎、阿米巴脑脓肿 2）临近器官侵犯感染 阿米巴尿道炎、阿米巴阴道炎 实验室检查实验室检查 血常

17、规血常规 重型和普通型WBC和中性粒比例升高 轻型、慢性和携带者WBC和分类正常 少数嗜酸性细胞升高或贫血 粪常规粪常规 血性黏液便呈暗红果酱样、腥臭、粪质多 新鲜粪便镜检见滋养体滋养体伪足活动和红细胞吞噬现象 成形粪便检查阿米巴包囊阿米巴包囊 血清学血清学 IgG（+）既往/现症感染，（-）多可排除本病 IgM（+）近期/现症感染，（-）不能排除本病 粪便抗原检查阳性可确证 分子学分子学溶组织内阿米巴DNA检出 结肠镜结肠镜 散在性黏膜溃疡散在性黏膜溃疡：中心渗出，边缘整齐，周围红晕 溃疡边缘组织活检可见滋养体 溃疡间黏膜正常溃疡间黏膜正常 诊断资料诊断资料 流行病学资料流行病学资料 近期不

18、洁饮食史 有患者的接触史 临床表现临床表现 起病缓，无发热或仅低热 腹痛腹泻，排果酱样大便 肠鸣亢进，右下腹有压痛 相关检查相关检查 粪便镜检发现阿米巴滋养体或包囊 粪便中检出相应抗原或特异性DNA 肠镜检查发现散在潜行烧瓶样溃疡 钡灌肠可发现肠道狭窄和阿米巴瘤 鉴别诊断鉴别诊断 细菌性痢疾细菌性痢疾黏液脓血便 细菌性食物中毒细菌性食物中毒稀水样或烂便 日本血吸虫病日本血吸虫病急性黏液血便 肠结核肠结核黄色糊状便 直肠结肠癌直肠结肠癌黏液便、血便或腹泻便秘交替 非特异性溃疡性结肠炎非特异性溃疡性结肠炎黏液血样便 细菌性和阿米巴菌痢鉴别细菌性和阿米巴菌痢鉴别 鉴别要点鉴别要点急性细菌性痢疾急性细

19、菌性痢疾急性阿米巴痢疾急性阿米巴痢疾 病原体病原体志贺菌溶组织内阿米巴 流行特征流行特征散发，可流行散发 潜伏期潜伏期数小时至1周数周至数月 临床表现临床表现 发热毒血症明显，腹痛重，有里急后 重，腹泻可达每日十余至数十次，左 下腹压痛 多不发热，少有毒血症，腹痛轻，无里 急后重，腹泻每日数次，多为右下腹压 痛 粪便检查粪便检查 粘液脓血便，便量少，镜检见大量红 白细胞吞噬细胞，培养见志贺菌生长 果酱样便，便量多，镜检白细胞少、红 细胞多、夏-雷结晶，见阿米巴滋养体 血象血象WBC和中性粒升高明显早期WBC和中性粒细胞轻度升高 结肠镜检结肠镜检 黏膜弥漫性充血、水肿及浅表溃疡； 病变以直肠、乙

20、状结肠为主 散在深切烧瓶样溃疡，周围红晕，溃疡 间黏膜正常；病变以盲肠、升结肠为主 肠阿米巴病治疗肠阿米巴病治疗 一般治疗一般治疗 饮食治疗、营养支持 重型者输液输血支持 病原治疗病原治疗 一）硝基咪唑：对滋养体更有效 1）甲硝唑：口服或静滴，疗程10天 2）替硝唑：口服或静滴，疗程 5天 3）奥硝唑：口服，疗程10天 4）塞克硝唑：口服，疗程5天 二）二氯尼特（糠酯酰胺）：清除包囊更有效 二氯尼特，口服，疗程10天 三）抗菌药物：治疗继发细菌感染 1）巴龙霉素 2）喹诺酮类 2. 2. 阿米巴肝脓肿阿米巴肝脓肿 Amebic Liver Abscess 发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖

21、发病机制发病机制 经门静脉、淋巴管或直接蔓延侵入肝脏侵入肝脏 原虫繁殖栓塞致静脉炎并从血管内逸出血管内逸出 溶组织机制使微脓肿液化融合成大脓肿 脓腔不断扩大表浅化可向临近脏器穿破 病理解剖病理解剖 多为单发的大脓肿单发的大脓肿（微小脓肿融合形成） 常于肝右叶肝右叶（与右半结肠血液汇集有关） “巧克力脓液巧克力脓液”（红白细胞、坏死组织、脂肪和结晶） 脓壁呈棉絮样为未彻底液化坏死的组织 临床表现临床表现 与位置、大小及是否继发感染相关与位置、大小及是否继发感染相关 1）缓起发热缓起发热，可伴纳差、恶心、呕吐 2）肝区疼痛肝区疼痛，性质不一，与病变部位相关 3）肝肿大、肝区叩痛肝肿大、肝区叩痛 4

22、）可伴有肺炎、反应性胸膜炎表现 5）胆管压迫导致黄疸 并发症并发症 1）脓肿穿破脓肿穿破：脓胸、肝-肺-支气管瘘、心包填塞心包填塞最严重最严重 腹膜炎、膈下脓肿、肾周脓肿、盆腔脓肿 2）继发感染继发感染：常出现寒战高热和明显中毒症状，脓液性状改变！脓液性状改变！ 实验室检查实验室检查 血常规血常规WBC中性粒升高，贫血，ESR增快 粪便常规粪便常规可能检出阿米巴滋养体与包囊 脓液穿刺脓液穿刺腥臭巧克力样脓液腥臭巧克力样脓液，检出滋养体或抗原 肝功能肝功能轻度受损表现 血清学血清学抗原抗体检测 分子生物学分子生物学特异性DNA检出 影像学影像学 X线：右膈上抬、活动受限，右肺底渗出、胸积液 B超：液性病灶，囊壁液化不全欠光滑，指导穿刺液性病灶，囊壁液化不全欠光滑，指导穿刺 CT/MRI：液性病灶，指导肝内占位病变鉴别诊断 影像检查影像检查 影像表现影像表现 巧克力样脓液巧克力样脓液 鉴别诊断鉴别诊断 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿详见下页 原发性肝癌原发性肝癌 鲜有发热，伴恶液质，多伴肝炎肝硬化病史 AFP升高，影像