外伤性母趾及第二趾屈曲畸形一例

1、外伤性母趾及第二趾屈曲畸形一例2 讨论2.1 足趾屈曲畸形的诊断 : 与外伤有关的 ?母趾屈趾畸形不多 见，张国柱 1 等报导在 538 例踝关节骨折病例中有 5例术后出 现?母趾屈曲畸形， 4例为?长屈肌腱与腓骨粘连， 1 例为?母长屈 肌腱与后踝粘连。 对这类屈趾畸形采用手术松解或松解加肌腱延 长术 2 治疗效果满意。本病例小腿外伤史明确，外伤后出现 ? 母趾和第二趾屈曲畸形，缓慢加重，可以确定为外伤致?长屈肌及第二趾趾长屈肌挛缩或粘连引起的趾畸形 , 术中检查看到与腓 骨粘连及肌肉组织纤维化可以证实。从外形上看需要与锤状趾、 槌状趾及爪形趾畸形鉴别。锤状趾 3 是一种足趾的挛缩畸形， 包

2、括跖趾关节过伸、 近侧趾间关节屈曲和远侧趾间关节过伸， 趾 背鸡眼、趾节粗大，经常发生在第二、三趾。手术原则是切除凸 起的近端趾骨头，使足趾缩短并能伸直，可作关节融合术，将近 侧趾间关节固定于伸直位。锤状 ?母是屈 ?母挛缩畸形， ?母趾关 节半脱位或僵硬而致功能障碍。 治疗采用伸屈趾肌腱切断术。 爪 形趾是常见的足趾畸形， 可由很多疾患引起， 如长期卧床病人足 趾被压，足的肌肉力量不平衡（足内在肌与外在肌不平衡），趾 屈肌的缺血挛缩等。 畸形趾可呈完全屈曲位或半屈位固定。 通常 是跖趾关节过伸， 远端趾关节处于屈曲位。 当趾骨脱位于跖骨的 背侧时，趾背侧软组织挛缩，而跖骨头在足底明显凸出，有

3、时并 发滑囊炎。严重的爪形足，只有将骨结构充分缩短、挛缩的软组 织放松后才能得到满意的矫形，仅做软组织松解术不足以矫形， 需作跖骨头切除术、 跖骨头或跖趾关节切除术、 近端趾骨头切除 术（Hohmanr手术）、近节趾骨基底间切除术、 Jones手术、 Clayton Vainio手术。Jones手术适用于由于踝部伸肌力量不 足及跟腱挛缩引起的爪形 ?趾。槌状趾 4 常见于第二趾， 远趾间 关节屈曲， 跖趾关节和近趾间关节中立位。 分僵硬型和松弛型两 种，以僵硬型常见，最佳术式为中节跖骨头颈切除、屈肌腱切断 或趾间关节融合，松弛型少见，行趾屈肌腱切断术。由此可见， 屈趾畸形分类及手术方式比较复杂

4、， 且差别大， 诊断显得特别重 要。本例病人为松弛型槌状（趾），系由屈肌外伤后粘连、挛缩 所致，跖趾关节及趾间关节被动活动均好， 行肌腱延长即能解决 问题， 准确的病情分析和诊断可以避免关节手术， 保留趾的屈伸 活动功能。2.2 手术方法 : 手外科处理前臂肌肉严重毁损伤时，对肌肉 完全毁损、 近端游离的肌腱常常采用邻近尚存的协同肌包埋或与 肌腱缝合在一起的方法，术后可以获得很好的功能。对?母长屈肌肌肉完全失去正常肌肉弹性、 跖趾和趾间关节被动活动好的屈 趾畸形病人，为了增加 ?母趾术后屈曲能力，减少对行走功能的 影响，可将 ?母长屈肌腱远端与邻近肌腱缝合，此手术方法分为 以下两种情况：？母长

5、屈肌腱与胫骨后肌腱缝合：此两肌及肌 腱位置毗邻， 而且在内踝后上方有一腱性交叉， 二者作用力的方向一致，如将 ?母长屈肌腱远端与胫骨后肌腱在腱交叉以远处缝 合，愈后踝关节与 ?母趾发生联动，因踝及足日常活动匹配，不 会发生明显的矛盾。只是胫骨后肌腱与 ?母长屈肌腱在融合点以 远长度不同，在胫骨后肌相同的收缩力下，远点滑动距离不同， 使？母趾屈曲范围不足，因而力量就难以到达？母趾。？母长屈肌腱与趾长屈肌腱缝合：趾长屈肌起点在胫骨及骨间膜后侧， ? 母长屈肌在腓骨及骨间膜后侧， 二者之间以部分胫骨后肌及肌腱 相隔，腱性交叉远在足底内侧， 交叉后分开的角度相对于胫骨后 肌明显大，如采用此法，宜在足底

6、内侧腱交叉以远处将？母长屈肌腱远端与第二趾的趾长屈肌腱缝合。 此患者第二趾趾长屈肌腱 在足底可能有变异情况 （详见讨论 4），因而此法存在较大风险。2.3 肌腱延长的长度 : 术中观察，踝关节中立位下， ？母趾从 完全屈曲位到 30背伸位， ？母长屈肌腱断端滑动的距离为 3cm， 如延长4cm可见到肌腱明显松弛，考虑到术后屈趾功能恢复，以此为参照延长？母长屈肌腱3cm。患者病史27年，踝关节背屈 范围受跟腱短缩影响，其程度难以判定。保持踝关节中立位， ？ 母趾背伸 30，调整肌腱张力缝合。术后如果能通过锻炼使跟 腱有所延长， ？趾背伸范围有望进一步改善。2.4 术后？母趾与第二趾能独立屈曲和伸直的原因 : 本例病人 术前？母趾与第二趾均屈曲畸形， ？母趾趾间关节背侧和第二趾近 趾间关节背侧均有角质层增厚，在术中发现 ？母趾与第二趾均牵 拉同一根肌腱，切断 ？母长屈肌腱后，两趾即伸直，术后检查 ？母趾和第二趾能分别做屈伸动作，仅 ?母趾背伸力弱。这难以用正常解剖学知识解释。经检索查阅资料显示，?母趾与第二趾趾长屈肌腱有多种变异，如郑海潮等 5 在解剖下肢肌时，发现一 例双侧 ?母长屈肌和趾长屈肌变异， 双侧?母长屈肌腱在足底越过 趾长屈肌腱深面处，各分两束，外侧束再