医学教学课件：心律失常二

1、期前收缩（期前收缩（premature beats） 是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以 外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收 缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心 脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心 脏病，临床表现有心悸不适 特征： 1.于导联可见一提前出现的P波,P-R间期0.12秒 2.P后QRS波群正常 3.其后代偿间歇不完全 房性前期收缩房性前期收缩 （atrial premature beats） 特征： 1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P波,P-R 间期0.12秒 2.其后代偿间歇不完全 交界性早搏交界性早搏 junction prematur

2、e beats 室性期前收缩室性期前收缩 ventricular premature beats 特征： 1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波 2.呈二联律 流出道室早 RVOT起源的室早、室速是 目前最常见的室性心律失 常 射频消融治疗的远期效果 好，并发症少 标测方法和消融手段都比 较成熟 I II III avR avL avF 典型典型RVOT-VPB的特点的特点 QRS宽宽 下壁导联直立下壁导联直立 胸导联移行于胸导联移行于V3或以后或以后 V1导联多呈导联多呈QS形形 室性心动过速室性心动过速 （ventricular tachycardia） o 自发的连续三个室

3、性期前收缩称为室速 o 分非持续室速（发作时间4.5mmol/L更安全 o处理： n快速补钾：0.4%-0.6% KCl n Blocker 心脏性猝死评估方法心脏性猝死评估方法 o 有创性检测：心内电生理检测（EPS） o 无创性检测： n LVEF： n ECG： n Holter： n 运动试验： n 信号平均心电图： 室速长期治疗室速长期治疗 o 特发性室速：射频消融，成功率高、并发症少 o 器质性心脏病：处理原发症，Blocker、ACEI、 ICD植入、射频消融 o 离子通道病：ICD、AAD、外科治疗 长长QT综合征（综合征（LQTS）及其治疗）及其治疗 o定义：指具有心电图上Q

4、T间期延长，T波异常，易产生室性心律失常， 尤其是尖端扭转性室速（TdP）、晕厥和猝死的一组综合征 o根据病因分类：获得性、遗传性 o获得性LQTS:通常与心肌局部缺血、心动过缓、电解质异常和应用某 些药物有关 o遗传性LQTS: - Romano-Ward综合征最常见，无耳聋 - Jervell-Lange-Nielsen（JLN）综合征少见，伴耳聋 遗传性遗传性LQTS的诊断标准的诊断标准 诊断依据 记分 ECG表现 QTc 480 ms 3 460470 ms 2 450 ms （男） 1 TdP* 2 T波交替 1 T波切迹（3个导联以上） 1 静息心率低于正常两个百分位数 0.5 临

5、床表现 晕厥：紧张引起 2 非紧张引起 1 先天性耳聋 0.5 家族史 家族成员中有肯定的LQTS 1 直系亲属中有4分为肯定的分为肯定的LQTS，23分为可能的分为可能的 LQTS LQTS短长周期诱发短长周期诱发TdP LQTS的治疗策略的治疗策略 o标准治疗：抗肾上腺素能治疗（可预防标准治疗：抗肾上腺素能治疗（可预防90以上的猝死）以上的猝死） 阻滞剂阻滞剂 - 心得安应用最为广泛心得安应用最为广泛 -阻滞剂的用量：阻滞剂的用量：“最大耐受量（最大耐受量（23mg/kg）有无必要）有无必要”？ 判断判断阻滞剂最佳用量的客观标准？阻滞剂最佳用量的客观标准？ 左侧心脏去交感神经支配术（左侧心

6、脏去交感神经支配术（LCSD） -用于接受了充分剂量的用于接受了充分剂量的阻滞剂但仍有晕厥发生或不能耐受阻滞剂但仍有晕厥发生或不能耐受阻阻 滞剂的患者滞剂的患者 起搏治疗起搏治疗 -主要用于部分患者中过多的心动过缓，作为主要用于部分患者中过多的心动过缓，作为阻滞剂治疗的辅助手阻滞剂治疗的辅助手 段段 oICD -在接受充分剂量的在接受充分剂量的阻滞剂和阻滞剂和LCSD治疗后仍有晕厥发作治疗后仍有晕厥发作 -在在阻滞剂治疗期间有心脏骤停（需要复苏）发生，或记录到首次阻滞剂治疗期间有心脏骤停（需要复苏）发生，或记录到首次 心脏事件是心脏骤停心脏事件是心脏骤停 致心律失常型右室心肌病（致心律失常型右

