入院ICU监测的重要性

1、血糖仪规范仪器盒子血糖仪规范仪器盒子 急诊重症血糖监测频率及入院监 测的重要性 如何确定糖尿病？ 实验室检查实验室检查 一、尿糖测定一、尿糖测定 二、血葡萄糖（血糖）测定血糖升高是诊断糖尿病的主二、血葡萄糖（血糖）测定血糖升高是诊断糖尿病的主 要要 依据依据 三、葡萄糖耐量试验三、葡萄糖耐量试验 四、糖化血红蛋白四、糖化血红蛋白 在术后的重症监护中，您往往会遇到这样的病例 . 在术后的重症监护中，机体血糖往往会 . 即便非糖尿病患者，高血糖也很常见即便非糖尿病患者，高血糖也很常见 此时的高血糖是一种适应机制，由胰岛素抵抗引起此时的高血糖是一种适应机制，由胰岛素抵抗引起 重视重视糖尿病病人血糖的

2、控制糖尿病病人血糖的控制 忽视忽视非糖尿病病人的高血糖问题非糖尿病病人的高血糖问题 此时大部分专家此时大部分专家 往往往往 应激性因素包括：手术、麻醉、创伤、低应激性因素包括：手术、麻醉、创伤、低 温以及血液稀释温以及血液稀释 应激时的全身代谢和神经内分泌改变包括应激时的全身代谢和神经内分泌改变包括 ：血浆儿茶酚胺、肾上腺素及胰高血糖素：血浆儿茶酚胺、肾上腺素及胰高血糖素 等分泌增加，组织对胰岛素产生抵抗，使等分泌增加，组织对胰岛素产生抵抗，使 血糖显著增高。血糖显著增高。 什么是应激性高血糖？ * Beal AL, Cerra FB. JAMA. 1994, 271(2): 226 发生在全

3、身炎症反应综合征的危重病人发生在全身炎症反应综合征的危重病人 超常应激反应时的超常应激反应时的 糖代谢异常糖代谢异常* 应激性高血糖会使机体 o 组织渗透压增高组织渗透压增高 o 组织和细胞脱水组织和细胞脱水 o 白细胞趋化和吞白细胞趋化和吞 噬能力下降噬能力下降 o 淋巴细胞转化率淋巴细胞转化率 降低降低 o 二氧化碳生成增二氧化碳生成增 多多 渗透性利尿，水渗透性利尿，水 电解质紊乱电解质紊乱 容易造成脑细胞容易造成脑细胞 损伤损伤 易发生感染易发生感染 影响切口愈合影响切口愈合 造成呼吸功能不造成呼吸功能不 全全 严重者导致高渗性非酮性昏迷和酮症酸中毒严重者导致高渗性非酮性昏迷和酮症酸中

4、毒 蒋国彦，实用糖尿病学，北京，人民卫生出版社，蒋国彦，实用糖尿病学，北京，人民卫生出版社， 1992 Van Den Berghe前瞻性，大样本随机对照研究显示：前瞻性，大样本随机对照研究显示： “术后应激性高血糖是影响病人预后的独立因素术后应激性高血糖是影响病人预后的独立因素.” “随着血糖浓度增高，感染、并发症发生和病死率明显增高随着血糖浓度增高，感染、并发症发生和病死率明显增高” “血糖浓度与术后伤口感染、泌尿系感染、肺部感染及其并发症和病血糖浓度与术后伤口感染、泌尿系感染、肺部感染及其并发症和病 死率呈现正相关关系死率呈现正相关关系” 严格控制外科重症患者的血糖水平 - 减少死亡率和

5、并发症发生率 van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367. 事件下降率事件下降率 (%) 死亡率死亡率败血症败血症透析透析 多发性多发性 神经病变神经病变输血输血 34% 46% 41% 44% 50% 维持血糖值：维持血糖值： 强化治疗组：强化治疗组：4.4-6.1 mmol/L 常规治疗组：常规治疗组：10-11.1 mmol/L 来自来自1548名心脏术后患者名心脏术后患者;前瞻性、随机、对照研究前瞻性、随机、对照研究 严格控制外科重症患者的血糖水平 - 减少住院死亡率 死死 亡亡 率率 (%) 平均血糖水平平均血糖水

6、平 (mmol/L) Retrospective review of 1,826 consecutive intensive care unit patients at The Stamford Hospital in Stamford, Connecticut. Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:14711478. 来自来自1826名名ICU患者的循证证实患者的循证证实: 平均血糖水平：平均血糖水平： 存活者：存活者：7.66 mmol/L 死亡者：死亡者：9.56 mmol/L P0.001 严格控制外科重症患者的血糖水平 - 减少因各种疾病引起的死

7、亡 率 * * * * * P 0.1, 与非强化控制血糖组相比与非强化控制血糖组相比; * P11mmol/L，静脉输注或短效胰岛素强化治疗，静脉输注或短效胰岛素强化治疗 必须明确ICU中患者的血糖控制目 标 美国的临床内分泌专家美国的临床内分泌专家 AACE 推荐推荐 American Association of Clinical Endocrinologists 手术结束后手术结束后5h左右血糖开始明显升高，监测血糖应从此时开始左右血糖开始明显升高，监测血糖应从此时开始 一般一般Q1hQ4h测定；微泵使用测定；微泵使用RI时时Q1hQ2h测定测定 用量：用量：24h胰岛素最多可用胰岛素

8、最多可用100u以上以上 不必：担心胰岛素是否过量不必：担心胰岛素是否过量 关键：及时测定血糖，必要时关键：及时测定血糖，必要时1/30min 防止：血糖降得过低、过快防止：血糖降得过低、过快 严密的血糖监测是控制血糖的前提 尽可能频繁的血糖监测 是使ICU下血糖正常的关键 权威文献推荐权威文献推荐患者血糖值患者血糖值(mmol/L)推荐血糖监测频率推荐血糖监测频率 N Engl J Med. 2001 进入进入ICU时时 7.78每每12小时小时 接近正常每每4小时小时 Endocr Pract. 2004 8.3或7.78每每12小时小时 接近正常每每4小时小时 Endocr Pract.

9、 2004 8.3或3.9每每30分钟分钟 3.98.3每每1小时小时 3.96.1且胰岛素输注速率4 小时内不变 每每2小时小时 Diabetes Care 2004 血糖不稳定每每1小时小时 血糖稳定1224小时后每每2小时小时 1，van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367. 2，Furnary AP, et al. Endocr Pract. 2004;10:2133 3，Goldberg PA, et al. Diabetes Care. 2004;27:461467. 拜安康不受麦芽糖和半乳糖的干扰拜安康不受麦芽糖和半乳糖的干扰 UK Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency 2003年4月 Health Canada 2005年3月 Australia Therapeutic Goods Administration 2005年4月 Singapore Health Sciences Authority 2005年7月 FDA 2005年11月 麦芽糖和半乳糖的干扰问题已被许多国际组织关注 血糖仪监测常用酶