全髋关节置换并发症的处理

1、全髋关节置换术后并发症全髋关节置换术后并发症 O全身性 O系统性 O软组织 O机械 O血管神经损伤 O骨折 O假体失败 O感染 O脱位 O肢体长度差异 全身性并发症 O脑血管意外 O心血管意外 O肺栓塞 O脂肪栓塞综合症 O失血 深静脉栓塞 DVT O发生率：无预防 50%-84% 预防 2%-57% O发生部位:小腿约占90% O可导致疼痛，肿胀，肺栓塞，死 亡 O肺栓塞发生率随DVT发生率下降 而下降 肺栓塞 O THA术后致命性肺 栓塞 TKA术后 OTHA术后近端血栓发 生率有5%-8% 诊断 O静脉造影是金标准静脉造影是金标准 O高敏感性和特异性高敏感性和特异性 O缺点：侵入性检查缺

2、点：侵入性检查 造影剂可至静脉炎造影剂可至静脉炎 诊断 ODoppler超声 O近端血栓 敏感性100% 特异性95%-100% 准确率98% O远端血栓 敏感性88% 特异性98% O缺点：操作者依赖 预防及治疗 OVirchows triad : 高凝 静脉淤滞 血管损伤 O药物和机械预防 预防及治疗 O药物 高凝状态和血管损伤 O华 法令，肝素，低分子肝素钠(LMWH) 因子拮抗剂，纤溶酶，阿斯匹林 O大量文献证实有效 华法令 O优点： 费用低，口服制剂 有长期应用史 O缺点： 需监测INR 起效慢 作用难以逆转 生物可用度可变 低分子肝素 O优点： 高效 安全 无须监测INR O缺点：

3、 注射制剂，不便于出 院应用 预防及治疗 O体外机械加压体外机械加压静脉淤滞静脉淤滞 足底静脉足底静脉 小腿加压小腿加压 下肢加压下肢加压 弹力袜套弹力袜套 机械预防 O无术后出血危险 O无须术后监测 O增加血流速度，在静 脉瓣处形成湍流，防 止血栓形成 O各种体外加压装置同 样有效 DVT ODVT是THA术后常见并发症，可造成严重后果 ODVT的药物及机械治疗是有效的 O尽管治疗有效但 DVT还会发生 O我们能预防DVT吗？ 全髋关节置换术后并发症全髋关节置换术后并发症 O全身性 O系统性 O软组织 O机械 O血管神经损伤 O骨折 O假体失败 O脱位 O感染 O肢体长度差异 软组织并发症

4、O发生率1022% (Fu F Knee Surgery,1994) O原因 解剖因素类风关 前次手术营养不良 吸烟贫血 激素、免疫抑制剂肥胖 软组织并发症 O临床表现 延迟愈合 持续渗出 血肿形成 皮瓣坏死 软组织并发症 O治疗 观察症状早期 探查持续血性渗出 清创症状晚期 全髋关节置换术后并发症全髋关节置换术后并发症 O全身性 O系统性 O软组织 O机械 O血管神经损伤 O骨折 O假体失败 O脱位 O感染 O肢体长度差异 假体失败 O假体松动 O假体磨损 O假体断裂 假体失败 O成因 假体位线不良 软组织平衡不当 超范围活动 假体过度磨损 溶骨 假体松动、断裂 预防及治疗 O术前评估准备

5、O合理选择假体 O良好的手术技术 O合理应用骨水泥 O正确处理骨缺损 O全髋翻修 全髋关节置换术后并发症全髋关节置换术后并发症 O全身性 O系统性 O软组织 O机械 O血管神经损伤 O骨折 O假体失败 O脱位 O感染 O肢体长度差异 Berry 1999s 全髋翻修术中，股骨假体周围骨折的机率为7.8（497 例/6349例）。 非骨水泥假体进行翻修，股骨假体周围骨折的机率达到 21% (322 of 1536) 。 骨水泥假体进行翻修的病例其假体周围骨折的机率为 3.6%(175 of 4813)。 假体周围骨折 股骨假体周围骨折的分型 改良Vancouver分型： A型骨折发生在干骺端，未

6、涉及股骨干。 B型骨折发生在股骨干。 C型骨折发生在股骨远端。超越翻修长柄假体 的长度。 亚型1：单纯骨皮质缺损。 亚型2：无移位的线性骨折。 亚型3：移位或假体不稳骨折。 OA型：骨折发生在干骺端，未及股 骨干。 A1型：单纯近端骨缺损。植骨或无需处理。 A2型：无移位线形骨折。评估骨折和假体的稳定性。骨折 稳定者行钢丝钢缆捆扎，假体不稳或是骨折有移位倾向者 行长柄翻修假体结合钢丝钢缆捆扎。 A3型：移位或假体不稳骨折。需行骨折复位，钢丝钢缆捆 扎，骨折端植骨，延长下肢负重时间，假体不稳者同样行 长柄翻修假体结合内固定。 OB型：骨折发生在股骨干。 OB1型：假体尖端穿破骨皮质。术中行长柄假

7、体翻修。（须先行 钢丝环扎后再置入翻修长柄，防止劈裂） B2型：无移位线型骨折。如能超越骨折端行长柄翻修假体和钢 缆环扎，如无法超越骨折端行内固定治疗。（在术中易被忽视） B3型：骨折移位假体不稳。暴露骨折端，骨折端复位，如能超 越骨折端行长柄翻修假体和钢缆环扎，如无法超越骨折端行钢 板复位内固定。 OC型：骨折发生在股骨远端，超越 翻修长柄假体的长度。 C1型：远端皮质缺损。予以植骨。 C2型：线形无移位骨折。环扎治疗或切复内固定。 C3型：移位骨折。切开复位内固定治疗。 A2骨折行钢丝捆扎，植骨治疗 B3型骨折使用长柄翻修假体 全髋翻修术中股骨假体周围骨折是严重的并发 症之一，如果术中对其

