工伤职工旧伤复发治疗申请表

1、精品文档工伤职工旧伤复发治疗申请表单位名称（盖章） ：编号：姓名性别年龄医保号联系人地址身份证号码及电话工伤时间伤残部位工伤类别病史及治疗经过诊断：治疗意见：协议医疗机构意见（定点医院医保办盖章）医师：科主任：年月日劳动能力鉴定结论（单位盖章）经办人：年月日该工伤职工工伤医疗诊断结论为，同意按工伤部位对症治疗天。社保经办机构意见（单位盖章）经办人：负责人：年月日.精品文档备注填表说明： 此表一式三份， 由单位、申请人申请旧伤复发治疗时填写。病史及治疗经过一栏填写首次诊断的时间、经治疗的医疗机构名称及“工伤认定通知书”中的受伤时间、受伤经过、受伤部位。工伤职工辅助器具配置申请表.精品文档单位名称

2、（盖章） ：编号：姓 名性 别年 龄医保号身份证号码联系人地址及电话工伤时间认定时间伤残部位伤残等级工伤类别是否首次安装目前残情：协议医疗建议安装何种辅助器具：机构意见（定点医院医保办盖章）医师：经办人：年月日劳动能力鉴定结论（单位盖章）经办人：年月日同意按规定，配工伤保险经置，限额为，使用年限为年。办机构意见（单位盖章）经办人：负责人：年月日备注填表说明：此表一式三份，由单位、申请人申请配置辅助器具时填写。.精品文档工伤保险转诊转院申请表单位：编号姓名性别年龄医保号身份证联系人地址号码及电话认定时间工伤时间伤残部位及文号病史、诊断及治疗经过：协议医疗转诊转院原因：机构意见建议转往何院：（定点

3、医院医保办盖章）主治医师：科主任：主管院长：年月日用人单位（单位盖章）意见经办人：负责人：年月日该工伤职工工伤医疗诊断结论为，同工伤保险意转往医院工伤部位对症治疗。经办机构意见（单位盖章）经办人：负责人：年月日.精品文档备注注： 1、此表一式二份，用人单位和经办机构各一份；2、附会诊单、检查报告单（复印件）平顶山市工伤保险长期待遇调整表单位名称（章）单位编码：姓 名性别身份证号医保号工伤 (亡)在职或退休工伤或时间职业病鉴定时间伤残级别护理等级首次核定首次核定调整次数时间金额长期待遇本次增加项目调整前金额（元）调整后金额（元）金额伤残津贴护理费供养亲属抚恤金供养亲属抚恤金供养亲属抚恤金供养亲属

4、抚恤金备注.精品文档1、调整原因：2、调整方式：1）定额调整核2）比例调整定意3、调整时间：年月日见4、办理时间：经办人：（经办机构盖章）注：本表一式两份，单位、经办机构各存一份。工伤职工康复申请表单位名称（盖章） ：编号：姓名性别年龄医保号联系人地址身份证号码及电话工伤时间伤残部位用人单位填写病史及治疗经过目前伤情：协议医疗康复意见：机构意见（单位盖章）医师：科主任：年月日.精品文档用人单位意见（单位盖章）经办人：年月日该工伤职工工伤医疗诊断结论为，同意社保机构按工伤部位对症康复治疗天。意见（单位盖章）经办人：负责人：年月日备注填表说明：此表一式两份，由单位、申请人申请工伤康复治疗时填写。协

5、议医疗机构意见栏应注明康复的理由及康复机构的名称。平顶山市工伤职工医疗费、劳动能力鉴定费、住院伙食补助费、交通住宿费申报表申报单位（盖章） ：编号：姓名性别年龄身份证号医保号工伤时间工伤认定书文号就诊医院工伤部位转诊医院诊断结果治疗时间：从年月 日至年月日共天住院费手术费护理费1、工伤医疗费药品费输血费其 它待检查费化验费合计金额遇治疗费放射费单据张数项目2、交通费交通工具单据张数3、住宿费住宿天数单据张数4、劳动能力鉴定费鉴定次数5、住院伙食补助费住院天数.精品文档6、辅助器具配置费发生金额限额经审核，工以上第1项医疗费发生元，审核扣款元，支付元。2伤以上第项交通费支付元，审核扣款元，支付元

6、。保以上第3项住宿费支付元。审核扣款元，支付元。险以上第4项劳动能力鉴定费支付元。经办以上第5项住院伙食补助费支付元。机以上第6项住院伙食补助费支付元。构意合计支付元见金额（大写）万仟佰拾元角负责人：经办人：年月日主管领导：填表人：年月日说明： 1、本表一式两份，单位、工伤经办机构各存一份。2、申报工伤医疗费及住院伙食补助费需提供工伤认定证件；诊断证明；出院证；医疗费报销单据及费用清单及处方（要按日期先后顺序粘贴整齐）；住院病历；工伤保险经办机构的有关原始批件。3、申报劳动能力鉴定费需提供劳动能力鉴定费原始发票及劳动能力鉴定结论。4、申报交通费、住宿费需提供交通住宿费原始发票并要粘贴整齐。平顶山市工伤保险待遇核定表姓名性别身份证号医保号工伤（亡）鉴定伤残护理时 间时间级别等级在职或工伤或退休退休退 休职业病时间工资伤残待遇1、一次性伤残补助金本人工资月元2、伤残津贴3、生活护理费本人工资元统筹地区上年度职工月平均工资元补差4、一次性工伤医疗补助金（解除或终止劳动关系）工亡待遇丧葬补助金一次性工亡补助金合计.精品文档统筹地区上年度职工月平均工资元元月元供养亲属性别出生与死者户口所在地月补助金额姓名年月关系供本人工资元养本人工资元亲本人工资元属抚本人工资元恤本人工资元金注：供养亲属抚恤金之和不高于工亡职工生前本人工资合计单核位（盖章）定（盖章）意机见