中医内科学：肺痨

1、2021年5月21日星期五 中医内科学教研室 1 中医内科学 2 痨： 结核病的俗称。 多特指肺结核 tuberculosis 2021年5月21日星期五 中医内科学教研室 3 2021年5月21日星期五 中医内科学教研室 4 症状：咳嗽，潮热盗汗，咳血，消瘦， 结核美 肺结核，传染性，流行性，中国多，感 染结核杆菌 体虚，营养好不得， 难治， 肺阴虚，保真汤，百合固金汤， 肺痨是指由于 正气虚弱，感染痨虫，侵蚀肺脏正气虚弱，感染痨虫，侵蚀肺脏所致的具具 有传染性有传染性的慢性虚弱性疾患。 2021年5月21日星期五 中医内科学教研室 5 临床主要以 咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦咳嗽、

2、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦 等为其特征。由于劳损在肺，故称肺痨。 2021年5月21日星期五 中医内科学教研室 6 2021年5月21日星期五 中医内科学教研室 7 别名： 以其传染性命名者，如有“尸疰”、“劳 疰”、“虫疰”、“毒疰”、“传尸” 等名； 根据症状特点命名者，如外台秘要称 “骨蒸”，儒门事亲有“劳嗽”， 太平圣惠方称“急痨”等； 三因极一病证方论开始以“痨瘵”定 名，沿用直至晚清，现今一般通称肺痨。 2021年5月21日星期五8 肺痨的文献记载始见于内经。 素问玉机真藏论云：“大骨枯槁，大肉陷下， 胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热，脱 肉肩髓内消”，对本病的临床特点已有

3、所论述。 灵枢玉版云：“咳，脱形，身热，脉小以疾”， 描述了肺痨的一些主症。 中藏经传尸已经认识到与患者直接接触引起传 染的可能性，并认为“人之血气衰弱，脏腑虚赢”， 即可以“染而为疾”。 隋唐时期，肺痨病的流行猖獗，诸病源候论尸疰 候言其“死后复易旁人，乃至灭门”。 普济本事方明确指出本病的病因为“肺虫”，病 位主要在肺。如诸虫飞尸鬼疰篇言：“肺虫居 肺叶之内，蚀人肺系，故成瘵疾，咯血声嘶”。 外台秘要虚劳骨蒸方对本病的临床表现、典型症状 和发展描述较详细，指出“骨蒸旦起体凉，日晚即 热，烦躁寝不能安，食都无味，因兹渐渐瘦损，初 著盗汗，盗汗以后即寒热往来，寒热往来以后即渐加咳， 咳后面色白

4、，两颊见赤，如胭脂色”。 宋代医家对本病的研究有很大发展，不仅创“痨虫”之说， 而且明确地将肺痨从一般虚劳和其他疾病中独立出来， 并强调治疗肺痨当用“杀虫”的治法。 元代葛可久十药神书为我国治疗肺痨现存的第一部专 著。朱丹溪认为肺痨的病机是“火盛金衰”，突出其病 理特点，确立了滋阴降火的治疗大法。 医学入门劳瘵指出“潮、汗、咳嗽，或见血，或遗 精，泄分轻重”，概要地提示了本病的六个主症。医 学正传劳瘵明确提出杀虫与补虚的两大治疗原则。 2021年5月21日星期五 中医内科学教研室 10 综上所述，中医对肺痨的认识，大致分 为三个阶段， 一是汉代以前认为本病属虚劳病的范围； 二是汉至唐代认识到本

5、病具有传染性； 三是宋代以后对其病因病机的认识和理 法方药的运用日趋系统全面。 讨论范围。讨论范围。 根据本病临床表现及其传染特点，与西医根据本病临床表现及其传染特点，与西医 学的肺结核基本相同。若因肺系其它疾病学的肺结核基本相同。若因肺系其它疾病 引起的肺脏劳损，也可参照本节辨证论治。引起的肺脏劳损，也可参照本节辨证论治。 2021年5月21日星期五 中医内科学教研室 12 二.病症： 咳嗽、 咯血、 潮热、 盗汗及 身体逐渐消瘦 2021年5月21日星期五 中医内科学教研室 13 三.病位 在肺。累及脾肾，进一步波及全身。以肺 阴亏虚为主，复因感染瘵虫而成。 2021年5月21日星期五 中