8、有足够的认识并在术中 发现就可以通过骨折端的复位内固定、长柄假 体的选择来给予纠正。如果在术后才发现骨折 的存在，对骨折移位的纠正就比较困难。因此， 全髋翻修术后通常对病人进行被动活动检查和 X线摄片。 全髋关节置换术后并发症全髋关节置换术后并发症 O全身性 O系统性 O软组织 O机械 O血管神经损伤 O骨折 O假体失败 O脱位 O感染 O肢体长度差异 全髋关节置换术后并发症全髋关节置换术后并发症 O全身性 O系统性 O软组织 O机械 O血管神经损伤 O骨折 O假体失败 O脱位 O感染 O肢体长度差异 脱位 脱位原因分析脱位原因分析 22mm小头小头 髋臼的安放位置髋臼的安放位置 软组织质量减

9、退软组织质量减退 老年病人的术后顺应性老年病人的术后顺应性 对策对策 慎重选择慎重选择22mm小头小头 适当的前倾角适当的前倾角 软组织张力的调整软组织张力的调整 治治 疗疗 手术复位后手术复位后 假假 体体 选选 择择 O髋臼内衬髋臼内衬 20高边高边28例例 10高边高边19例例 不带高边不带高边20例例 治治 疗疗 手术复位后手术复位后 全髋术后感染 O增加社会和经济负担 O严重影响功能 O造成医患矛盾 全髋术后感染 O感染发生是可控制的 THA 1%23%1%4% O感染是不可避免的 我们的条件因素 患者自身的原因 绝对数逐年增高 美国THA：4000例以上/年 治疗费用：约2亿美元/

10、年 THA术后易感染因素 O高危人群： 类风湿性关节炎 1.2% 免疫功能低下或受损的病人 糖尿病患者 5.6% 既往有感染及手术史 术前有甲沟炎、牙银炎、足癣、尿路感染及皮肤溃疡 其它：肥胖、营养状况差、年龄大、住院时间长 易感染因素 O医源性因素 手术时间长 手术损伤 血肿形成 皮肤张力高 O手术室条件 空气净化 消毒隔离 人员移动等 病源微生物 病原微生物 O病源学特点 条件致病菌感染增多 耐药菌株比例增加 美国医院感染监测部门1998年的研究： 6.7%的金葡菌和85.7%表葡菌对甲氧西林耐药 23.7%的肠球菌对万古霉素耐药 新发现两株万古霉素耐药金葡菌菌株 病原微生物 O病源学特点

11、 感染控制的难度增加 假体周围耐药菌丛的出现 菌膜形成菌产生的菌膜 增加了对抗生素的防护能力 避免了细菌和吞噬细胞的相互作用 临床分类及分期 O根据症状发生的时间 期感染： 术后暴发性感染 血肿感染 浅表感染引发深部感染 期感染： 术后224个月才有明显症状的感染 期感染： 术后23年发生的感染 诊断-临床表现 O症状不典型 术中污染减少 长期使用抗生素 O急性感染或急性血源性感染：诊断并不困难 O延迟感染 术后关节长期疼痛 关节疼痛和关节功能丧失逐渐发生 假体早期松动可能是感染唯一的线索 诊断-临床表现 O晚期感染 无典型症状和体征 相对较少，多为血源性 感染发生前关节功能好 近期发热、呼吸

12、道、泌尿系感染史 拔牙、内镜手术史 诊断-实验室检查 O白细胞计数 很少出现WBC异常 不升高时，对排除感染没有意义 O红细胞沉降速率（ESR） 敏感性高而特异性差 怀疑者，ESR 30mm/h 有意义 ESR正常，有把握排除感染 ESR升高时，需进一步检查明确诊断 诊断-实验室检查 O反应蛋白（CRP） 术后48h达高峰 未合并感染，23周恢复正常 CRP20mg/L，有一定诊断意义 与ESR联合，这项检查最有意义。 诊断-实验室检查 O线平片：对感染诊断作用有限 多数起初没有或仅有微小的线表现 在没有明显骨改变原因存在时，应重视 聚乙稀磨损 骨内膜花边样改变 早期松动、发展迅速 进行性扩大

13、的光透亮线 新骨形成等 诊断-实验室检查 O核素扫描：价值尚无定论 扫描结果阴性,可排除感染或机械力学失败 锝99扫描与铟111扫描结合 敏感性100% 特异性97% 正确性98%。 铟111标记多克隆抗体扫描 正确性可达85%-95% 诊断-实验室检查 O关节穿刺抽吸 诊断深部感染最为直接,最有价值 术前诊断感染 培养可有假阳性 诊断敏感性50% 特异性88% 准确性87% 诊断-实验室检查 O术中冰冻切片：一种有效的方法 正确切取标本，减少误诊率 阳性诊断标准意见不一，一般： ，提示感染 ，需进一步结合临床分析 TKA术后 OTHA术后近端血栓发 生率有5%-8% 诊断 ODoppler超声 O近端血栓 敏感性100% 特异性95%-100% 准确率98% O远端血栓 敏感性88% 特异性98% O缺点：操作者依赖 低分子肝素 O优点： 高效 安全 无须监测INR O缺点： 注射制剂，不便于出 院应用 A2骨折行钢丝捆扎，