实验诊断 第六章肝脏病常用实验室检测

1、1 第三章第三章 血栓与止血检测血栓与止血检测 BTBT、APTTAPTT、PTPT、TTTT、D-DD-D 复复 习习 Company Logo 患者刘某，男，患者刘某，男，32岁，公司职员。因岁，公司职员。因 乏力、食欲不振、恶心、肝区不适感乏力、食欲不振、恶心、肝区不适感2周，周， 近近1周尿色变深而来诊。既往健康，否认有周尿色变深而来诊。既往健康，否认有 肝炎接触史。肝炎接触史。 体检：体检：T 36.6，P 70次次/分，分，BP 120/80mmHg(16/10.6kPa)。一般。一般 情况尚可，巩膜黄染，心肺未见异常。腹软，情况尚可，巩膜黄染，心肺未见异常。腹软， 肝右季肋下肝右

2、季肋下2.0cm，质中等，触痛（，质中等，触痛（+），）， 脾未触及。脾未触及。 Company Logo 实验室检查：实验室检查： 血液一般检查：血液一般检查：RBC 4.71012/L，Hb 135g/L，HCT 0.46，WBC 8.5109/L，N 0.66，E 0.02，L 0.27， M 0.05。 临床生化检查：血清临床生化检查：血清TP 70g/L，Alb 46g/L，ALT 880U/L，AST 90U /L， TB 160mol/L，CB 60mol/L。 尿液检查：色黄，尿胆红素定性（尿液检查：色黄，尿胆红素定性（+），尿胆），尿胆 原原3.0mol/L。 LOGOLOG

3、O P342 Company Logo Company Logo 肝脏的解剖与结构肝脏的解剖与结构 大小：大小：252515156cm6cm 双重血供（肝动脉、门静脉）双重血供（肝动脉、门静脉） 输出通道（肝静脉、胆道）输出通道（肝静脉、胆道） Company Logo 肝脏的基本功能肝脏的基本功能 代谢功能：代谢功能： 生物转化功能：生物转化功能： 分泌和排泄功能：分泌和排泄功能： Company Logo 1.代谢功能 蛋白代谢蛋白代谢 糖代谢糖代谢 脂类代谢脂类代谢 维生素及激素代谢维生素及激素代谢 90以上的蛋白质 及全部清蛋白、多 种凝血因子都是由 肝细胞合成。 Company Lo

4、go 2.生物转化作用 肝脏通过氧化、还原、水解、结合等过 程对体内代谢产物及有毒物质进行生物转 化，增加其水溶性以利排出体外。 Company Logo 3.分泌与排泄功能 肝细胞分泌胆汁，排泄代谢产物(如胆 汁酸、胆色素)以及药物、解毒产物。 Company Logo 肝脏病常用的实验室检查肝脏病常用的实验室检查 蛋白质代谢功能检查蛋白质代谢功能检查 脂类代谢功能检查脂类代谢功能检查 胆红素代谢检查胆红素代谢检查 胆汁酸代谢检查胆汁酸代谢检查 血清酶及同工酶检查血清酶及同工酶检查 LOGOLOGO Company Logo 【标本采集标本采集】 （一）血清蛋白测定 Company Logo

5、 TPTP：606080g/L80g/L A A：404055g/L55g/L G G：202030g/L30g/L A/GA/G：(1.5(1.52.5):12.5):1 【Reference Value 】 Company Logo 血清总蛋白与清蛋白升高血清总蛋白与清蛋白升高 血液浓缩、Addison病 【Clinical significance】 Company Logo Addison病病(原发性慢性肾上腺皮质功能减退症）原发性慢性肾上腺皮质功能减退症） Company Logo 血清总蛋白与清蛋白降低血清总蛋白与清蛋白降低 TP60g/L，A25g/L 肝细胞损害：慢性肝炎、肝硬

