2018年上半年医院质量与安全工作会议纪要

1、会议纪要2018 22 号xx县人民医院二0一八年七月二十日.xx县人民医院2018年上半年医院质量与安全委员会会议 纪要会议日期：2018年7月20日会议地点：住院综合楼 3楼会议室参加人员：医院质量与安全管理管理委员会成员。7月20日下午xxx院长主持召开了 xx县人民医院2018 年上半年医院质量与安全工作会议，医院质量与安全工作管 理委员会成员参加会议。会议议程和纪要：一、外科、妇产科、内儿科、门诊、急诊、医技、检验、 麻醉、药剂、护理、院感、信息、病案、医务、质控、院办、 设备等科主任结合“二甲”医院的评审准备，简要汇报上半年的科室工作，针对科室在等级医院评审准备方面、医疗安全、医疗

2、质量方面以及病历质量监控方面存在的问题和整改措施，作一个交流性的发言。二、 医务科科长xxx 汇报了今年上半年医疗技术委员会、伦理委员会的工作情况，并对医务科、质控科工作的持续改进情况进行了总结发言： 1 、对上半年各项工作数据进行总结汇报； 2 、对上半年各项质控情况进行总结汇报（具体数据见上半年质控通报） ；目前已增加工作和年终考核的形式。一些常见的且反复发生的问题得到了良好控制，取得一定成效。 3 、我院于 3 月开始进行临床路径、单病种管理。 6 月对临床路径、单病种进行了增加和修订，病种由原来的 5 种增加到 20 种，医务科联合信息科对全院临床科室进行了培训。 4 、针对 6 月

3、2 日火灾，医务科、质控科就此次事件进行了督查，总体情况良好，但部分流程和细节存在缺陷，已提出具体的整改意见及建议。三、护理部主任 xxx ： 护理部从四月份开始，对各科人员进行护理操作系统培训，在 5.12 国际护士节前后有序开展了“ xxx ”为主题的护理技能操作竞赛活动：分别为静脉输液，单人cpr双人cpr并结合医院创等达标工作，全院参加开展了“应知应会”知识竞赛及创新洗手舞表演。同时规范了各科的治疗室、办公室及库房物品陈设，加强了药品管理。统一规范了所有抢救车，对急救药品物品进行了规范管理登记、交接和统一标识。急诊科改造基本完成，分隔了注射室、洗胃室及分诊台；供应室改建已完成，设备设施

4、已到位，安装-调试-培训后已正式投入使用；各科的所有无菌 包都统一在供应室清洗-打包-消毒后-下送；上半年护理查 房13次，各种理论培训学习 22次，操作培训12次，召开 公休座谈会18次，手术323人次，输血2人次，特护55人 次，一级护理1974人次，病危810人次，抢救143人次， 死亡4人次，入院1792人次，生院1779人次，急诊10026 人次，各种医疗质量指标均达标。三、病案委员会副主任 xxx:汇报了 2018年上半年我 院生院病历总数为1779份，较上年增加120份，抽检病历 134份，抽检率为7.5% ,甲级病历133份，甲级率为99% , 乙级病历1份、丙级病历，占抽查病

5、历的 0.7%。全院甲级 率在90%以上，符合国家规定的标准.存在的问题：1、部份 运行病历打印不及时，2、存在上级医师签名不及时现象，3术前讨论过于简单，4、首页：部份项目记录不祥，如身份 证、地址填写不全，5、部份病历存在拷贝后审查不严谨现 象，6、医生采集病史不认真。如入院记录；无药物过敏史 与病人实际情况不符合。四、院感委员会副主任 xxx:总结了 2018年二季度和 上半年医院感染相关工作，特提由以下几点：院感委员会和 科室感染管理小组没有充分发挥其作用，虽有组织，但认真 履职的少，研究和解决问题的少，奖惩斗硬的少。科室管理 不到位，有待于提高管理人员素质。各科室感染知识培训力 度需