6、医内科学教研室 14 四.病性 以虚为主，阴虚为本。 2021年5月21日星期五 中医内科学教研室 15 五.病程 长短不一，轻者治疗及时，很快痊愈，重 者失治误治则病程长。 2021年5月21日星期五 中医内科学教研室 16 六.病因病机 关键：感染痨虫，正气虚弱， 肺痨的致病因素，不外内外两端 ，外因系指痨虫传染， 内因系指正气虚弱，两者往往互为因果。 (一) 感染“痨虫” ：直接接触肺痨患者是发病的条 件 (二) 正气虚弱 1. 禀赋不足，先天因素 2. 酒色劳倦 ，酒色过度，正气损伤，忧思劳倦， 3.病后失调 ，麻疹、外感久咳不愈 4.营养不良 ，生活困顿 2021年5月21日星期五

7、中医内科学教研室 18 1痨虫传染 痨虫侵袭肺脏，腐蚀肺叶，肺体受 损，肺阴耗伤，痨虫是一种特殊的外邪，最易侵入 肺脏，损伤肺阴，故朱丹溪概况痨瘵的病理为 “主乎阴虚” 2正气虚弱 禀赋不足，或后天嗜欲无度，如酒 色过度，忧思劳倦，或大病久病之后失于调治，耗 伤气血津液，正气亏虚，抗病力弱，或营养不良， 体虚不复，则痨虫乘虚袭人，可感染痨虫而发病。 “气虚血痿，最不可入痨瘵之门皆能乘虚而染 触”。 二、病机二、病机 （一）病位在肺。（一）病位在肺。 从从“瘵虫瘵虫”侵犯的病变部位而言，则主要在肺，侵犯的病变部位而言，则主要在肺， 由于肺主呼吸，受气于天，吸清呼浊，若肺脏由于肺主呼吸，受气于天，

8、吸清呼浊，若肺脏 本体虚弱，卫外功能不强，或因其它脏器病变本体虚弱，卫外功能不强，或因其它脏器病变 耗伤肺气，导致肺虚，则耗伤肺气，导致肺虚，则“瘵虫瘵虫”极易犯肺，极易犯肺， 侵蚀肺体，而致发病，。在临床表现上，多见侵蚀肺体，而致发病，。在临床表现上，多见 干咳、咽燥、痰中带血，以及喉疮声嘶等肺系干咳、咽燥、痰中带血，以及喉疮声嘶等肺系 症状。故瘵疾中以肺痨为最常见。症状。故瘵疾中以肺痨为最常见。 （二）病变可以影响整体，传及脾、肾，甚则影响及心二）病变可以影响整体，传及脾、肾，甚则影响及心肝肝。 肺肾相生，肾为肺之子，肺虚肾失滋生之源，或肾虚相火灼肺肾相生，肾为肺之子，肺虚肾失滋生之源，或

9、肾虚相火灼 金，上耗母气，可致金，上耗母气，可致“肺肾两虚肺肾两虚”。在肺阴亏损的基础上，。在肺阴亏损的基础上， 伴见骨蒸、潮热、男子遗精、女子月经不调等肾虚症状。伴见骨蒸、潮热、男子遗精、女子月经不调等肾虚症状。 若肺虚不能制肝，肾虚不能养肝，肝火偏旺，上逆侮肺，可若肺虚不能制肝，肾虚不能养肝，肝火偏旺，上逆侮肺，可 见性急善怒，胸胁掣痛等症，如肺虚心火乘客，肾虚水不济见性急善怒，胸胁掣痛等症，如肺虚心火乘客，肾虚水不济 火，还可伴见虚烦不寐、盗汗等症。火，还可伴见虚烦不寐、盗汗等症。 脾为肺之母。素问脾为肺之母。素问经脉别论云：经脉别论云：“脾气散精，上归于脾气散精，上归于 肺。肺。”肺虚