6、化、肝癌； 摄入不足、吸收不良： 丢失过多：肾病、烧伤、大出血； 消耗增加：结核、甲亢、恶性肿瘤； 血清水分增加： 低蛋白低蛋白 血症血症！ Company Logo 水肿水肿 （edema） 显性水肿 （凹陷性水肿） Company Logo 胸水胸水 腹水腹水 Company Logo 血清总蛋白与球蛋白升高血清总蛋白与球蛋白升高 慢性肝病、多发性骨髓瘤(MM)、自身免 疫性疾病、慢性炎症和感染。 血清球蛋白降低血清球蛋白降低 小于3岁婴幼儿 免疫功能抑制，先天性低球蛋白血症。 Company Logo A/G倒置倒置 肝细胞损伤: 如慢性肝炎、肝硬化、肝 癌。 M蛋白血症: 多发性骨髓瘤

7、等。 Company Logo （二）血清蛋白电泳 即用电泳方法测定 血清中各类蛋白占 总蛋白的百分比。 （serum protein electrophoresis） Company Logo 【Reference Value 】 清蛋白：清蛋白：6271% 1球蛋白：球蛋白：34% 2球蛋白：球蛋白：610% 球蛋白：球蛋白：711% 球蛋白：球蛋白：918% Company Logo 3 3种常见病理性血清蛋白电泳图型种常见病理性血清蛋白电泳图型 肝硬化电泳图像肝硬化电泳图像 Alb 1 2 Company Logo 多发性骨髓瘤（多发性骨髓瘤（MM）电泳图）电泳图 Alb 1 2 Co

8、mpany Logo 肾病综合征电泳图像肾病综合征电泳图像 Alb 1 2 Company Logo （三）血清前清蛋白测定 前清蛋白半衰期较其他血浆蛋白短(2d)， 较早反映肝细胞损害 Company Logo （四）血浆凝血因子测定 Company Logo （五）血氨测定 Company Logo 【Reference Value 】 ： 1872mol/L 【Clinical significance】： 病理性升高：病理性升高：肝性脑病肝性脑病、严重肝损害、严重肝损害、 消化道出血、尿毒症。消化道出血、尿毒症。 Company Logo 肝性脑病肝性脑病-精神神经综合征：精神神经综合

9、征： 神经上神经上： 嗜睡、昏迷嗜睡、昏迷 肌张力增高，腱反射亢进和肌张力增高，腱反射亢进和扑翼样震颤扑翼样震颤。 精神上精神上： LOGOLOGO 二、血 清 胆 红 素 检 查 Company Logo Company Logo 2)结合胆红素或直接胆红素：即CB； 1)非结合胆红素：即UCB，又称游离胆红 素或间接胆红素； 3)总胆红素（STB) ：为非结合胆红素和结 合胆红素的总量。 胆红素的种类胆红素的种类 Company Logo 【Reference Value 】 总胆红素（STB） 3.417.1mol/L 结合胆红素（CB） 06.8mol/L 非结合胆红素（UCB）总胆红

10、素结合 胆红素 1.710.2mol/L Company Logo 1）总胆红素判断有无黄疸及黄疸的程度 【Clinical significance】 Company Logo 黄疸黄疸 (jaundice) Company Logo 隐性黄疸（隐性黄疸（Latent jaundice）：）：血清血清 中胆红素在中胆红素在17.134. 2mol/L之间之间, 血清胆红素虽然超过正常值而肉眼未能血清胆红素虽然超过正常值而肉眼未能 观察到黄疸，称为隐性或亚临床黄疸。观察到黄疸，称为隐性或亚临床黄疸。 Company Logo 1）总胆红素判断有无黄疸及黄疸的程度 轻度黄疸轻度黄疸 34.234

