前置胎盘的麻醉

1、前置胎盘的麻醉，园内有许多的病例案，产妇的结果都不尽理想, Anesthesiology十月份的临床情境案例, Perioperative Management of a Multigravida at 34-week Gestation Diagnosed with Abnormal Placentation （ ）刚好可以借镜，特予摘录，共同学习。 U：traSixth 67 47 SA/FM- Placenta accreta. Am J Obstet Gynecol2010. _ J 11. 12. 3.如何诊断abnormal placentation? 超声波的特殊影像发现，可以筛

2、检胎盘异常附着，MRI可以进一 步证实与评估侵入程度。如首帖所示。 13. 4.产科术前准备与计划 14. 15. 这不是我们的专业，不过也要了解，所以就简要提一下。 16. 17. 1）怀孕中期（ 2nd trimester） 对于有剖宫产史者应作超声波筛检，对于胎盘前置者，应仔细查找胎盘 异常附着的征象。 18. 19. 2）怀孕后期再次超声波复检，以确认胎盘前置范围与侵入程度。 20. 21. 3）决定生产方式与日期，早产与足月生产的利益与风险评估。 22. 23. 4）子宫保留与否的谘商。 24. 25. 5） 输血的可能与方式，自体输血及 / 或血液回收的可能谘商。 26. 27.

3、6 ）多科系会诊与知会。（影像介入科，心血管外科，直肠一般外科，泌尿外科，妇癌外科，麻醉科， 儿科等等）。 28. 29. 7）大出血可能的评估与准备。 30. 31. 后三者与麻醉科有关。 32. 33. 5. 麻醉术前评估与计划 34. 35. 1）出血史与血容比，血液学检验，凝血功能，肾功能，血尿。 36. 37. 2） 椎管内麻，还是全麻，要考虑两个因素，一是否困难气道，二，大出血的可能性。如果两者都是否 定的，可以考虑椎管内麻醉。但要与病人沟通有插管全麻的万一可能性。 38. 39. 3）如果大出血的可能性高，需有大量输血 massive transfuson 的备案与备血。如果拒绝

4、输血，自体输 血与血液回收的利益 / 风险比告知，与准备。 有关 MRI 的资讯，补充一点，可以使用标准的 MRI 成像技术，但不可使用含有钆 （ Gadolinium-based contrast material） 对照加强成像，因为它能通过胎盘到胎儿，出现在膀胱，排入羊水，最终由胎儿食入。 表格1 1. 输血的考量与计划 2. 自体输血与血液回收的角色 孕旦 考量 1）根据文献报导，平均输血量为5单位浓缩血球。 2）产妇的血容比 3）岀血量的评估 4）输血的意愿 5）预防/降低出血的措施 计划： 1）早期采用提高血容比的药物 2 ）出血量达3040%，经过平衡液补充后，开始输血。 3）

5、外伤性大量输血的经验，RBC, FFP, Platelet的比率以1:1:1，后果较佳。 4）血液回收，虽有争议，但文献报导倾向对其有利，在某些情况下使用，是有其正当性的！ 最后讲两种药物，一种是新药，重组活性凝血因子 recombinant Factor Vila ，虽然欧洲麻醉学会推荐为IV, V证据等级，用于治疗威胁生命的严重岀血，但应该视为最后手段。 一种老药 Tranexamic acid，今年七月一项大规模的RCT （Randomized control trial） ，CRASH-2 显示，有 很强的证据等级，在三个小时内使用可以降低出血性创伤性出血的死亡率，Lacncet, J

6、 trauma, Ann Intern Med,相继报导，大有相见恨晚之意。以前对此药的态度，视为可有可无的味素药，只有技术欠佳的外科 医师会使用，其结果不言可喻，因为止血差，当然Tranexamic acid的药效差！现在可能要另眼相看！本 篇案例引用另篇用于产科的RCT: Efficacy of Intravenous Tranexamic Acid in Reducing Blood Loss after Elective Cesarean Section: A Prospective, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study