7、室心肌病（ARVCARVC） 病因：常为家族性发病，系常染色体显性遗传。 病理特征： 右室心肌部分或全部缺如， 由纤维组织 和肪组织所代替， 右室明显扩大，右室心肌变薄。 临床特征：右心扩大、心律失常、猝死 致心律失常型右室心肌病（致心律失常型右室心肌病（ARVCARVC） 控制室性心律失常 有附壁血栓者使用抗凝药物 植入埋藏式自动心脏复律除颤器（ICD） 致心律失常型右室心肌病（致心律失常型右室心肌病（ARVCARVC）：诊断标准）：诊断标准 主要条件主要条件 次要条件次要条件 右室整体和 /或区域性功 能不全及结 构改变 右室重度扩张，右室射血分数（RVEF） 减低，左室正常或仅有轻度受损

8、。右室 局限性膨胀瘤（无或低动力状态伴舒张期 膨突） 右室重度局限性扩张 右室轻度普遍性扩张，和/或射血分数 （RVEF）减低，左室正常右室轻度节断 性扩张 右室轻度节断性活动减弱 右室壁组织学特 征 心内膜活检心肌组织被脂肪、纤维组织替 代 复极异常 右胸前导联T波倒置 除极/传导异常 右胸前导联Epsilon波或V1 3QRS110ms 晚电位阳性。 心律失常 左束支传导阻滞形室速 频发室早（1000次/24h） 家族史 尸检或手术确诊为家族性者尸检或手术确诊为家族性者 家族中疑有致心律失常性右室心肌 病的早年猝死者（35岁的年轻人） 家族史 Epsilon wave ARVC病例 ARV

9、C ECG ARVC MR表现 伴极短联律间期的多形性室速的处理伴极短联律间期的多形性室速的处理 o 通常无明确诱发因素，反复发作多形性室速或TdP o 常由短联律间期（300ms）的室早触发 o 基础心律中T波、U波形态及QT间期均正常 o 通常电刺激不能诱发室速 o 多数无器质性心脏病证据 o 静注异搏定多能终止发作，且口服预防发作有效 o 其他药物：可试用静脉胺碘酮或与利多卡因联合 o 病情稳定后宜置入ICD o特异性右胸导联（V1-3）ST段 抬高，伴或不伴RBBB o部分有家族史患者的基础心电 图可以正常，但在静脉注射 Ajmaline、氟卡尼或普鲁卡因 胺后出现特征性心电图改变 o

10、心脏结构正常 o致命性快速室性心律失常反复 发作倾向 Brugada综合征的处理 o 目前尚未发现AAD能够有效预防Brugada综合征室颤事 件的发生 o 置入ICD是目前预防猝死的惟一有效措施 -存在可诱导的室速/室颤，考虑置入ICD -有恶性心律失常家族史的无症状患者，无论电生 理检查结果如何亦应考虑置入 Brugada综合征的处理综合征的处理 特发性室颤的处理特发性室颤的处理 o通常以心脏骤停为首发表现，猝死率高 o基础心电图无异常 o发作常缺乏明显诱因 o起始为室早伴极短联律间期的多形性室速，并很快蜕变成室颤 oAAD效果差 oICD是目前最佳对策 oHaissagueree等报道通

11、过经导管消融的方法可治疗这一类型的 室颤 ICD植入应用适应症越来越广 缓慢性心律失常 特征： 窦性P波 频率0.20秒 度度AVBAVB 型房室传导阻滞型房室传导阻滞 特征: P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后， P-R间期缩短，继之又延长，周而复始 型房室传导阻滞型房室传导阻滞 特征: P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群 正常 特征： 1.P-P间期相等,R-R间期相等 2.P波与QRS波群无固定时间关系 (P-R间期不等) 3.心房率快于心室率(P-P间期R-R 间期) 4.QRS波群正常(提示心室起搏点在 房室交界区) 房室传导阻滞（交界心律）房室传导阻滞（交界

12、心律） （2 2）束支传导阻滞与分束支传导阻滞）束支传导阻滞与分束支传导阻滞 bundle branch block (BBB) and fasciular blockbundle branch block (BBB) and fasciular block 激动经房室结下传，沿房室束进入心室后， 在室间隔上部分为右束支和左束支，分别支配右室 和左室。左束支又分为左前分支、左后分支以及中 隔支。 右束支传导阻滞右束支传导阻滞 right bundle branch block, RBBB 右束支细而长，由单侧冠状动脉分支供右束支细而长，由单侧冠状动脉分支供 血，其不应期比左束支长，故传导阻滞多