6、加强，如相关制度、措施的掌握，医务人员对医院感染 诊断、标准预防、医院感染爆发处置、多重耐药菌防控知识等需加强培训。五、药事管理与药物治疗学委员会副主任 xxx ：汇报了今年上半年的工作和处方点评情况（见处方点评简报） 。六、临床路径管理委员会副主任 xxx ：汇报了今年上半年的临床路径工作，我院于 3 月开始进行临床路径、单病种管理。 6 月对临床路径、单病种进行了增加和修订，病种由原来的 5 种增加到 20 种，还对全院临床科室进行了培训。七、输血管理委员会副主任 xxx ：汇报了今年上半年的工作：今年我院上半年共输血3 例，其中应急用血2 例，治疗用血 1 例，共输全血1200ml ，红

7、细胞悬液3u ，输血均无不良反应。八、信息安全管理委员会副主任 xxx ：汇报了 2018 年上半年医院信息安全管理工作，医院电子系统增加了院感系统、抗菌药物分级管理、临床路径单病种的电子模块，并对全院进行了培训，目前请广大工作人员对系统进行熟悉,如有问题要及时反馈到信息科。九、医学装备委员会副主任 xx ： 2018 年上半年 新购进的设备主要有：真空灭菌器1 台、消毒机8 台、内镜清洗工作站、除颤仪等共计xxx 万（医院自筹） 。 2017 年采购的ct 机于 2018 年 1 月装机运行，现运行稳定。还进行了 b超、心电、 x 线机、ct 、生化分析仪等设备的计量检测，保证了医疗设备检测

8、的准确性。此次计量检测共计量设备多台，合格率达99% 。十、安全生产管理委员会副主任 xxx ：今年上半年，我院采用多种形式对职工进行安全生产教育，并及时传达县卫计局关于安全生产的指示精神，对安全生产法以及相关法律、法规进行了学习培训。我院还结合消防安全工作，组织了消防技能培训， 4 月，我院还专门组织全院职工进行了消防火灾应急演练。认真落实药品“五专”管理，以及医院 安全“四防”工作。十一、 财务科科长xxx ： 医院 2018 年上半年总收入 xxxx万元，财政补贴xxx 万元，业务收入 xxx 万元，其中 ctxx万元；总支出 xxxx 万元，收支结余xx 万元；医保、社保、病人自费数据

9、较前无明显变化，医保审核扣款较前明显下降 （具体数据见财务报表） 。医院管理委员会的其他成员相继发言后，医院管理委员会主任 xxx 院长总结：1 、医院上半年整体运行平稳，经过争创“二甲”的多次培训，全院职工对18 项核心制度有了全面的认识，并能将其应用于日常工作中。 全院于 5 月 12 日开展全院的 “5.12 ” 知识竞赛，通过竞赛加深了全院职工对18 项核心制度、评审应知应会知识的认识，并将其应用于日常工作中。经过整 改目前科室纪律性明显增强。临床科室对首诊负责制和交接 班制度贯彻较好，三级查房制度、术前讨论制度、危重病人 抢救制度等掌握较前好。2、上半年的合理用药工作逐步推进，药剂科

10、的工作人员做了大量的工作。现我院抗生素的使用、一类切口预防使用抗生素，比以往更规范，辅助性用药滥用现象也较前明显减少 。 目前联合用药存在不合理情况， 各临床科室对使用抗菌药物的病例均无抗菌药物 48-72 小时有效性评价， 今后要加强相关工作。3、要认真贯彻医改工作相关规定精神，严格执行医保规章制度，但一切都必须以保证医疗质量安全为前提。电子病历系统我院进行了升级，增加了抗菌药物分级管理、临床路径单病种和医院感染这三个系统，目前处于试运行阶段，如各科室和部门发现存在问题，要及时和信息科沟通，对患者要耐心解释，请予谅解。4、质控科要继续加强落实医疗质量安全管理制度的督查，对部分重点项目做单项重点督查，现我院正在进行医疗质量管理和绩效考核挂钩，目前处于试运行阶段，如各科室和部门发现存在问题， 也要及时和相关科室沟通， 各科主任、护士长要将绩效考核传达到每一位医务人员。5 、 各科室对病历书写的大体框架、 格式有了更好认识，大部分病历的书写规则、形式能达到要求，仍有少部分医生对病历书写不重视，