7、.Amer J Perinatol 2011; 283): 233-240. 建议可以预防性使用。 成分输血代表从某种意义上代表了一个国家和地区的医疗水平，我国的各级医院成分输血的比例参差不 齐。麻醉医生经常会给患者输血，部分麻醉医生对成分输血的了解程度不够，造成了大量血液资源的浪费， 有必要回顾一下输血相关知识。 在临床工作中对于输血还存在很多误区，用血不当的案例天天在发生。麻醉医生是患者围术期的守护神， 在输血方面你还受制于外科大夫吗 大家讨论一下如何搞好成分输血。 全血：将血液采入含有保存液的血袋后尽快放入42 C冰箱内，即为保存全血。保存液是针对红细胞设计 的，所以全血保存一般是指红细

8、胞的保存，其目的是尽可能延长红细胞保存期限。事实上，全血只要一离 开血循环到体外就开始发生变化，这种变化被称为保存损害”。如全血在4C保存1天后，粒细胞已丧失 功能，血小板和第別因子丧失50%活性；保存3-5天V因子丧失50%活性，所以保存72小时以后的血主 要含有比较稳定的红细胞、白蛋白、免疫球蛋白及纤维蛋白原。但若为了补充血小板或其它凝血因子或粒 细胞，输用24小时之内的新鲜血又是极其危险的，此时输血传染病的机会更多。因为梅毒螺旋体、巨细胞 病毒可4C含抗凝剂的血中保存72小时以后才自然灭活，丧失致病能力；而新鲜血易造成污染。美国血库 协会规定保存在4 C 72小时之内的血禁止使用。 血液

9、中各成分的保存条件： 红细胞离体后需要在4C条件下保存。 血小板离体后需要在 22 2 C振荡条件下保存。 白细胞中的粒细胞是短命细胞，离体后8小时功能丧失，很难保存。 凝血因子別和V不稳定，需要在-18 C以下保存 目前临床上常用的血液制品有： 1 .添加剂红细胞（红细胞悬液） CRCs：这是一种从全血中尽量移除血浆后的高浓缩红细胞，红细胞的压 积可达到 90% 。减少了血浆中钠、钾、氨、乳酸和枸橼酸盐的含量，因而减少了对心、肝、肾等毒性作用， 适用于有心、肝、肾疾病的患者的输用血。 2 .浓缩血小板：手工法制备的血小板我国规定每单位（200ml全血制备）含血小板 2.0 X 110个；机器

10、单采 的血小板我国规定每单位（I个治疗量）含血小板 2.5 X101。 3. 新鲜冰冻血浆（FFP）:自采血后68小时内将分离的血浆速冻成块，各种凝血因子含量及作用同新鲜液 体血浆。 4 .冷沉淀：每袋有 200ml血浆制成。含有：因子別 80100单位；纤维蛋白原 200300mg ;血管性血友 病因子；因子X山；纤维结合蛋白（纤维粘连蛋白） 红细胞悬液输注的适应症 基础知识【 2】 围术期液体治疗 理论上输 2 个单位红细胞悬液或者 4ml/kg 可提升 Hb10gL。 血浆输注的适应症 单个凝血因子缺乏的补充 （无相应浓缩剂时 ）； 肝病病人获得性凝血功能障碍（这是应用FFP的最佳适应证

11、）； 大量输血伴发的凝血功能障碍； 口服抗凝剂过量引起的出血； 抗凝血酶山（AT山）缺乏的补充； 血栓性血小板减少性紫癜的治疗； 血浆置换时的置换液。 为补充凝血因子一般要输 FFP10ml Kg。 冷沉淀输注的适应症 ? 治疗儿童和成人 （轻型 ）甲型血友病； 补充纤维蛋白原（每单位冷沉淀含纤维蛋白原 200300mg）; 治疗血管性血友病 （我国少见 ）； 治疗因子X山缺乏症（罕见）； 补充纤维结合蛋白。 冷沉淀的常用剂量为11.5单位/ 10Kg体重 冷沉淀未灭活病毒，不可滥用。 血小板输注的适应症 血小板生成减少 : 见于各种原用所致骨髓抑制或衰竭； 血小板功能异常，如血小板无力症 （

