经方治疗肺系病证的体会

1、经方治疗肺系病证的体会北京中医药大学东直门医院主任医师，博士生导师中华中医药学会肺病分会副主任委员 王成祥中医把疾病分为两大类：外感病、内伤病外感病的治疗是做为中医师的基本技能古代名医多成名于治疗外感病肺系的外感病又是外感病中最常见者。历代著名医家也多因研究治疗外感病而出名。 1学习经典的一点体会11学习伤寒论经方，一是要弄清当时成书的背景，及与同时代相关著作互参1.1.1张仲景自序“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方，撰用素问、九卷、八十一难、阴阳大论、胎胪药录，并平脉辨证，为伤寒杂病论合十六卷。虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源。若能寻余所集，思过半矣。”“寻余所集”，说明伤寒论

2、一书并非仲景原创，至少并非全部所创。是他那个时代中医理论实践集成。内经成书应属同时代但较其稍前，其理论并有相通之处。 1.1.2晋皇甫谧序甲乙针经云：“伊尹以元圣之才，撰用神农本草，以为汤液；汉张仲景论广汤液，为十数卷，用之多验；近世太医令王叔和，撰次仲景遗论甚精，皆可施用。是仲景本伊尹之法，伊尹本神农之经，得不谓祖述大圣人之意乎？”两人生活年代相差大约五十余年，因此对仲景的记载应该更为可信。说明伤寒论是与神农本草经、汤液经法一脉相承的。有许多经方专家据此以为伤寒论与内经理论体系不同，仲景自序是王叔和托名撰写的。南朝陶弘景辅行诀五脏用药法要书里面引述了汤液经法的一些经方，与仲景伤寒论的一些经方

3、名称组成相同，且更齐全，说明张仲景的方子确实来源于汤液经法。 所以解释经方的药效就不能完全按照现代中药学、方剂学的功效，而应主要参照神农本草经的药物功效。1.1.3伤寒论的成书时期，正处于我国第二个寒冷期。第二个寒冷期从公元一世纪到公元600年，即东汉南北朝寒冷期，这个寒冷期以公元4世纪前半期达到顶点。寒邪成为主要的致病因素，所以伤寒也就成为主要的疾病。东汉时期，长沙太守张仲景的伤寒论原序记载：“余宗族素多，向余二百。建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。” 据史料记载：东汉末年短短三十年间，有明确记载的全国性大瘟疫共有十二次。在建安二十二年中原地区的大瘟疫中，曹植说疫气记

4、载“建安二十二年（公元217年），疠气流行，家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀。或阖门而殪，或覆族而丧。著名的“建安七子”中竟有四人染病而死，他们是徐干、陈琳、应玚、刘桢。曹丕后来沉痛地回忆道：“昔年疾疫，亲故多摧其灾。徐、陈、应、刘一时俱逝，痛可言邪! 谓百年已分，长共相保，何图数年之间，零落略尽，言之伤心”。曾经繁华的中原地区，一度出现了万户萧疏鬼唱歌的惨状。1.2伤寒论是治疗外感病的专著，但用于治疗内伤疾病，只要方证对应，照样取得显著效果。举例：小柴胡汤治疗情志病。1.3学习经方，当结合所处时代科学技术成果，结合对临床的实际指导意义，切忌为了解释而解释，把本来简单的道理解释的玄乎其神。结合现

5、代科技水平解释经典，这是学习研究经典的有效方法，是保持中医学与时俱进的必要途径，也是从中医药宝库中掘取财富的最好办法。（当然，既使科学发展到今日，对于经典理论，药效也不可能解释全面，据此说中医是不科学的，本身就是不科学的认识，因为科学研究是无止境的。）举例：伤寒论研究大师胡希恕先生，结合当时的感染理论及先进的巴甫洛夫学说解释相关问题。金匮要略“发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚”“核起而赤者”是怎么引起的？胡希恕直接解释为火针的地方感染了，形成的感染灶，又红又肿。结合了现代的感染学的东西就很容易理解。金匮要略研究大师宋孝志先生，临床用药少而精，用药精准，疗效确切。病案举例：白芍

