复张性肺水肿的预防

1、复张性肺水肿的预防复张性肺水肿（RPE）是指各种原因所致的肺萎陷在肺迅速复 张后所发生的急性肺水肿， 多见于气、 液胸患者经大量排气排液 之后，摘除胸腔巨大肿瘤，解除支气管阻塞之后以及开胸术中、 术后肺复张过快等情况。 是一种临床上较为少见的非心源性肺水 肿，其特点是急性间质性肺水肿，死亡率可高达20。我院19972007年收治RPE患者36例，现总结报告如下。资料和方法临床资料：本组36例，其中男26例，女10例；年龄13 75 岁，平均 32， 1 岁。气胸 10 例（ 自发性气胸 7 例，外伤后气 胸 3 例） ，大量胸腔积液 20 例（ 其中外伤 6 例，肺结核 3 例，胸 膜间皮瘤

2、2 例，肺癌 4 例，肝硬化 2 例，急性脓胸 1 例，其他 2 例） ，支气管断裂 1 例，肺大泡 2 例，胸内巨大畸胎瘤 1 例，肺 癌 1 例，巨大纵隔囊肿 1 例。肺组织萎陷程度 70 100，持 续时间 2 小时 12 天，平均 4.2 天。治疗方法： 胸腔穿刺 4 例，胸腔闭式引流 22 例（其中行持续 负压吸引 9 例） ，开胸手术 8 例，胸腔镜手术 2 例。根据患者病 情不同，出现RPE后的治疗包括卧床休息、吸氧、强心、利尿、 平喘、抗炎、气管插管、气管切开、呼吸机辅助呼吸等。临床症 状消失、复查胸片无肺水肿征象即为痊愈本组36例发生RPE时间2分钟一 1.7小时，平均23.

3、8分钟。 经治疗后 28 例治愈， 8 例死亡，其中 6 例死于呼吸功能衰竭， 2 例死于多脏器功能衰竭。讨论 发病机理及临床表现：复张性肺水肿是急性间质性肺水肿， 发病机制至今仍不十分清楚，目前认为RPE的发生是多种因素相 互作用的结果， 由于肺快速复张后肺血流量突然增加， 肺血管内 压力增高， 使液体漏至肺泡而发生肺水肿。 肺萎陷复张后血管周 围压下降、毛细血管静水压梯度变化、肺毛细血管通透性增加、 肺泡表面活性物质减少以及肺间质淋巴回流障碍等， 也是致病的 主要原因。RPE临床表现不一，与心源性肺水肿相似，轻者可无 任何症状， 仅在胸片上显示存在肺水肿征象； 重者可在肺减压后 即出现剧烈

4、咳嗽、心慌、气短、烦躁不安、出冷汗，咳大量白色 或粉红色泡沫样痰，甚至出现恶心、呕吐、休克、昏迷等。预防措施：胸腔大量积气、积液导致肺萎陷 3 天，行肺复张时应特别警惕RPE的发生。不论用或不用胸腔负压吸引，均应 注意逐步减少胸内气、液量，每次引流气 （液）不宜超过 1000ml， 使整个萎陷肺叶复张至少应在数小时以上。 在引流过程中应密切 观察患者反应，如患者突感胸闷、心慌、持续咳嗽、出冷汗等， 提示可能为早期肺水肿或肺水肿先兆， 应及时终止引流。 开胸手 术，尤其是单肺通气时，手术及肺萎陷时间越长则术后发生 RPE的风险越大。本组有 3 例手术患者 （ 胸腔镜手术 1 例，常规开胸 手术

5、2 例) ，术中均系单侧肺通气，术毕由于肺复张速度过快而 发生RPE因此，若手术要求较长时间的肺萎陷，最好每小时让 术侧肺叶缓慢复张510分钟，然后再让其重新萎陷，对预防 RPE的发生非常有效。同时应注意避免术中麻醉过深、输液过多 过快以及手术完毕后肺复张过快，复张压力过高等。手术后给予雾化吸入、吸痰等，促进肺内分泌物及时排出。 吸痰动作应轻柔、快速，每次吸痰应在 10秒内完成，避免在气 道内反复上下提插或深部停留。 痰液较多时可间歇用纤维支气管 镜吸痰， 务必保持呼吸道通畅。 不正确的吸痰方法可导致气管黏 膜损伤、肺泡萎陷及低氧血症。必要时给予机械通气，PEEP可增加肺泡和间质的压力，减少静

6、脉压阶差，使萎陷肺泡再扩张， 而静脉回流减少。若条件许可，可放置Swan- Ganz漂浮导管以监测 CVP PCW等，女口 CVP1.5kPa(15emH2O、 PCWP2.0kPa(15mmHg)应限制补液，控制晶体入量，输入胶体， 增加毛细血管胶体渗透压， 减少肺泡渗出。 同时可根据病情应用 血管扩张剂、硝酸甘油等，以减少心脏做功，减少肺循环血量， 减轻肺瘀血等。一旦发生RPE应立即抢救，其目的是维持患者足够的氧合 和血液动力学的稳定。患者尽量取半坐卧位，双腿尽量下垂，以 减少回心血量， 减轻肺瘀血。 可高浓度给氧， 氧流量设为 6-8L/ 分，并可在湿化瓶中加入 75酒精，以降低肺泡内泡沫的表面 张力，使之易于破裂，改善肺泡通气和缺氧状态。同时可应用西 地兰、速尿、氨茶碱等强心、利尿、平喘药物，维持血液动力学 的稳定，解除支气管痉挛。 糖皮质激素能降低肺毛细血管通透性， 稳定溶酶体膜，减少组胺、 5- 羟色胺等的形成和释放等，建议大 剂量、短期应用。必要时应及时行气管插管或气管切开，给予呼 气末正压通气，动态观察血气分析，及时调整呼吸机参数等。另外，治疗前应了解患者一般情况、病史、术前诊断，对需 要手术的病例应进行术前讨论， 确定手术方式、 手术体位以及术 中、术后可能会出现的情况及应急措施。 恰当地向患者解释病情 及治疗的必要性，消除患者紧张、