11、.2171 mol/L171 mol/L 中度黄疸中度黄疸 171171342 mol/L342 mol/L 重度黄疸重度黄疸 342 mol/L342 mol/L 隐性黄疸隐性黄疸17.117.134.2 mol/L34.2 mol/L Company Logo 临床常见的黄疸类型： 溶血性黄疸（溶血性黄疸（Hemolytic jaundiceHemolytic jaundice） 肝细胞性黄疸（肝细胞性黄疸（Hepatocellular jaundiceHepatocellular jaundice） 胆汁淤积性黄疸（胆汁淤积性黄疸（Cholestasis jaundiceCholesta

12、sis jaundice） 【Clinical significance】 2）根据STB、CB及UCB判断黄疸类型 Company Logo 血( ) 胆 红素明显增高 皮肤皮肤 粘膜粘膜 黄疸黄疸 Company Logo ( )胆红素增高( )胆红素增高 尿胆红素阳性 Company Logo Company Logo 结合胆红素明显增高结合胆红素明显增高 尿胆红素强阳性尿胆红素强阳性 Company Logo 从上面三种黄疸的形成机制可以看出：从上面三种黄疸的形成机制可以看出： STB 和和UCB增高为溶血性黄疸增高为溶血性黄疸 STB和和CB增加为胆汁淤积性黄疸增加为胆汁淤积性黄疸

13、STB、 UCB及及CB都增加为肝细胞性黄疸都增加为肝细胞性黄疸 血清胆红素定量（血清胆红素定量（mol/L）尿尿 液液粪粪 便便 总胆总胆 红素红素 非结合非结合 胆红素胆红素 结合胆结合胆 红素红素 尿胆原尿胆原 尿胆红尿胆红 素素 颜色颜色粪胆原粪胆原 健康人健康人 3.4- 17.1 1.7-10.20-6.8()(一一)黄褐色黄褐色正常正常 溶血性黄溶血性黄 疸疸 轻度轻度或或 正常正常 强（强（+）（一）（一）加加 深深增加增加 胆汁淤积胆汁淤积 性黄疸性黄疸 轻度轻度或或 正常正常 （一）（一）强（强（+） 变浅或变浅或 灰白色灰白色 或消失或消失 肝细胞性肝细胞性 黄疸黄疸 （

14、+）（+）- 三种黄疸的胆红素代谢特点 Company Logo 皮肤无瘙痒皮肤无瘙痒 可有脾大可有脾大 贫血、网织红细胞贫血、网织红细胞 骨髓红系增生旺盛骨髓红系增生旺盛 溶血性黄疸 特征特征 Company Logo 肝细胞性黄疸 可有瘙痒可有瘙痒 血清转氨酶可血清转氨酶可 肝炎病毒标记物常肝炎病毒标记物常(+)(+) 肝活检示肝损伤肝活检示肝损伤 特征特征 Company Logo 胆汁淤积性黄疸 皮肤、巩膜黄染皮肤、巩膜黄染 瘙痒显著瘙痒显著 血血TChTCh、ALPALP、r-GT r-GT LP-X LP-X 阳性阳性 特征特征 Company Logo 标本：空腹静脉血2ml 参

15、考值：010 mol/L 临床意义：血清总胆汁酸 升高 肝损害：肝炎、肝硬化、肝损害：肝炎、肝硬化、 肝癌肝癌 胆道阻塞：胆管梗阻胆道阻塞：胆管梗阻 门脉分流门脉分流 三、血清胆汁酸测定三、血清胆汁酸测定 LOGOLOGO 四、血清酶学测定 Company Logo （一）血清转氨酶测定 1 1）转氨酶是将）转氨酶是将氨基酸的氨基转移到氨基酸的氨基转移到- 酮酸的酮基上的一种酶酮酸的酮基上的一种酶, ,用于肝功能检查者用于肝功能检查者 主要是丙氨酸氨基转移酶（主要是丙氨酸氨基转移酶（ALTALT）和天门冬）和天门冬 氨酸氨基转移酶（氨酸氨基转移酶（ASTAST）。）。 Company Logo

