中医各家学说：第21讲 薛雪+吴瑭+王士雄

1、PPT模板下载： PPT模板下载： 薛雪生平 n 薛雪，清代著名医家，薛雪，清代著名医家， 字生白、号一瓢字生白、号一瓢( (薛雪）薛雪） (1681-1770(1681-1770年），江年），江 苏吴县人。医著苏吴县人。医著医经医经 原旨原旨、湿热条辨湿热条辨 、扫叶庄医案扫叶庄医案等等 薛雪学术思想之一 湿热病的病因病机湿热病的病因病机 PPT模板下载： （一）湿热病的病因与发病（一）湿热病的病因与发病 n 湿热病是湿热病是“内外合邪内外合邪”而发病而发病 n 外因外因-湿热病邪湿热病邪 n 内因内因-素体脾胃失调，湿邪内停素体脾胃失调，湿邪内停 （二）湿热病感邪途径（二）湿热病感邪途径

2、n “湿热之邪，从表伤者十之一二，由口鼻入者，十之八九湿热之邪，从表伤者十之一二，由口鼻入者，十之八九”。病邪首。病邪首 犯部位犯部位“邪由上受，直趋中道，故病多归膜原邪由上受，直趋中道，故病多归膜原” （三）湿热病病机特点（三）湿热病病机特点 n 病变中心在病变中心在脾胃脾胃湿热熏蒸，脾胃升降失司湿热熏蒸，脾胃升降失司 n 中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴 脾伤湿盛是湿热病 产生的内在条件 薛雪学术思想之一 湿热病证治湿热病证治 湿热本证 湿热表证 湿邪偏盛 湿热并重 湿热病证治 热邪偏盛 湿热充斥三焦 湿热阴伤 湿热阳虚 PPT模板下载： 湿热本证 n

3、原文原文 湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白， 口渴不引饮。 n 此六大主症为湿温初起的典型病证此六大主症为湿温初起的典型病证。 n 1.始恶寒始恶寒 湿热证恶寒往往兼四肢倦怠，肌肉烦疼。伤寒恶寒重，风湿热证恶寒往往兼四肢倦怠，肌肉烦疼。伤寒恶寒重，风 温初起微恶风寒，春温初起以里热为主，内伤病是阳虚畏寒。温初起微恶风寒，春温初起以里热为主，内伤病是阳虚畏寒。 n 2.但热不寒但热不寒 湿热证发热类型有身热不扬、热势起伏、身热而午后重湿热证发热类型有身热不扬、热势起伏、身热而午后重 、状热有汗等。、状热有汗等。 n 3.汗出汗出 湿热证汗出特点表现为汗出偏多，或上半身有汗，下半身无湿热

4、证汗出特点表现为汗出偏多，或上半身有汗，下半身无 汗，或胸腹汗出而非全身性。汗，或胸腹汗出而非全身性。 邪侵入卫 n4.胸痞胸痞 此痞常为胸脘并见，肺脾同病也。此痞常为胸脘并见，肺脾同病也。 n5.口渴不引饮口渴不引饮 湿阻液不升而口渴，湿饮内留则不引饮，若热重则引湿阻液不升而口渴，湿饮内留则不引饮，若热重则引 饮。饮。 n6.舌白舌白 湿热病初起舌白，发展可呈黄苔，湿盛胃浊上泛则白腻，湿湿热病初起舌白，发展可呈黄苔，湿盛胃浊上泛则白腻，湿 蕴化热则黄腻。蕴化热则黄腻。 n此六大症中此六大症中胸痞、舌白胸痞、舌白是决定性，湿热病脉证无定体：是决定性，湿热病脉证无定体： 苔是判断湿邪存在与否的关

