放射科医疗质量评价体系与考核标准

1、放射科医疗质量评价体系与考核标准填报日期：年 月曰评价指标评价要点评价方法评分一、科室管理（20分）1、严格执行医疗 卫生管理法律、法 规和规早。计6分1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。计1.5分使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，扣1.5 分。2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。 计1.5分有执业医师未注册的，扣1.5分。3、执业医师、技师无超范围执业。计1.5分发现执业医师超范围执业的，扣1.5分。4、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其 执业活动相关的主要法律、法规、规范和常规。计1.5分发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫 生管理法律、法规、规范和常规的，扣1.5 分。2、建立健全

2、各项 规章制度和岗位 职责。计8分。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员 工岗位职责。重点包括放射科工作制度；CT、DR室工作管理制度；诊断报告书写制度；集体 读片制度；X线机操作及保养制度；差错事故 登记及分析制度；安全防护管理制度；放射科 主任工作职责；放射科医师工作职责；放射科 技师工作职责；放射科护士工作职责等。计4 分。科室主要规章制度及岗位职责不完善， 缺一项扣0.5分。扣满4分为止。2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关 规章制度。计4分。发现科室医护人员未能执行相关规章制 度和履行相应职责者，发现一次扣1分。扣满4分为止。3、制定本科室突 发事件应急预案 （医疗和非医疗事

3、 件）及医疗救援任 务。计3分1、制定有本科室突发事件应急预案。计1.5分。无相应预案扣1.5分。2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 计1.5分。无联系渠道扣1.5分。4、严格落实质量 管理要求，不断自 我改进与提高。计3分1、每月召开科室医疗质量与安全工作会议。 计1.5分。未按规定召开科室质量与安全会议扣1.5分。2、针对本月存在的质量与安全问题，提岀改 进措施。计1.5分。发现问题，缺改进措施及督办记录扣1.5分。二、患者服务与患者安全（10分）1、就诊环境和服 务态度。计3分。1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全 的就医环境。计1分。环境脏乱，一次扣 0.5分。2、保护患者

4、的隐私，尊重民族习惯、宗教信 仰。计1分。存在泄露患者隐私，不尊重患者民族习 惯、宗教信仰的，一次扣0.5分。3、对待患者耐心细致、热情周到，不无故拖延检查或推诿患者。 计1分。对待患者粗暴，故意拖延检查或推诿患者 的，一次扣0.5分。2、患者投诉与纠 纷处理。计1分。科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉 纠纷，并有记录及整改意见。计1分。科室未建立投诉渠道，或有投诉记录无整 改意见的，一次扣 0.5分。3、严格执行查对 制度，准确识别患 者的身份。计1分。在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度， 使用包括姓名、性别、床号等方法确认患者身 份。计1分。未执行查对制度，患者身份弄错的，一次

5、扣0.5分。4、建立差错事故 登记制度。计1分。建立差错事故登记制度，并对事故原因进行登 记分析。计1分。未建立差错事故登记制度，或有差错事故 无登记分析的，一次扣 0.5分。5、认真执行“危 急值”报告制度。 计4分。1、科室制定急需报告临床的“危急值”临界 标准。计2分。1、科室未制定“危急值”临界标准扣2分。2、对超过临界标准的患者须第一时间通知管 床医师。计2分。2、超过临界标准未及时告知临床，发现 一次扣0.5分。扣满2分为止。三、急诊放射质量控制与持续改进（20分）加强急诊放射质1、科室应设置急诊抢救绿色通道，对所有急 诊病人和各类危急重患者实行优先抢救、优先未按规定设置急诊抢救绿

6、色通道扣2分。量管理，不断提高 急诊质量。计 20 分。检查，与医疗相关的手续后补办的原则。计4分。有抢救绿色通道不执行，扣2分。2、急诊放射项目能24小时满足临床需要。计 2分。不能提供24小时急诊放射检查扣 2分。3、急诊检查迅速及时，节假日急诊1小时内到达。计5分。急诊检查不及时，未造成重大后果的发现 一次扣1分，扣满5分为止；造成重大后 果的5分全扣并按医院规定处罚。4、及时完成急诊影像报告，结果报告时间w 30分钟。计5分。未在规定时间内岀具报告，未造成重大后 果的发现一次扣1分，扣满5分为止；造 成重大后果的 5分全扣并按医院规定处 罚。5、急诊放射应具有相应资质人员对影像报告 进

