外伤性蛛网膜下腔出血脑脊液等量置换治疗

1、外伤性蛛网膜下腔出血脑脊液等量置换治疗外伤性蛛网膜下腔出血（TSAH）是基层医院常见的一种颅 脑损伤，单纯的蛛网膜下腔出血并不少见， 而以脑挫伤、 脑出血、 硬膜下血肿合并TSAH更是多见。20072010年收治此类患者168 例，其中以TSAH为第1诊断的78例，其余90例为合并TSAH采 用早期行腰穿脑脊液置换治疗取得了很好的效果， 现总结报告如 下。资料与方法20072010年收治外伤性蛛网膜下腔出血患者 168例，其 中 78 例单纯 TSAH， 90 例脑挫伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑 内血肿等合并TSAH年龄1672岁，平均年龄41.3岁，受伤 原因以交通事故和摔伤为主。临床表现

2、：78例为单纯TSAH神志清，以头痛为主要症状； 合并伤中36例脑挫裂伤合并TSAH神志清或朦胧，无手术指证以 剧烈头痛症状为主， 18例为脑挫裂伤、颅底骨折、脑脊液耳漏； 36 例颅内血肿行开颅血肿清除后合并 TSAH。结果78例单纯TSAH于 2448小时后行腰穿脑脊液置换，合并 脑脊液耳漏患者待耳漏停止后 24 48 小时进行；开颅术后患者 视病情一般手术后 3 天开始进行， 均行腰大池穿刺， 测脑压视压 力情况放出血性脑脊液 50100ml ;置换时以5ml为单位等量置 换，即放处 5ml 脑脊液立即推入 5ml 生理盐水，略停顿后再放， 再推生理盐水，如此反复，起到一个冲洗作用，而颅

3、内压变化不 大，不易形成脑疝，安全可靠； 1次/日或隔日 1 次至脑脊液清 亮为止。随访情况：随访4个月3年单纯性TSAH和脑挫伤合并TSAH 患者无 1例出现外伤后脑积水， 开颅手术后患者有 3例出现轻度 脑积水，脑室扩大。讨论 创伤性蛛网膜下腔出血患者早期由于血性脑脊液对脑膜的 刺激可引起无菌性炎症反应，主要表现为剧烈头痛，烦躁不安， 而到后期可以在软脑膜与蛛网膜之间发生黏连， 甚至堵塞蛛网膜 绒毛，从而造成脑脊液的循环和吸收障碍并形成外伤后脑积水； 外伤后脑积水有急、 慢性两种， 自伤后数小时至 2 周之内发生的 均为急性脑积水， 多因血块直接阻塞脑积液循环通路或因蛛网膜 被红血球阻塞所

4、致， 进行性颅内压增高显著； 伤后 3 周乃至半年 甚至 1 年始发病者为慢性脑积水， 这类患者因蛛网膜增厚纤维性 变，管室膜破坏及脑室周围脱髓鞘等病理改变， 常以脑脊液吸收 障碍为主。血性脑脊液在蛛网膜下腔聚集，早期 48 小时就可以 出现I、山前胶原前肽浓度增高，14天达最大值，而I、山前 胶原前肽是引起纤维化的主要原因， 故在头外伤后早期及时排除 血性脑脊液， 有可能减少后期脑积水德尔发生率 1 ；本组 168 例患者只有 3 例出现轻度脑积水，亦证明了这一点。78例单纯性TSAH主要表现头痛，行腰穿脑脊液置换后症状 立即缓解，往往再行23次后症状基本消失，一般于伤后 24 48 小时后

5、立即施行，取得了很好的临床效果；合并脑脊液耳漏 的患者，在耳漏停止后48小时复查颅脑CT若仍有蛛网膜下腔出 血征象即给予置换，如此不易形成逆行感染，本组 18例无 1 例 感染；颅内血肿术后患者视术后患者情况于 48 小时后开始行腰 穿脑脊液置换，此时患者往往脑压较高，易发生急性脑疝，我们 采用等量置换，有效的解决了这一问题，无1 列脑疝发生。腰穿脑脊液置换与腰大池引流的优劣： 腰大池引流也可以排 除血性脑脊液， 但腰大池引流管容易阻塞也易脱落， 更增加感染 的机会， 最主要的是腰大池引流不能行等量置换， 对于创伤早期 脑压偏高患者不宜使用， 观察临床疗效， 反复腰椎穿刺置换不比 持续引流效果差， 且能早期进行置换， 对于缓解患者症状和预防 后期脑积水的发生都有很好的效果。总之，创伤性蛛