5、键苔是判断湿邪存在与否的关键 痞满存在于湿热病全过程痞满存在于湿热病全过程 寒热可区分邪在表在里寒热可区分邪在表在里 汗、渴则为病情轻重之辨汗、渴则为病情轻重之辨 PPT模板下载： 湿邪伤表：散湿解表湿邪伤表：散湿解表 藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛 蒡子等蒡子等 湿在肌肉：散肌表之湿，清胃脘之热湿在肌肉：散肌表之湿，清胃脘之热 鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、 丝瓜络、海风藤、酒黄连丝瓜络、海风藤、酒黄连 湿热侵及经脉：散风除湿，疏风通络湿热侵及经脉：散风除湿，疏风通络 鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、鲜地龙、

6、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、 丝瓜络、海风藤、酒黄连丝瓜络、海风藤、酒黄连 湿热表证 湿热并重 苍术、厚朴、草果、白术、附 子、半夏等常用之品 温燥化湿 湿邪偏盛湿邪偏盛 扶阳逐湿 湿热并重 湿热两顾，分清先后缓急 辛泄中佐以清热 湿热并重湿热并重 祛湿清热两合 热邪偏盛 以清除邪热为急务 或泄下邪热 湿热并重湿热并重 或清营凉血 上焦：上焦： 宣散或涌泄，重在宣散或涌泄，重在 透达心肺胸膈气机透达心肺胸膈气机 中焦：中焦： 开泄中焦气分，燥开泄中焦气分，燥 湿化浊湿化浊 下焦：下焦： 淡渗通利淡渗通利 湿热充斥三焦湿热充斥三焦 湿热充斥湿热充斥 三焦三焦 湿热充斥三焦 湿热伤阴&湿热阳虚 湿

7、热之邪伤阴又耗气 伤阴： 顾及阴血津液 湿热湿热 阳虚： 顾护阳气 主讲人：宋佳 吴塘：生平与著作 字鞠通（17581836），江苏淮阴人。 自幼年攻读文史诗赋，希图科名。缘十 九岁时，父亲病故，悔不知医，遂慨然 弃举子业，立志从医。其一生勤于读书 ，勇于探索，通儒精医，学问精纯，擅 长温病，博通诸科，医术高超，活人无 算。生平著有温病条辨及医医病 书，并有医案传世，成为声震海内的 一代名医，被誉为轩岐仲景之功臣，四 大温病学家之一。 n 吴氏生活的年代，温病学说尚未形成独立的体系，虽有 吴有性、叶天士诸前贤倡新说于前，“好学之士，咸知 向方”。但“贪常习故之流，犹且各是师说，恶闻至论 ，其粗

8、工则又略知疏节，未达精旨，施之于用，罕得十 全”。 温病的治疗还是“大约皆以伤寒之法，疗六气之 疴，” “世之俗医，遇温热之病，无不首先发表，杂以 消导，继则峻投攻下，或妄用温补，轻者以重，重者以 死父以授子，师以传弟，举世同风，牢不可破。” n 吴瑭力矫前非，独出心裁，发前人所未发，在理论上明确 提出伤寒与温病的病因、发病、症状、治法、方药皆不同 ，是阴阳水火两大法门，认为“用伤寒法治温病之大错也 ”， “温热之邪，春夏气也此非辛凉秋金之气，不足 以解之。桂枝辛温，以之治温，是以火济火也”。 他反 复强调“温病最善伤阴，用药又复伤阴” 。 清热养阴法的确立清热养阴法的确立 n 强调“温病最善

9、伤阴，用药又复伤阴” 。 “温为阳邪， 最善发泄，阳盛必伤阴，故首郁遏太阴经中之阴气 太阴阴脏也，温热阳邪也，阳盛伤人之阴也。” n 治法上“喜辛凉、甘寒、甘咸，以救其阴”，大忌苦寒， “温病燥热，欲解燥者，先滋其干，不可纯用苦寒也，服 之反燥甚。” n “举世皆以苦能降火，寒能泻热，坦然用之而无疑。不知苦 先入心，其化以燥，服之不应，愈化愈燥吾见温病而恣 用苦寒，津液干涸而不救者甚多，盖化气比本气更烈。” n 提出治上焦主以辛凉，治中焦主以甘寒，治下焦主以咸寒的 治疗大法。并总结出清表热三法、清里热三法、养阴三法。 n 创制银翘散、桑菊饮、清营汤、清宫汤、清络饮、增液汤 、增液承气汤、护胃承