16、 2)2)丙氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶(ALT)(ALT)：存在于肝细胞：存在于肝细胞胞胞 浆浆中，肝内该酶活性较血清高中，肝内该酶活性较血清高100100倍。倍。 3)3)天门冬氨酸氨基转移酶（天门冬氨酸氨基转移酶（ASTAST）：此酶主要）：此酶主要 存在于肝细胞的存在于肝细胞的线粒体线粒体内。在心肌含量最高，内。在心肌含量最高， 其次为肝脏。其次为肝脏。 Company Logo ALT 80% AST 20%AST Company Logo 【Reference Value 】 速率法： ALT ALT ASTAST DeRitisDeRitis比值（比值（AST/ALT)AST/

17、ALT)： Company Logo 【Clinical significance】 1. 急性病毒肝炎： ALT、AST均显著升高, ALT/AST1；严重者“胆酶分离” 0 200 400 600 800 1000 1200 123456789 时间 酶活性 ALT BIL AST |图图. .急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎ALTALT、ASTAST及及BILBIL的变化的变化 BIL AST ALT 胆酶分离 Company Logo Company Logo Company Logo 2.慢性病毒性肝炎：ALT轻度升高，在100 200 U/L，ALT/AST1。若ALT/AST1， 慢

18、性活动期。 3.非病毒性肝炎（酒精肝、药肝）： AST、 ALT轻度升高，ALT/AST1。 Company Logo 4.肝硬化：AST、ALT轻度升高或正常，以 ASTALT多见。 5.心肌梗死：AST升高。 Company Logo Company Logo ALP ALP主要分布在肝脏、骨骼、肾脏、主要分布在肝脏、骨骼、肾脏、 小肠、胎盘中；小肠、胎盘中； 胆道疾病时由于胆道疾病时由于ALPALP产生增加而排产生增加而排 泄减少，引起血清中泄减少，引起血清中ALPALP增加。增加。 Company Logo 肝胆系统疾病：胆汁淤积性黄疸显著升肝胆系统疾病：胆汁淤积性黄疸显著升 高；肝炎

19、等，轻度升高。高；肝炎等，轻度升高。 黄疸的鉴别。 骨骼疾病：变形性骨炎、骨肉瘤、骨转骨骼疾病：变形性骨炎、骨肉瘤、骨转 移癌、骨折愈合期。移癌、骨折愈合期。 Company Logo Company Logo 黄疸的鉴别 Company Logo （三）-谷氨酰转移酶（-GT）测定 1 1）-GT-GT活性活性 肾胰肝肾胰肝 2 2）在肝）在肝-GT-GT广泛分布于肝细胞毛细胆管侧广泛分布于肝细胞毛细胆管侧 和整个胆管系统，在胆汁淤滞时和整个胆管系统，在胆汁淤滞时, ,肝内肝内-GT-GT 合成亢进，肝癌可合成合成亢进，肝癌可合成- GT- GT。 Company Logo 增高：增高： 1

20、 1）胆道阻塞性疾病：胆汁淤积、肝癌。）胆道阻塞性疾病：胆汁淤积、肝癌。 2 2）急、慢性病毒性肝炎、肝硬化。）急、慢性病毒性肝炎、肝硬化。 3) 3) 酒精性肝炎。酒精性肝炎。 Company Logo Company Logo ERCP(内镜下逆行胰胆管造影内镜下逆行胰胆管造影 ) Company Logo （四）肝纤维化的肝功能检查（四）肝纤维化的肝功能检查 肝纤维化的肝功能检查包括单胺氧化 酶（MAO）、脯氨酰羟化酶（PH)，型 前胶原N末端肽等的测定。 Company Logo 常见肝病的实验室常见肝病的实验室 诊断依据诊断依据 Company Logo 急性肝炎急性肝炎 无黄疸期无