13、见。血，其不应期比左束支长，故传导阻滞多见。 右束支传导阻滞 right bundle branch block, RBBB 心电图特征 1. QRS波群时限增宽； 2. QRS波的前半部接近正常，后半部在多数导联如、 、aVL、aVF、V4、V5、V6等表现为具有宽而有切迹 的S波，其时限0.04sec； 3. V1导联的综合波呈RSR型的m形波，其VAT时限 0.06sec；aVR导联则常呈QR型，其R波宽而有切迹； 4. V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置； 5. 单纯右束支阻滞时，QRS电轴在110至 -30范 围内。 右束支传导阻滞 right bundle branch blo

14、ck, RBBB aVF aVL aV R 右束支传导阻滞 right bundle branch block, RBBB 不完全性右束支传导阻滞和完全性右束支传导阻滞两者 QRS波群的形态相似，但前者QRS波时限0.12sec。 QRS0.5mV0.5mV）,V,V1 1导联导联RR明显明显 增高（增高（1.5mV1.5mV） 左束支传导阻滞 left bundle branch block, LBBB 心电图特征 1. QRS时限增宽； 2. 、V5、V6导联Q波减少或消失，S波常消失，V5、V6导 联的VAT时限0.06；V10.06sec;V1、V2导联常呈QS形， 或有一极小R波，主

15、波（R或S波）增宽，其顶峰粗钝或 有切迹，后支较前支为迟缓； 3. 心电轴有不同程度的左偏； 4. STT波方向与QRS主波方向相反。 左束支传导阻滞 left bundle branch block, LBBB 左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生 传导阻滞；如有发生，多为器质性病变所致。 左束支传导阻 滞，左心室除 极化障碍 右束支传导正常 -30 0 左束支传导阻滞左束支传导阻滞 left bundle branch block, LBBB V4 V5 V6 左束支传导阻滞 left bundle branch block, LBBB 完全性左束支传导阻滞和不完全性左束支传导

16、阻滞两者QRS波的形态相似，但前者QRS波时限0.12sec， 后者RI; 3. QRS波时限无明显增宽。 左后分支传导阻滞 left posterior fascicular block, LPFB 左后分支粗，向下向后散开分布于左室的隔面， 具有双重血液供应，故左后分支传导阻滞比较少见。 左后分支传导阻滞 left posterior fascicular block, LPFB aVR aVL aVF 左后分支传导阻滞 left posterior fascicular block, LPFB 心电图特征 1. 临床上右室肥大而心电轴明显右偏达90120， 尤以超过110为最可靠； 2.

17、 QRS波在aVL导联呈RS型；aVF导联呈QR型；R特别高； 3. QRS波的时限正常或稍增宽( 5.5mmol/L 7.5mmol/L 高钾血症与低钾血症 hyperkalaemia and hypokalaemia 体液的钾浓度与心肌的应激性呈负相关。血 钾浓度增高对心肌有抑制作用，心律缓慢，出现心律 失常如室性早搏、房室传导阻滞、心室颤动以至心搏 骤停于舒张期。血钾浓度过低亦可产生心律失常，早 期出现心率增快，房性或室性早搏，以后出现多源性 或室心动过速，严重者出现心室扑动、心室颤动，以 至心搏骤停于收缩期。 高钾血症高钾血症 hyperkalaemia 血钾血钾5.5mmol/L时，

18、时，T 波高耸而尖，基底较窄。波高耸而尖，基底较窄。 高钾血症高钾血症 hyperkalaemia 血钾血钾7.58.0mmol/L时，时，P波消失，波消失， QRS波变形；血钾达波变形；血钾达10mmol/L时，时，QRS波增宽。波增宽。 室性心动过速ventricular tachycardia 高钾血症高钾血症 hyperkalaemia 血钾进一步升高，血钾进一步升高，S ST T段与段与T T波融合，波融合，T T波增宽，波增宽， 与与QRSQRS波形正弦波。最后出现心室纤颤。波形正弦波。最后出现心室纤颤。 室性心动过速心室纤颤 ventricular tachycardia ventricular fibrillation 低钾血症 hypokalaemia 血钾3.0mmol/L时，可出现ST间期缩短。 低钙血症低钙血症 hypocalcemia 血钙浓度2.0mmol/L时，可出现QT间期延长。 V1 V2 V3 V4