6、治疗咯血病例；炙甘草汤加大生地案例。结合了现代药理的观点周平安教授，临床大家，用药精准。源于他对中药药性及其现代研究的药理研究的深入了解，在辨证的基础上，结合现代药理用药。谈几个经方的运用体会：细辛煎剂用量的依据；虚劳感染用黄芪配银花；多种免疫性疾病用三两三方。1.4辨证要抓主症，如果面面俱到，恐难免顾此失彼。1.41“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。经过几十年临床后，感觉这句话的指导意义强。不单是柴胡证这样，其他证的辨证过程中也当懂得取舍。证复杂者，懂得取舍，但取一证作为主要矛盾，急则治其标。京城名师魏执真老师讲的案例：任应秋与秦伯末两位大师级专家。外感发热（急性化脓性扁桃腺炎

7、），用温药，大师级的人物也难免犯错。曾治一体虚反复感冒咳嗽，刚想扶正，又外感。耐心的等了半年多，等到扶正的机会，经过扶正后，近两年极少反复，即使流行季节感冒，也很快治愈。1.42小青龙汤证，也有但见一证便是者伤寒，表不解，心下有水气，干呕，发热而咳。或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”1.43甘草干姜汤治遗尿金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。胡希恕老先生认为：形似肺痿吐涎沫，但却不咳，说明此非肺痿。其实就从临床来看，肺痿确实有不咳的。其主症：咯吐

8、涎沫，气短动则尤甚。本方证有遗尿，小便数，且因肺中冷引起。所以此方临床用于虚寒所致的尿失禁，并且确实有较好的效果。病例一：妇人遇寒则咳，背冷恶风，咳则遗尿者。病例二：老人有尿意则不禁，遇冷尤甚者。2谈谈对伤寒论，金匮要略中肺系常见病、症名称的认识。2.1对经典中咳、喘、逆、上气、喘鸣几个肺系症状的认识 咳，咳嗽。有声无痰曰咳，有痰无声曰嗽。咳的完整过程：人体猛烈有力地吸气，接着声门关闭，相继肋间肌和膈使劲收缩，可建立大约有40kpa(千帕)的肺内压力。而后声门突然开放，膈迅速用力收缩，使肺内气体高速度冲出呼吸道，将呼吸道黏膜上黏附的物质喷出，形成咳嗽和咳痰。喘：说文。口部“喘，疾息也”，意思是

9、：喘就是呼吸快的意思。医宗必读喘： “喘者，促促气急，喝喝痰声，张口抬肩，摇身撷肚。短气者，呼吸虽急，而不能接续，似喘而无痰声，亦不能抬肩，但肺壅不能下。哮者与喘相类，但不似喘开口出气之多，而有呀呷之音，三证极当详辨。”清保真居士辑一见知医“喘当先门辨短气与哮而为之。短气，呼吸不能接续，无痰声，不抬肩撷肚，非喘也。元气虚乏，治当补气，不可泻肺。喘，实症也，邪在肺，促促气急，喝喝痰声，张口抬肩，摇身撷肚。” 逆：反，不顺周礼天官宰夫注：“自下而上曰逆”诸病源候论咳嗽病诸候咳逆上气候“肺虚感寒而成咳，咳而气还聚于肺，肺则胀，是为咳逆也。邪气与正气相搏，正气不得宣通，但逆上咽喉之间，邪伏则气静，邪动

10、则气奔上，烦闷欲绝，故谓之咳逆上气也”。上气：气上逆而喘。郑玄 注：“上气，逆喘也。” 汉 张仲景 金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。” 气喘病，宋 周密 癸辛杂识别集郭阊：“夙有上气之疾，呕血而死。” 上气当成了一种病喘鸣：呼吸有声，声如拽锯更形象，如水鸡声等。即现代所说的哮鸣音。 2.2 张仲景治外感咳逆上气及喘的几个含麻黄的常见方伤寒论中的含麻黄的几个方子“太阳病，头痛发热，身痛腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”“伤寒，表不解

11、，心下有水气，干呕，发热而咳。或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”金匮要略中含麻黄的几个方子“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之”“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”“咳而上气，此为肺胀，其人喘目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之”“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之”金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二“咳逆，倚息不得卧，小青龙汤主之”。咳逆不能平卧用含麻黄方子的体会：咳逆、喘、哮，用麻黄者多，且效果明显。临床发现：麻黄对于哮喘，咳嗽变异性哮喘，急慢性支气管炎的咳