10、子盗母气则脾亦虚，脾虚不能化水谷精微，上输肺虚子盗母气则脾亦虚，脾虚不能化水谷精微，上输 以养肺，则肺亦虚，终致肺脾同病，土不生金，肺阴虚与脾以养肺，则肺亦虚，终致肺脾同病，土不生金，肺阴虚与脾 气虚两候同时出现，伴见疲乏、食少、便溏等脾虚症状。气虚两候同时出现，伴见疲乏、食少、便溏等脾虚症状。 肺痨久延而病重者，因精血亏损可以发展到肺脾肾三脏俱亏，肺痨久延而病重者，因精血亏损可以发展到肺脾肾三脏俱亏， 或因肺病及肾，肾不能助肺纳气，或因脾病及肾，脾不能化或因肺病及肾，肾不能助肺纳气，或因脾病及肾，脾不能化 精以资肾，由后天而损及先天。甚则肺虚不能佐心治节血脉精以资肾，由后天而损及先天。甚则肺

11、虚不能佐心治节血脉 之运行，而致气虚血瘀，出现气短、喘息、心慌、唇紫、浮之运行，而致气虚血瘀，出现气短、喘息、心慌、唇紫、浮 肿、肢冷等重症。肿、肢冷等重症。 2021年5月21日星期五21 脾为肺之母，肺虚耗夺脾气以自养，则致脾虚；脾虚 不能化水谷为精微而上输以养肺，则肺脏益弱，故易致肺 脾同病，症见神疲懒言、四肢乏力等。 肾为肺之子，肺虚肾失滋生之源，或肾虚相火灼金， 上耗母气，则可致肺肾两虚，伴见骨蒸、潮热、男子失精 等肾虚症状。 若肺虚不能制肝，肾虚不能养肝，肝火偏旺，上逆侮 肺，可见性急善怒、胁肋掣痛等症，如肺虚心火乘客，肾 虚水不济火，还可伴见虚烦不寐、盗汗等症。 甚则肺虚不能佐心

12、治节血脉之运行，而致气虚血瘀， 出现气短、心慌、唇紫、浮肿等症。 概括而言，初起肺体受损，肺阴受伤，肺失滋润，病 位在肺继则肺脾同病，导致气阴两伤，或肺肾同病，而致 阴虚火旺。 后期脾肺肾三脏皆损，阴损及阳，元气耗伤，阴阳两 虚。 2021年5月21日星期五 中医内科学教研室 22 七七.诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断： 诊断： 1常有与肺痨患者长期接触史。 2咳嗽、咯血、潮热、盗汗、身体消瘦为典型 表现。不典型者可见初起微有咳嗽，疲乏无力，身体 逐渐消瘦，食欲不振，偶或痰中夹有少量血丝。 3X线照片、痰涂片或培养结核菌、血沉、结 核菌素试验有助于诊断。 2021年5月21日星期五 中医内科学教

13、研室 23 鉴别： 1虚劳 同属于虚损类疾病的范围。 肺痨具有传染性，是一个独立的慢性传染性疾病； 虚劳是由于脏腑亏损，五脏虚弱而致的多种慢性疾 病虚损证候的总称，不具有传染性。 肺痨病位主要在肺，病理以阴虚为主； 虚劳以五脏并重，以脾肾为主，而病理以五脏气血 阴阳亏虚为要。 肺痨是由体质虚弱，痨虫侵肺所致，临床主要以咳 嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦等为其特征； 虚劳则为多脏的气血阴阳亏虚，临床特征表现多样， 病情严重。 病病 名名肺肺 痨痨虚虚 痨痨 病病 因因痨虫痨虫内伤亏损内伤亏损 传染性传染性 有有无无 病病 位位主要在肺，病久可损及他脏。主要在肺，病久可损及他脏。五脏并重，以肾

