急诊科医疗质量管理与持续改进方案

1、急诊科医疗质量管理与持续改进案医疗质量管理是科室管理的核心容和永恒的主 题，是不断完善、持续改进的过程。为提升医务人 员的素质，规医疗行为，提高医疗水平，保证医疗 质量，加强基础质量、环节质量和终末质量管理， 建立和完善可追溯制度、 监督评价和持续改进机制， 提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗 服务，提高科室的核心竞争力，特制定医疗质量管 理和持续改进案。一、医疗质量管理组织（1）科室医疗质量管理组织小组由科主任、科 护长及科医护人员组成。职责：主要是负责制定全科医疗质量控制目标、任 务，审议科室医疗质量管理考核评价案，督促、检 查医疗质量管理工作的执行落实情况，提出整改意 见。（2

2、）质量管理职能： 职责：对科室质控情况进行及时全面监督管理，定 期进行医疗质量的检查评比并提出奖惩意见，并对 医疗质量中存在的问题， 提出改进要求及整改意见。（3）科室质控小组：由医疗、护理各设立质控 小组，由科主任、护士长、质控医师、护士等人组 成。科主任是科室医疗质量的第一负责人，负责对 质控小组的工作进行指导、监督。职责：制定切实可行的科室质量管理目标、任 务、措施及评价法，对本科室医疗质量工作进行自 查、总结、上报，督促落实各项医疗法规、规章制 度，发现医疗安全隐患及时纠正，完善科室质量管 理的记录及登记， 对各种质量指标做好统计、 分析、 评价；质控小组每月至少开展活动一次，每季总结

3、 一次；结合本专业特点、技术水平以及临床诊疗 指南、单病种临床路径， 制定本专业疾病诊疗、 操 作规、急救预案。科室实行医疗质量管理 “全员参与”、“全过程质控” 制度，每一位科职工既是医疗质量管理的执行者， 又是医疗质量管理的监督者。并实行医疗质量管理 责任追究制。二、急诊医疗质量管理的容1、建立、健全各项规章制度，特别是保证医 疗质量、医疗安全的 “十三个核心制度”（首诊负责 制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会 诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前 讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查 对制度、病历书写基本规与管理制度、 交接班制度、 临床用血管理制度）的落实，并

4、根据质量管理要求 完善其他相关制度，有效防、控制医疗风险，及时 发现医疗质量和安全隐患。2 、完善各种疾病诊疗技术操作规及工作流 程，实施按上级要求的各专业单病种、临床路径， 按照具体规进行诊疗活动，保证环节质量、终末质 量。3 、建立、健全考核体系。根据我科实际，科 室医疗质量管理委员会将对全科医疗质量负责，质 控小组对基础质量、 环节质量和终末质量进行检查、 考核。考核将采取每月、每季集中检查、考核和不 定期的抽查相结合，对考核结果进行奖罚（祥见医 疗质量控制考核评价案细则） 。三、急诊医疗质量管理的措施和法1、医疗质量管理小组会定期组织质量管理体 系进行管理评审，检查全科医疗质量、目标实

5、现情 况，随时协调科室各有关部门、 科室质量管理体系 定期每年 2 次召开医疗质量管理小组会议，发布半 年质控工作报告，提出存在问题与持续改进的建议 和工作计划；如发现存在共性问题需要尽快解决的， 则及时召开会议，研究和制订整改案，付诸实施。2、医疗质量控制管理科组织实施全面质量管 理工作，经常做临床指导、督促、检查医疗质量工 作管理情况，对于发现的问题及时反馈，做到：（ 1 ）、要求科室针对存在的问题进行原因分 析，制订整改措施，进行改进运作之后再检查落实 整改情况，评价整改效果，提出持续改进意见；（2）、如发现存在有共性意义的问题，则认真 进行调研，制订有指导性的管理规定文件下发给科 室，

6、要求按规定执行，对医疗质量管理工作进行了 规的管理。3、格落实医疗质量和医疗安全的核心制度（1）定期、不定期检查、落实首诊负责、三级 医师查房、疑难病例讨论、危难患者抢救、会诊、 术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度的执 行情况，保障医疗质量和医疗安全。（ 2 ）贯彻落实病历书写基本规 ，规病历书 写行为。每月科室质控小组对本科运行病历进行检 查，见检查结果认真记录， 发现不规的地及时整改， 保证不合格病历不出科；每月质控科对运行病历进 行抽查，对检查中发现的问题进行及时反馈，对终 末病历统一集中检查、 评分记录， 确保不 合格的病 历不上架，并将科室评分结果纳入科室医疗质量考 核。为了加

7、强病历涵建设，组织开展专题检查，定 期开展病案的点评与优秀病案的评比，使病案的涵 质量得到不断提高。（3 ）认真落实处点评制度， 对处实施动态监测， 每季由质控小组组织有关部门对急诊处进行检查， 对急诊处的规书写、合理用药等进行点评，统计处 合格率，并将结果给予公示。4、加强基础质量教育、培训，强化法律意识 和质量意识。科室定期、不定期组织全员进行“三 基”知识教育，组织学习各项卫生法律法规、诊疗 规、操作规、工作流程。对违反医疗卫生法律法规、 规章制度及技术操作规程的人员进行肃处理，并实 行强化教育。特别对新参加工作的人员进行专项岗 前教育，树立良好的法律法规、质量意识。5、推行临床路径管理

8、，格按卫生部推出常见 病、多发病的单病种临床路径管理，在提高质量管 理水平的同时，合理利用有限的医疗资源，提高效 率，降低患者基本医疗费用。四、评价与反馈1 、效果评价：定期对医疗质量运行情况进行 评价。通过对基础质量考核结果评价“三基”教育 和科室基础专业知识的培训效果；通过环节质量的 检查，对各种诊疗常规、操作规的知晓率、执行情 况进行评价。每季度对医疗质量中的指标进行统计， 根据完成情况对控制案、法、控制系统的运行情况 等面进行综合评价，及时发现问题，找出调整改进 的法，达到质量的动态控制，持续改进。2、信息反馈：质量管理控制小组对检查中发 现的问题与相关科室（部门）及时通报、沟通，帮 助其整改。对日常检查中发现的问题进行现场反馈。 每季度组织召开科室