7、行审核及发放。计 2分。未按规定执行，发现一次扣 1分。扣满2 分为止。6、急诊放射质量控制符合临床影像质量控制 要求。计2分。急诊放射质量达不到临床影像质量控制 要求，发现一次扣1分。扣满2分为止。四、临床影像质量控制与持续改进（35分）1、实行影像全程 质量管理，确保影 像检查质量。计17 分。1、放射检查前质量控制：（1）科室应制定各项“影像检查项目患者准备须知”，并在预约 时告知患者及相应临床科室；（2）特殊检查项 目预约时间不超过 48小时；（3）当班医生对 影像检查申请单进行审查，对有疑问或者不符 要求的申请单及时与临床医师沟通；（4）做好影像检查时药物、试剂过敏等突发事件的抢救

8、预案。计4分。未按相应要求执行，一次扣0.5分。扣满4 分为止。2、放射检查期间质量控制： （1）科室制定各 专业影像操作流程；（2）影像技术人员应严格 执行影像标准流程。（3）科室负责对放射诊疗程 序进行评审和确认。计3分。未按相应要求执行，一次扣0.5分。扣满3 分为止。3、放射检查后质量控制：（1）影像检查结果的审核、发布、评价和解释由专人负责；（2）影像检查完毕后设备应回复起始功能状态。计2分。未按相应要求执行，一次扣0.5分。扣满2 分为止。4、照片质量：X线、CT照片质量标准：（1）位置正确，符合申请要求；（2）对比度、清晰度好。（3）姓名编号、日期完整，无错号，排列整 齐，（4）

9、被照主要部位显示完整，无重叠、无饰 品遮盖。（5）造影片充盈满意，显影清晰，充分显示 解剖结构形态，提供满意的诊断依据。计8分。抽查X线片、CT片各10份，发现一份不符要 求扣0.5分，扣满8分为止。2、及时发放影像 报告，确保影像诊 断质量。计16分。1、影像报告发放及时。（1）急诊影像检查结果报告时间w 30分钟；（2） 常规影像检查结果报告时间门诊w2小 时，住院w 8小时；（3）大型影像设备 CT、各种造影检查及疑难 病例报告时间门诊w 24小时，住院w 48小时。 计5分。抽查X线片、CT报告单各10份，未在规定 时间内发放报告发现一例扣 1分，扣满5 分为止。2、影像报告书写规范：

10、（1）主要项目填写齐 全；（2）字迹清楚，无错别字，无涂改；（3）签全名，住院医生、进修生书写的报告必须有 上级医师审核。计2分。抽查X线片、CT报告单各10份，发现一份 报告不符合要求扣0.5分，扣满2分为止。3、影像报告诊断准确，诊断符合率 90%计 7分。抽查X线片、CT报告单各10份，诊断符合 率90%不扣分，低于 90%,每降低5%口 0.5分。扣满7分为止。4、每月应进行疑难病例集体读片及讨论，必 要时邀请临床科室共同参与。计2分。无疑难病例读片及讨论扣 2分。3、数字化影像资影像资料保存完整，可自动存取与调阅。无资料保存扣2分，保存不全，缺一份扣料管理。计2分。0.1 分。五、仪

11、器设备的管理与持续改进（7分）加强仪器设备的日 常维护保养工作， 保持设备正常运 转。计7分。1、建立科室设备操作规程，并制成操作手册或上 墙明示。计1分。未按规定执行扣1分。2、科室应有专人负责设备的保养及维护，并有完 整的保养及维护记录。计1分。未按规定执行扣1分。3、设备在使用前，应对相关技术人员进行专业培 训，并取得上岗许可证方可上岗操作。计1分。未按规定执行扣1分。4、科室应定期对设备仪器的功能状态进行检查。 计1分。未按规定执行扣1分。5、积极配合药械部建立设备仪器档案。计1分。未按规定执行扣1分。6、拟定维修备品、备件的申购计划。计1分。未按规定执行扣1分。7、对拟降档使用或报废

12、的仪器设备，提出意见和 建议。计1分。未按规定执行扣1分。五、其它（8分）1、医院感染防控。 计3分。按照医院感染管理办法要求，落实医院感 染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操 作规范和工作流程。计3分。1、工作人员上班时衣帽整齐，给病人检 查前后应洗手，执行不到位一次扣0.5 分。2、做好医疗废物和生活垃圾的分类管 理，医疗废物与生活垃圾混合存放 的，发现一次扣0.5分。3、严格执行传染病上报制度，登记好传 染病阳性结果并及时上报， 存在漏报 现象的，发现一次扣 0.5分。2、放射防护。计5 分。严格执行各项放射防护规章制度，有环境防护、工作人员与受检者防护。计5分。1、对放射科工作人员进行规定的放射 防护知识培训，有未取得市放射防护 知识培训合格证上岗者扣 1分。