10、气汤、益胃汤、青蒿鳖甲汤、加减 复脉汤、三甲复脉汤、大小定风珠等代表方剂，分用于温 病的不同阶段。上述诸方，均贯彻了“护阴养阴救阴”的 原则。 1.清表热三法清表热三法 n 桑菊饮桑菊饮辛凉轻剂辛凉轻剂降肺气上逆降肺气上逆 n 银翘散银翘散辛凉平剂辛凉平剂化气分之秽化气分之秽 n 白虎汤白虎汤辛凉重剂辛凉重剂清气分之燥清气分之燥 或“预护其虚，纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有 轻以去实之能。” 或虎啸风生，金飚退热，而又能保津液。 2.清里热三法清里热三法 n 清络饮清络饮芳香轻清之品透邪外出芳香轻清之品透邪外出 n 清营汤清营汤清热凉血养阴透热转气清热凉血养阴透热转气 n 清宫汤清

11、宫汤清膻中包络之气开窍醒神清膻中包络之气开窍醒神 n 清络饮：清络饮：鲜荷叶边二钱、鲜银花二钱、西瓜翠衣二钱鲜荷叶边二钱、鲜银花二钱、西瓜翠衣二钱 、鲜扁豆花一枝、丝瓜皮二钱、鲜竹叶心二钱。治暑、鲜扁豆花一枝、丝瓜皮二钱、鲜竹叶心二钱。治暑 温汗后余邪不解者。温汗后余邪不解者。 n 清营汤清营汤：犀角三钱、生地五钱、元参三钱、竹叶犀角三钱、生地五钱、元参三钱、竹叶 心一心一 钱、麦冬三钱、丹参二钱、黄连一钱五分、银花三钱钱、麦冬三钱、丹参二钱、黄连一钱五分、银花三钱 、连翘二钱。治脉虚，夜寐不安，烦渴，舌赤，时有、连翘二钱。治脉虚，夜寐不安，烦渴，舌赤，时有 谵语谵语。 n 清宫汤清宫汤：元参

12、心三钱、莲子心五分、竹叶卷心二钱、元参心三钱、莲子心五分、竹叶卷心二钱、 连翘心二钱、犀角尖二钱、连心麦冬三钱。治邪陷心连翘心二钱、犀角尖二钱、连心麦冬三钱。治邪陷心 包神昏谵语。包神昏谵语。 u 治中焦温病“温病不大便，不出热结液干二者之外。其偏 于阳邪炽甚，热结之实证，则从承气法矣；其偏于阴亏液涸 之半虚半实证，则不可混施承气，故以此法代之。” u“本论于阳明下证，峙立三法：热结液干之大实证，则用大 承气；偏于热结而液不干者，旁流是也，则用调胃承气；偏 于液干多而热结少者，则用增液，所以迥护其虚，务存津液 之心法也。” 创增液汤、增液承气汤，与大承气、调胃承气并列，分治 热结液干、偏于热结

13、而液不干和偏于液干多而热结少三证 。补充发展了吴又可以三承气攻下逐邪的单一治疗模式。 3.3.育阴法：创三甲复脉汤育阴法：创三甲复脉汤 n 温病后期，余邪留恋，病变以阴虚甚则生风为主，吴瑭创 青蒿鳖甲汤、加减复脉汤、三甲复脉汤、大小定风珠以救 阴。 n 青蒿鳖甲汤治“夜热早凉，热退无汗，热自阴来者”； n 加减复脉汤乃甘润存津法，用炙甘草、干地黄、生白芍、 麦冬、阿胶、麻仁，治“风温、温热、温疫、温毒、冬温 邪在阳明久羁，或已下，或未下身热面赤，口干舌燥，甚 则齿黑唇裂，脉沉实者，仍可下之；脉虚大，手足心热甚 于手足背者，加减复脉汤主之。” n 阴虚而防滑脱一甲养而涩之； 加减复脉汤去麻仁加牡