21、黄疸期 血清血清ALTALT、ASTAST增高增高, AST/ALT1, AST/ALT17.1mol/LSTB17.1mol/L或尿胆红素阳性或尿胆红素阳性 Company Logo 慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎 轻度：轻度：ALTALT轻度升高，无黄疸轻度升高，无黄疸 中重度：中重度： 血清清蛋白降低，球蛋白升高血清清蛋白降低，球蛋白升高 ALTALT或或ASTAST反复或持续升高反复或持续升高 多种凝血因子水平下降多种凝血因子水平下降 凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长 黄疸时：黄疸时：ALPALP、GGTGGT、胆红素升高、胆红素升高 Company Logo 肝硬化肝硬化 胆红素：胆红

22、素：85.5-171mol/L85.5-171mol/L，中度升高，中度升高， 持续升高预后不良持续升高预后不良 蛋白质：晚期清蛋白减少，球蛋白升高，蛋白质：晚期清蛋白减少，球蛋白升高， 蛋白质电泳出现蛋白质电泳出现-桥桥 凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长 ALTALT、ASTAST：肝硬化活动期，升高；稳：肝硬化活动期，升高；稳 定期升高不明显定期升高不明显 GGTGGT、ALPALP、MAOMAO升高升高 Company Logo 患者刘某，男，患者刘某，男，32岁，公司职员。因岁，公司职员。因 乏力、食欲不振、恶心、肝区不适感乏力、食欲不振、恶心、肝区不适感2周，周， 近近1周尿色变深而

23、来诊。既往健康，否认有周尿色变深而来诊。既往健康，否认有 肝炎接触史。肝炎接触史。 体检：体检：T 36.6，P 70次次/分，分，BP 120/80mmHg(16/10.6kPa)。一般。一般 情况尚可，巩膜黄染，心肺未见异常。腹软，情况尚可，巩膜黄染，心肺未见异常。腹软， 肝右季肋下肝右季肋下2.0cm，质中等，触痛（，质中等，触痛（+），）， 脾未触及。脾未触及。 Company Logo 实验室检查：实验室检查： 血液一般检查：血液一般检查：RBC 4.71012/L，Hb 135g/L，HCT 0.46，WBC 8.5109/L，N 0.66，E 0.02，L 0.27，M 0.05

24、。 临床生化检查：血清临床生化检查：血清TP 70g/L，Alb 46g/L，ALT 880U/L，AST 90U /L， TB 160mol/L，CB 60mol/L。 尿液检查：色黄，尿胆红素定性（尿液检查：色黄，尿胆红素定性（+），尿），尿 胆原胆原3.0mol/L。 Company Logo 思考题思考题 1.本病例可能为哪方面疾病？本病例可能为哪方面疾病？ 2.该患者是否有黄疸？如果有属于哪种类型的该患者是否有黄疸？如果有属于哪种类型的 黄疸？黄疸？ 3.根据上述临床及实验室检查，初步诊断是什根据上述临床及实验室检查，初步诊断是什 么，为什么？么，为什么？ 4.为了更明确诊断和有利于

25、治疗，还应进一步为了更明确诊断和有利于治疗，还应进一步 做哪些实验室检查？做哪些实验室检查？ Company Logo 1.本病例考虑为肝胆系统疾病。本病例考虑为肝胆系统疾病。 2.本例符合肝细胞性黄疸。特点：血清胆红素本例符合肝细胞性黄疸。特点：血清胆红素 增高，结合胆红素和非结合胆红素均增高，尿增高，结合胆红素和非结合胆红素均增高，尿 胆红素阳性，尿胆原正常。胆红素阳性，尿胆原正常。 3.根据临床及实验室资料，初步诊断为急性黄根据临床及实验室资料，初步诊断为急性黄 疸型肝炎。依据：症状体征符合；疸型肝炎。依据：症状体征符合；既往健既往健 康，发病两周，说明不是慢性病；急性肝病康，发病两周，说明不是慢性病；急性肝病 时时T