14、为主。五脏并重，以肾为主。 病病 理理主在阴虚主在阴虚气血气血阴阳并损阴阳并损 关关 系系肺痨后期，可表现虚痨重证。肺痨后期，可表现虚痨重证。 2021年5月21日星期五 中医内科学教研室 25 2肺痈 肺痨和肺痈都有咳嗽、发热。 肺痈是肺叶生疮，形成脓疡，临床以咳 嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓 血相兼为主要特征的一种疾病，病程一般 不长，病理是热壅血瘀，属实热证；无传 染性 肺痨的临床特点有咳嗽、咳血、潮热、 盗汗四大主症，其病缓慢，病程较长，病 理是以肺阴亏虚为主。 2021年5月21日星期五 中医内科学教研室 26 3肺痿 肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而成， 如肺痈、肺痨、久嗽

15、等，导致肺叶痿弱不 用，俱可成痿，临床上是以咳吐浊唾涎沫 为主症； 而肺痨是以咳嗽、咳血、潮热、盗汗为 特征。外台秘要认为肺痨后期可以转 成肺痿。 2021年5月21日星期五 中医内科学教研室 27 4肺癌 肺癌与肺痨都有咳嗽、咯血、胸痛、发热、消 瘦等症状。 一般在40岁以下者，患肺痨的机会较多，若发 生在40岁以上者，往往在青少年时期有肺痨史； 肺癌则好发于40岁以上的中老年男性，表现为 呛咳、顽固性干咳，持续不愈，或反复咯血痰， 要顽固性胸痛、发热，伴消瘦、疲乏等。 肺痨经抗痨治疗有效，肺癌经抗痨治疗则病情 继续恶化。此外，借助现代诊断方法，有助于两 者的鉴别。 2021年5月21日星期

16、五 中医内科学教研室 28 九.辨证论治 1辨病理属性 本病的辨证，须按病理属性，结合脏腑病机进行 分证。区别阴虚、阴虚火旺、气虚的不同，掌握肺 与脾、肾的关系。 临床总以肺阴亏损为多见，如进一步演变发展， 则表现为阴虚火旺，或气阴耗伤，甚至阴阳两虚。 病位主要在肺，肺阴虚为主，常易及肾，并可涉 及心肝，而致阴虚火旺；肺气虚者，常易及脾，而 致气阴耗伤，久延症重，由气及而致阳虚，则可病 损及肾，表现阴阳两虚之候。 2021年5月21日星期五 中医内科学教研室 29 2辨病情轻重 一般初起病情多轻，微有咳嗽，疲乏无力，逐 渐消瘦，食欲不振，偶或痰中夹有少量血丝；继 则咳嗽加剧，干咳少痰或痰多，午

17、后发热，掌心 尤甚，两颧红艳，唇红，口干多饮，或有形寒， 时时咳血； 甚则大量咯血，盗汗，失眠，胸部闷痛，心烦 易怒，男子梦遗失精，女子月经不调或停闭，如 病重而未能及时治疗，可发展至大骨枯槁，大肉 陷下，骨髓内消，肌肤甲错，音哑气喘，面唇发 紫，大便溏泄，肢体浮肿。 2021年5月21日星期五 中医内科学教研室 30 治疗原则：补虚培元和治痨杀虫治疗原则：补虚培元和治痨杀虫 治疗遵循医学正传劳极所提出“一则杀 其虫，以绝其根本，一则补其虚，以复其真元” 的两大治则。根据患者体质强弱而分别主次， 但应重视补虚培元，增强机体正气，以提高抗 病能力。调补脏腑，重点在肺，兼顾脾肾，并 应注意脏腑整体

18、关系。治疗大法根据“阴虚” 的病理特点，以滋阴为主，火旺者兼以降火。 2021年5月21日星期五 中医内科学教研室 31 分证论治： 中医内科学教研室 32 1肺阴亏损 主症：干咳，咳声短促，少痰或痰中有时带血，如丝如点， 色鲜红。 兼次症：午后手足心热，皮肤干灼，或有少量盗汗，口干咽 燥，胸闷隐痛。 舌象：舌质红，苔薄少津。 脉象：细或兼数。 分析：痨虫蚀肺，阴津受伤，阴虚肺燥，肺失滋润，故干咳痰 少，咳声短促；肺损络伤，则痰中时夹鲜红血丝、血点，胸闷 隐痛；阴虚生热，虚热内灼，故手足心热，皮肤灼热；肺阴耗 伤，津不上承，故口干咽燥。舌质红，苔薄少津，脉细兼数， 均属阴虚有热之象。 2021