14、蛎 n 阴虚而阳不潜者二甲养而镇之； 加减复脉汤加牡蛎、鳖甲 n 阴虚而不能上济于心者三甲养而济之 加减复脉汤加牡蛎、鳖甲、龟板 n 若“邪气已去八九，真阴仅存一二”， “神倦瘈 疭，脉气虚弱，舌绛苔少，时时欲脱，”虚风内 动较重，则宜生白芍、阿胶、生龟板、干地黄、 麻仁、五味子、生牡蛎、麦冬、炙甘草、鸡子黄 、鳖甲之大定风珠滋阴养血、潜阳熄风，益气生 津，敛阴固脱。 小小 结结 1. 吴鞠通系统提出伤寒温病两大法门提出吴鞠通系统提出伤寒温病两大法门提出寒温水火寒温水火 阴阳辨阴阳辨，标志着温病学完全脱离伤寒自成体系。，标志着温病学完全脱离伤寒自成体系。 2.提出提出三焦辨证法三焦辨证法，与叶

15、桂的卫气营血互相配合，与叶桂的卫气营血互相配合， 相得益彰，完善了温病学的辨证论治体系。相得益彰，完善了温病学的辨证论治体系。 3.确立了确立了清热养阴清热养阴的治疗原则，并据叶氏经验，总的治疗原则，并据叶氏经验，总 结出温热病代表方剂。结出温热病代表方剂。 主讲人：宋佳主讲人：宋佳 王士雄简介 n 字孟英，号潜斋，半痴山人，晚号梦隐，浙江海宁人，生活 于18081867年，是清代后期著名的温病学家。 n 出身于世医家庭，曾祖以下皆精通医学。王孟英一生多次经 历温热、霍乱等病的流行，故对于这类疾病的研究，极有造 诣，尤其是对霍乱病的认识更为深刻，被后世誉为温热学派 鼎盛时期的代表医家。 王孟英

16、著作简介 n 温热经纬五卷，汇集方剂113首，全书以“轩岐仲景 之文为经，叶薛诸家之辨为纬”，较为系统的汇总了前人 对热性病的认识。“其言则前人之言也，而其意则非前人 所及也”，基本反映出清末以前温热学说发展的水平，故 为后人了解温病学演变概况，及深入探讨温热病的理法方 药的重要参考著作。 王孟英著作简介 n 随息居霍乱论：后来更名为随息居重订霍乱论， 内容更为详尽深刻。 n 王氏医案初编、续编、三编：反映了 王氏精湛的医学水平。 n 随息居饮食谱：首列水饮，次列谷食，三列调和品， 四列蔬食，五列果食，六列毛羽，将各类食物的性味、功 能、主治一一作了详细分析，是一本重要的食疗参考书。 王孟英学

17、术成就 n 温热观 论伏气温病 论暑邪 论伏气温病 n 温病分为： 新感温病（叶天士温热论治） 伏气温病 柳宝诒柳宝诒温热逢源温热逢源 王孟英着重发挥伏气温病的传变方式、特点王孟英着重发挥伏气温病的传变方式、特点 、初期症状及治法、初期症状及治法 温病的传变 n 新感温病 由表里，由卫气营血 n 伏气温病 由里表，由血分气分 古来论伏气温病 n 多侧重于病因、潜伏部位、时间、是否化热，及有无引发 外邪等； 内经“冬伤于寒，春必温病” 王叔和“冬令严寒至春变为温病” 巢元方“寒毒藏于肌骨中，至春变为温病” 朱肱“冬伤于寒，遇暑气而发为热病” 王履“非辛凉或苦寒或酸苦之剂，不足以解之” 叶桂“以黄芩汤为主方，苦寒直清里热” 伏气温病初期症状及治法 n 起病之初，舌润而无苔垢，但察其脉软而或弦，或微数，口 未渴而心烦恶热，投以清解营阴之药，迨邪从气分而化，苔 始渐布，然后再清气分可也。 n 伏邪重者，初起即舌绛咽干，甚有肢冷脉伏之假象，亟宜大 清阴分伏邪，继必厚腻黄浊之苔渐生，此