12、喘，有较好的疗效，量大效果明显，但量大后有心慌、心烦、失眠、多汗、血压增高等副作用，这些副作用，可通过药物配伍而起到抑制其副作用，并加强其协同治疗作用。麻黄有许多药理作用，当用其一个药理作用为治疗用途时，其它药理作用就成为了副作用。有汗是否忌麻黄？哮喘汗出，不忌麻烦。临床常见因喘鸣甚而大汗淋漓者，用麻黄制剂，喘平汗止。 心悸者，心率快者？桂枝甘草汤或加远志、茯苓。平素有心动过速者不用为好，心动过缓者，用之一举两得（廖家桢先生利用麻黄加快心率的副作用治疗病窦）。 高血压者？在用麻黄时，钩藤、地龙、黄芩随证而加，一举两得。血压过高控制不好者，不用为佳心烦者加生石膏或炒栀子失眠者：五味子，合欢皮多汗

13、：五味子，桑叶3、半夏泻心汤治痞与慢性咳嗽“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤具，而以它药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆。必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”这段话，说明了一个问题：柴胡汤证，误用下法，有三个变化：一是柴胡证仍在；二是结胸；三是痞。后两者是误下引起的变证。从临床看，结胸与心下痞，位置都在心下，都有满的表现，只是一个硬痛，一个不痛。胃脘部的症状也可表现为胸部满闷。临床运用举例：叶天士温热病篇用治疗外感病的方法也可以治疗脾胃病，与慢性咳嗽。3.1胃痞证：再人之体，脘在腹上，其地位

14、处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也。必验之于舌：或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之；或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄。其中有外邪未解，里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者，虽有脘中痞闷，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是轻苦微辛，具流动之品可耳。泻心辈，除了半夏泻心汤，尚有大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤，内皆有黄连一两。痞证：胃痞见痰黄者，用泻心汤；痰白不燥者，香苏饮加味。 3.2慢性咳嗽慢性胃炎，食道返流引起的慢性咳嗽，甘肃病案。苔黄厚腻，胃镜可见食道返流，半夏泻心汤加减治疗而愈。临床所见，胃痞伴见咳嗽，苔

15、白不燥者，用香苏饮加杏、蔻、橘、桔有效。4葶苈大枣汤治什么病证比较合适？肺痈怎么治效果好？金匮要略原方：“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之”“肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之”专家的看法：一是肺痈脓未成（脓未成怎么知道是肺痈？）；二是王叔和编错了。“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”，不得息，呼吸困难4.1首先看是不是肺痈，第二，如果是肺痈是哪一阶段？来看葶苈大枣泻肺汤是否擅长治疗肺痈。 肺痈的古代诊断：主要依据其咳吐脓痰的临床表现金匮要略“病咳逆，脉之何以知此为肺痈？当有痈脓，吐之必死。其脉何类？师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热

16、，微则汗出，数则恶寒，风中于卫，呼气不入；热过于营，吸气不出。风伤皮毛，热伤血脉，风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，时唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死。”“咳而胸满振寒，脉数，咽干，不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之”。说明肺痈的主要诊断为咳吐脓痰。若肺痈当未成脓时，在古代很难诊断。但“始萌可救，脓成则死”，所以古人希望在未咳脓时能做出诊断，以便早期治疗。早期诊断依据中又寄希望于脉象，把“寸口脉微而数”作为肺痈未成脓时的诊断依据，但恐怕准确率不会太高。 由此来看，葶苈大枣泻肺汤治的不一定是肺痈。大家皆以为葶苈大枣泻肺汤治