19、年5月21日星期五 中医内科学教研室 33 治法：滋阴润肺，清热杀虫。 方药：月华丸加减。本方功能补虚杀虫，滋阴镇咳， 化痰止血。 沙参、麦冬、天冬、生地、熟地滋阴润肺；百部、 川贝润肺止嗽，兼能杀虫； 阿胶、三七止血和营； 茯苓、山药甘淡健脾补气，以资生化之源； 菊花、桑叶有清肺热之功。 可加百合、玉竹以增滋补肺阴之力。 若痰中带血，宜加白及、白茅根、藕节、仙鹤草以 和络止血；若低热不退，宜加银柴胡、功劳叶、地 骨皮以清退虚热，兼以杀虫；若神疲食少，宜加太 子参以甘平养胃。 2阴虚火旺 主症：咳呛气急，痰少质粘，反复咯血，量多色鲜。 兼次症：五心烦热，颧红，心烦口渴，或吐痰黄稠量多，急躁 易

20、怒，胸胁掣痛，失眠多梦，男子梦遗，女子月经不调，骨蒸潮热， 盗汗量多，形体日渐消瘦。 舌象：舌质红绛而干，苔薄黄或剥。 脉象：细数。 分析：肺虚及肾，肾阴亏耗，肺肾阴伤，虚火灼津，炼液成痰， 故痰少质粘，呛咳气急；虚火灼伤肺络，故反复咯血，血色鲜红量 多；阴虚火旺，则午后潮热，骨蒸颧红，五心烦热；虚火迫津外泄， 故盗汗；肾阴不足，心肝火旺，故心烦口渴，急躁易怒，失眠多梦； 肝肺脉络失和，以致胸胁掣痛；若感受火热之邪，热壅痰盛，则吐 痰黄稠量多；相火偏旺，则梦遗失精；阴血亏耗，冲任失养，则月 经不调；阴精耗损，不能充养身形，则形体日瘦。舌质红绛，苔黄 或剥，脉细数，均属肺肾阴虚，燥热较盛之候。

21、治法：补益肺肾，滋阴降火。 方药：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。 方中百合、麦冬、玄参、生地、熟地滋阴润肺生津； 鳖甲、知母以滋补肾阴，又能清热； 秦艽、柴胡(用银柴胡)、地骨皮、青蒿清热除蒸； 川贝母、百合、甘草、桔梗化痰补肺止咳； 当归、白芍养血柔肝。 另加白及、百部补肺止血杀虫； 龟板、阿胶、五味子滋肾养阴； 若咳痰量多黄稠，宜加桑白皮、海蛤壳、鱼腥草以清化痰热； 反复咳血不止者，宜加紫珠草、丹皮、大黄炭或十灰散以凉血 止血；盗汗严重者，宜加锻牡蛎、锻龙骨、浮小麦以敛营止汗； 梦遗者加山萸肉、芡实、金樱子滋补肾阴，涩精； 胸胁掣痛者，宜加川楝子、延胡索、广郁金以和络止痛； 烦躁失眠者，宜加

22、酸枣仁、夜交藤、珍珠母以宁心安神。 3气阴耗伤 主症：咳嗽无力，痰中偶夹有血，血色淡红，气 短声低。 兼次症：神疲倦怠，午后潮热，热势一般不剧， 身体消瘦，食欲不振，面色咣白，盗汗颧红。 舌象：舌质嫩红，边有齿印，苔薄。 脉象：细弱而数。 分析：本证为肺脾同病，阴伤气耗，清肃失司， 肺不主气，故咳嗽无力；气阴两虚，肺虚络损则痰 中夹血，血色淡红；肺阴亏损，阴虚内热，故午后 潮热、盗汗，颧红；肺虚及脾，脾气受损，肺脾气 弱，故气短声低，神疲倦怠，面色咣白；脾虚失运， 故食欲不振；舌质嫩红有齿印，脉细弱而数，均为 肺脾同病，气阴两虚之象。 治法：养阴润肺，益气健脾。 方药：保真汤加减。 本方具有补