12、罕见） 、阿斯匹林类药物所致 （多见）； 血小板稀释性减少：见于大量输血的病人。 一般认为每就体表面积输入 1.0 X1011个血小板可提升血小板数 510X 109/l。 各成分的输注指征是 1. 血小板计数 正常对照 1.5 倍应输新鲜冰冻血浆； 3. 纤维蛋白原 0.8g/L 应输冷沉淀： 这样的全血你听过吗 血浆+红细胞悬液+血小板工全血！临床中千万不要混合输注！也不要这样混合用于体外循环。这样会增加 过敏几率，而且无异于患者。 输注红细胞悬液你还在常规输钙吗输血 “补”钙你怎么 “补” /血浆，每输注 由于保护各成分的保护液不同，所含枸橼酸的量和钾离子的量亦不相同，所以输注全血 10

13、00ml，需补钙1g，每输注40005000ml红细胞悬液，需补钙 1g。 输血的禁忌症输血相关注意事项 “O 型血真的是万能输血者紧急情况下血型间如何互输请大家积极讨 论 从全血分离为成分血的简i 离心 全血 富含血小板 血浆 离心20C 贫血小板 血浆 红细胞悬液 根据成分输血指南，新鲜抗凝全血在 4C离心将血浆分出，迅速在-30 C冰冻成块，即为FFP。FFP含有全 部凝血子。血浆蛋白为 68g% ;纤维蛋白原0.20.4g% ;其他凝血因子0.71单位/ml。血站将其制成 不同规格： 200ml ， 100ml ， 50ml ， 25ml 。 冷沉淀：国外的标准是 450ml 新鲜全血

14、的血浆制备的冷沉淀为 1 个制备单位 （IU） 。国内为 400ml 新鲜全血 的血浆制备的冷沉淀为 1 个制备单位 （IU） 或者是 200ml 血浆制备的冷沉淀为 1 个制备单位 （IU） 。冷沉淀的 常用剂量为11.5IU / 10Kg体重。 纤维蛋白原正常血浆浓度为 24g/L ，最低止血浓度为 0.51g/L 。假如每 IU 冷沉淀含有纤维蛋白原 200mg ， 则24IU/kg，可以提高纤维蛋白原浓度1g/L。一般常用剂量为11.5IU / 10Kg体重，可以维持纤维蛋白 原 0.51g/L 。 理论上输2个单位红细胞悬液或者 4ml/kg可提升Hb10g / L。至于4ml/kg

15、这个数字的来源于实践，只用 于错略估计，缺乏证据支持。我计算了一下，理论上输注红细胞悬液46ml/kg 可提升 Hb10g L。 谢谢您提出的这些细节问题，希望我的回答能为你解惑。 成分输血相关细节 ： 血小板要以病人可以耐受的较快速度输入，最好采用双头输血器。 融化后的血浆和冷沉淀应尽快输注，以免血浆蛋白变性和不稳定的凝血因子丧失活性。 输注完血小板后要用 0.9%NS 冲洗袋子，要不会由于血小板粘附在袋子上而浪费约 1/6 的血小板。 大量输血（超过一个血容量），至少要输注 7 天内的血要占到 1/3。 成分输血中的成分是怎么制备的，请参阅成分输血指南。 问题一： 1U 压积红细胞能增加多

16、少血红蛋白量 临床中外科大夫输血都是很粗线条，术前查血常规，输血后再查，似乎没有特殊的要求，反正不够了再补。 我的计算方式： 循环血容量：体重 X （ 7-8%）= 4.5L 平均血红蛋白量：男：120160g/L, 女： 110-150g/L ，取中位值 135g/L 1U压积红细胞=200ml X135g/L=27g 血红蛋白 结论： 1U 压积红能增加血红蛋白克数： 27g/4.5L=6g/L（ 计算时略去压积红细胞的体积 ） 好像没见过谁输奇数单位的压积红细胞，所以2U= 12g/L （似乎我这个数字更粗略，哈） 问题二：输白蛋白 /冰冻血浆能增加多少白蛋白量 贝林10g/50ml （