17、脓未成者，脓以成者桔梗甘草汤。近代名家胡希恕老也认为此。肺痈的核心病机酿毒成脓，清热解毒，化瘀排脓为正治。因此看来，治疗肺痈脓未成者恐怕也不甚合适。徜若仅以葶苈大枣泻肺汤治疗肺痈脓未成者，必定难收良效。4.2根据经文葶苈大枣泻肺汤擅长治什么病证？一乡村名医曰：“症与经文符，照搬用不疑”，对初学者确有指导作用。喘不得卧；咳逆上气，喘鸣迫塞；支饮不得息心源性，气道过敏痉孪，气道阻塞均可出现。 一身面目浮肿-过敏性；心源性 鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛鼻鼽（过敏性鼻炎）；感冒（卡他性炎症）从以上症状分析看：葶苈大枣泻肺汤更适合于心源性的哮喘和过敏性呼吸道疾病，如过敏性鼻炎，过敏性哮喘。古人对葶苈子的论述

18、，表明其具有止咳，平喘、利水的作用。外台秘要方葶苈子，治上气咳嗽，长引气不得卧，或水肿，或遍体气肿，或单面肿，或足肿：葶苈子三升，微熬，捣筛为散，以清酒五升渍之，春夏三日，秋冬七日。初服如胡桃许大，日三夜一，冬日二夜二，量其气力，取微利为度，如患急困者，不得待日满，亦可以绵细绞即服。以单味葶苈子治疗上述病证，证实了其功效。本经：主症瘕积聚结气，饮食寒热，破坚逐邪，通利水道。别录：下膀胱水，伏留热气，皮间邪水上出，面目浮肿，身暴中风热痱痒，利小腹。临床应用举例：过敏性鼻炎（鼻鼽）：脱敏煎加葶苈子加解痉散支气管哮喘（哮病）：三拗汤加二陈汤加解痉散加四子养亲汤。慢支、肺气肿，肺心病（喘证、肺胀）：刘

19、献琳教授用四子养亲汤（三子加葶苈子）解痉散组成多为虫类药，注意有过敏者。“两鼻煽动，汗出如雨，胸高气喘，脉急数，此肺胀也，宜泻肺通窍汤”组成：苏子，芥子，莱菔子，葶苈子，麻黄，杏仁，枳壳，桑皮。（泻肺通窍汤属清代医方一盘珠所集，最早来源于哪里不清楚）4.3肺痈怎么治有效呢？目前临床所见的肺痈，多见于肺脓疡、支气管扩张、结核空洞感染、肺曲霉病等。这类病人反复感染发热，咳吐脓痰，或咯血，西医长期应用抗生素，产生耐药或二重感染。中医治疗以清热解毒,化痰排脓效果好。慢性者加当归、生黄芪以托毒排脓。千金苇茎汤：治咳有微热、烦满、胸中甲错，是为肺痈苇茎二升，薏苡仁半升 桃仁五十枚 瓜瓣半升薏苡附子败酱散治

20、疗肠痈日久，其中的生薏苡仁、败酱草清热解毒药，最好是治疗外科疮疡效果明显的药物：如银花、连翘、漏芦、五味消毒饮、仙方活命饮等。举例：支气管扩张患者抗生素耐药，单纯用中药治疗，3年未用抗生素案例。5麦门冬汤方证理解大逆还是火逆？金匮要略“大逆上气，咽喉不利，止逆下气，麦门冬汤主之”许多医家改为“火逆上气”，胡希恕先生也认为火逆是对的。如果是火逆，哪么是实火还是虚火引起？从方中无清热降火药物这一事实看，非实火。如果是虚火上逆引起，其病机为阴虚火旺，在滋阴降火的药物中并非只有麦门冬，如果滋阴的生地，降火之知母，恐不亚于麦冬。但是说“大逆”好象也有道理。 汉代律有“大逆无道”之说 大逆，指逆之甚者。 方中半夏，神农本草经有“下气”，治“咳逆肠鸣”作用体现在药量上，麦门冬汤中的半夏为一升，其它治疗“咳逆”的经方，如小青龙汤、厚朴麻黄汤、泽漆汤方中的半夏皆用半升。说明该方证还真是比一般的逆要大一些。举例：咽源性咳嗽案例，咳嗽阵作，咽干而痒，咽中异物感，6炙甘草汤方证的理解临床案例：心房纤颤，心室率快的病案。（宋孝志先生）“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”炙甘草汤组成：甘草（炙）四两，生姜（切）三两，人参二两，生地黄一斤，桂枝（去皮）三两，阿胶二两，麦门冬（去心）半斤，麻仁半升，