23、气养阴，兼清虚热的功能。 药用太子参、白术、黄芪、茯苓、炙甘草补益肺脾之气； 麦冬、天冬、生地、五味子以滋阴润肺； 当归、白芍、熟地以滋补阴血； 地骨皮、黄柏、知母以滋阴退热。 并可加白及、百部、冬虫夏草以补肺杀虫； 咳嗽痰稀，可加紫菀、款冬、苏子等温润止嗽。 咳血可酌加阿胶、仙鹤草、三七配合补气药共奏益气摄血之功。 骨蒸、盗汗者可加鳖甲、牡蛎、五味子、浮小麦以补阴除蒸敛汗 ；如便溏、腹胀、食少等脾虚症状明显者，应酌加扁豆、山药、薏 苡仁、莲肉等甘淡健脾，并去知母、黄柏苦寒伤中以及生地、熟地、 当归滋补碍脾之弊。 4阴阳两虚 主症：痰中或见夹血，血色暗淡，咳逆喘息少气，形体 赢弱，劳热骨蒸，面

24、浮肢肿。 兼次症：潮热，形寒，自汗，盗汗，声嘶失音，心慌， 唇紫，肢冷，五更腹泻，口舌生糜，男子滑精、阳痿，女 子经少、经闭。 舌象：舌光质红少津，或舌质淡体胖，边有齿痕。 脉象：微细而数，或虚大无力。 分析：肺痨日久，阴伤及阳，肺脾肾三脏俱虚，为本病晚期 证候。精气虚竭，无以充养形体，形体赢弱，大肉尽脱；肺虚 气逆则咳逆喘息少；肺气虚弱，气道失润，金碎不鸣而声嘶。 肺肾阴虚，虚火内盛，则劳热骨蒸，潮热盗汗；脾肾两虚，水 液代谢失常故见浮肿；病及于心，心失所养，则心慌，唇紫； 虚火上炎则口舌生糜；卫阳不固则形寒自汗；精气虚竭，无以 充养，命门火衰故男子滑精、阳痿；精血亏虚，无以资助冲任 之化源

25、，故女子经少或经闭。舌光质红少津，或舌质淡体胖边 有齿痕，脉微细数或虚大无力，为阴阳俱衰之象。阴阳俱虚， 元气衰败，反映出多个脏腑功能衰竭，颇为严重。 39 治法：温补脾肾，滋养精血。 方药：补天大造丸加减。 本方具有温养精气，培补阴阳的功能。 药用黄芪、人参、山药补肺脾之气； 枸杞子、龟板可育阴精； 鹿角、紫河车滋补精血，以助阳气； 地黄可滋肾阴；当归、酸枣仁、远志、白芍养血宁心安神。 另可酌加麦冬、阿胶、五味子、山萸肉滋养肺肾。 由于阴阳两虚证是气阴耗伤的进一步发展，故可参照上证。 但病损日久，必下损及肾，病情深重，当注意温养精气，以 培根本。 若肾虚气逆喘息可配冬虫夏草、紫石英等摄纳肾气； 心慌可加柏子仁、丹参、五味子宁心安神； 五更腹泻者，则当加入肉豆蔻、补骨脂以补肾固肠，忌投地 黄、阿胶等滋腻之品。 转归与预后 肺痨患者表现以本虚为主，因此其转归主要取决于人 体正气的盛衰。若正气尚盛，或得以及时治疗，可逐渐恢 复；若邪盛正虚，病情可加重，甚至恶化。由肺虚逐渐损 及脾肾心肝，由阴及气及阳，形成五脏亏损。若正气较虚， 正邪相持，可致病情迁延。肺阴