17、吸收180ml水分）=200ml血浆引自贝林说明书，那么 100ml血浆=5g白蛋白了好 像与楼主的不大一样。 理论上能增加的白蛋白量： 10g/4.5L=2.2g/L 临床印象：低蛋白引起的水肿，贝林一瓶 10g/L 消肿效果好于静滴 200ml 血浆（都是输血后半小时一支速 尿入壶）。 血液稀释，首先要了解输血的目的： 1 .维持组织氧供。 2.维持有效的容量负荷。 3.维护机体的止血、凝血功 能。及异体输血的缺陷：输血反应、传播疾病、免疫抑制 血液稀释的原理 是通过人为途径移出部分红细胞，同时补充血浆代用品或血液代用品，降低单位体积血液 中的红细胞数量，这样在同等量的外科出血情况下可明显

18、减少红细胞的丢失，在外科止血彻底后，再将收 集的红细胞回输，使机体的 Hct 值达到规定的临界值之上，以达到避免或减少异体输血的目的。 血液稀释后的生理改变 一、血流动力学变化：血液粘滞度降低， CO 增加，血流重新分布，结果使组织能更有效地利用血液稀释后 的有限氧供，以保证重要生命器官如心脏、脑的氧需求。 二、 组织氧供影响：影响因素为CO、动脉血氧饱和度（SaO2）和Hb含量 三、对凝血功能的影响：血液稀释可使血小板总数降低，各种凝血因子稀释。 当急性的血小板总数低于 50X 109/L时，可引起出血；而凝血因子V只须为正常值的520%，凝血因子別 仅须为正常的 30% ，即可满足止血需要

19、。 四、对血管与组织间质间体液平衡的影响：稀释后，白蛋白含量降低，同时胶体渗透压下降，机体会随之 调整。 血液稀释的参照标准 血液稀释都是围绕着红细胞的稀释程度开展的。以稀释后Het 30 %，称之为轻度血液稀释，稀释后 Hct25 % 30%，称之为中度血液稀释，稀释后Het20%，称之为极度血液稀释。目前认为血小板数量 必须保持在 50*10 9/L 以上，而纤维蛋白元则应保持在 100mg/dl 以上。 如果患者的基础血小板水平和纤维蛋白元含量在正常水平低限，则应分别根据Het，血小板数量和纤维蛋 白元含量计算最大允许采血量（仅适用于等容血液稀释），取其中最小值作为采血量依据。 计算公式

20、为： 根据Het决定的最大采血量=有效循环血量xin（基础Het/目标Het） 根据血小板数量决定的最大采血量=有效循环血量xin （基础Pit/最小允许Pit） 根据全血FIB含量决定的最大采血量 =有效循环血量 Xn （基础全血纤维蛋白元含量/最小允许全血纤维蛋 白元含量 ） 全血纤维蛋白元含量=血浆纤维蛋白元含量X （1 Het） 根据计算决定以哪一项作为血液稀释的参照指标。必须要兼顾到稀释对凝血功能的影响 输血与钙 ： 1供输血用的血液，一般用枸椽酸钠作抗凝剂。钙为凝血过程中必需物质，可促进凝血活素（凝血因子山） 凝血酶和纤维蛋白的形成，以及激活血小板释放凝血因子反应等。枸椽酸根离子与

21、血中钙离子生成难解离 的可溶性络合物枸椽酸钙，此络合物易溶于水但不易解离，使血中钙离子减少，凝血过程受到抑制，从而 阻止血液凝固。 2.枸椽酸钠一般在三羧酸循环中完全氧化代谢，其氧化速率接近正常的输血速度。成人在600mi 剂量下输 血速度不很快且肝功正常时，不会产生不良反应 （低钙血症，引起抽搐和心肌收缩抑制 ）。当输血速度太快 或输血量过大时，因枸椽酸盐不能及时氧化，导致血钙过低，可出现枸椽酸中毒反应。由于保护各成分的 保护液不同，所含枸橼酸的量和钾离子的量亦不相同，所以输注全血 /血浆，每输注 1000mi ，需补钙 1g， 每输注 40005000mi 红细胞悬液， 可静脉注射 10%葡萄糖酸钙 10毫升或 5% 氯化钙 10毫升， 以中和输 入的大量枸椽酸钠，防止低钙血症发生。 钙剂应单独注射，不能加入血液中，以免发生凝血。 当肝肾功能不全或新生儿酶系统发育不全，不能充分代谢枸椽酸钠，即使缓慢输血也可能出现血钙过低现 象，应特别注意 . 3. 人体中总含钙量为12kg左右，其