糖尿病案例讨论

1、 糖尿病：糖尿病： l 陈陈xx,xx,男，男，4343岁，出租车司机。岁，出租车司机。 20112011年年1212月月5 5日我院门诊就诊日我院门诊就诊 病病 例例 一一 BMI:21.5Kg/m2 HbA1cBMI:21.5Kg/m2 HbA1c： 9.6% 9.6% CHO:5.88mmol/L TG:1.25mmol/L CHO:5.88mmol/L TG:1.25mmol/L LDL 4.5mmol/LLDL 4.5mmol/L 进一步实验室检查：进一步实验室检查： 糖尿病（糖尿病（2 2型可能性大）型可能性大） 脂代谢紊乱脂代谢紊乱 不方便运动不方便运动 饮食不规律饮食不规律 进

2、食量大进食量大 担心体重进担心体重进 一步下降一步下降 用药方便用药方便 （尽量少：药量（尽量少：药量 、服药次数）、服药次数） 不发低血糖不发低血糖 （担心意外）（担心意外） 拒绝胰岛素治疗拒绝胰岛素治疗 对既往使用药物对既往使用药物 信心不足信心不足 担心并发症担心并发症 迫切希望药物持续有效、规范化治疗迫切希望药物持续有效、规范化治疗 担心行车安全担心行车安全 担心丢掉工作担心丢掉工作 患者教育患者教育 药物选择药物选择 饮食控制饮食控制 运动控制运动控制 血糖监测血糖监测 患者诉求患者诉求 患者依从性患者依从性 指南意见指南意见 药物特点药物特点 低血糖发生低血糖发生 体重情况体重情况

3、 患者特点患者特点 Times 治疗选择：治疗选择： 8 肠促胰岛激素肠促胰岛激素 活性活性GLP-1GLP-1和和GIPGIP 葡萄糖浓度依赖葡萄糖浓度依赖 来自来自 细胞的胰高血糖细胞的胰高血糖 素素 (GLP-1)(GLP-1) 葡萄糖浓度依赖葡萄糖浓度依赖 来自来自细胞的胰岛素细胞的胰岛素 (GLP-1(GLP-1和和GIP)GIP) Kieffer TJ, Habener JF. Endocr Rev. 1999;20:876913. 2. Ahrn B. Curr Diab Rep. 2003;2:365372. 3. Drucker DJ. Diabetes Care. 2003

4、;26:29292940. 4. Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430441. 食食 物物 胃肠道胃肠道 胰腺胰腺 葡萄糖的摄取葡萄糖的摄取 肌肉肌肉 脂肪组织脂肪组织 血糖下降血糖下降 肝脏肝脏 肝糖生成肝糖生成 细胞细胞 细胞细胞 治疗选择：治疗选择： DPP-4DPP-4抑制剂作用机制抑制剂作用机制 双 管 齐 下 治疗方案制定治疗方案制定 l 糖尿病健康教育健康教育 糖尿病饮食糖尿病饮食+ +运动运动 自我血糖检测自我血糖检测 l 选择药物：选择药物：二甲双胍二甲双胍+ +西格列汀西格列汀 l 降脂药物：降脂药物：立普妥立普妥 l

5、每每2-42-4周门诊随访周门诊随访 病例一治疗选择：病例一治疗选择： 患者随访：患者随访： 患者随访：患者随访： 胰胰 岛岛 功功 能能 患者随访：患者随访： 体体 重重 变变 化化 及及 低低 血血 糖糖 情情 况况 监测无低血糖发生监测无低血糖发生 无低血糖相关症状无低血糖相关症状 病例一治疗体会病例一治疗体会 1 1、口服药物治疗患者、口服药物治疗患者 2013 AACE2013 AACE 药物联合选择（个体化原则）药物联合选择（个体化原则） 2 2、DDP4DDP4药物作用药物作用 与二甲双胍联合优势与二甲双胍联合优势 3 3、全面管理理念：血脂、血压、全面管理理念：血脂、血压 Hb

6、A1c 9.0% 二甲双胍二甲双胍 GLP-1 RA DPP4-i AG-i SGLT-2* TZD SU/GLN 若治疗3个月后， HbA1c6.5%，则加 用第二种治疗药物 单药治疗单药治疗* GLP-1 RA DPP4-i 考来维仑考来维仑 AG-i SGLT-2* 基础胰岛素基础胰岛素 SU/GLN 若治疗3个月后， HbA1c未达标，则开 始三种药物联合治疗 TZD 溴隐亭速释片溴隐亭速释片 两种药物联合治两种药物联合治 疗疗* 二甲二甲 双胍双胍 或其他 一线药物 + 或 两种药物 联合治疗 三种药物 联合治疗 胰岛素 其他药物 GLP-1 RA DPP4-i 考来维仑考来维仑 A

7、G-i SGLT-2* 基础胰岛素基础胰岛素 SU/GLN 若治疗3个月后， HbA1c未达标，则 开始胰岛素强化治疗 TZD 溴隐亭速释片溴隐亭速释片 三种药物联合治三种药物联合治 疗疗* 二甲二甲 双胍双胍 或其他 一线药物 二线药物二线药物 + 胰岛素强化治疗 *药物按推荐使用级别排序 *基于3期临床研究数据 不良事件较少或有潜在利益 需谨慎使用 GLP-1 RA DPP4-i AG-i SGLT-2 TZD SU/GLN 肠促胰素类似物受体激动剂 DPP-4抑制剂 胰苷酶抑制剂 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑 制剂药物 噻唑烷二酮类 磺脲类/Glinide 生活干预生活干预 (包括使用药物

8、干预降低体重包括使用药物干预降低体重) 无症状无症状有症状有症状 2013年AACE指南全程推荐。 DPP4-i是单用和联用的最佳选择之一。 糖尿病：糖尿病：病病 例例 二二 高血压病史，波依定高血压病史，波依定5mg qd5mg qd治疗，入院血压治疗，入院血压165/95mmHg165/95mmHg BMI:25.3Kg/m2 HbA1cBMI:25.3Kg/m2 HbA1c： 11.6% 11.6% CHO:6.07mmol/L TG:2.1mmol/L CHO:6.07mmol/L TG:2.1mmol/L LDL 3.7mmol/LLDL 3.7mmol/L 颈部、下肢动脉超声：多条

9、颈部、下肢动脉超声：多条 硬化，硬化， 多节段斑块形成。左侧颈总动脉内膜中层多节段斑块形成。左侧颈总动脉内膜中层 但是增厚。下肢动脉多节段狭窄。但是增厚。下肢动脉多节段狭窄。 眼底摄片：出血、渗出眼底摄片：出血、渗出 ACR:278 ug/mgACR:278 ug/mg 肌电图：多条神经感觉、传导受损肌电图：多条神经感觉、传导受损 糖耐量及并发症检查糖耐量及并发症检查 2013 2013 成人成人2 2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识 HbA1c 9.0% 二甲双胍二甲双胍 GLP-1 RA DPP4-i AG-i SGLT-2* TZD SU/GLN

10、若治疗3个月后， HbA1c6.5%，则加 用第二种治疗药物 单药治疗单药治疗* GLP-1 RA DPP4-i 考来维仑考来维仑 AG-i SGLT-2* 基础胰岛素基础胰岛素 SU/GLN 若治疗3个月后， HbA1c未达标，则开 始三种药物联合治疗 TZD 溴隐亭速释片溴隐亭速释片 两种药物联合治两种药物联合治 疗疗* 二甲二甲 双胍双胍 或其他 一线药物 + 或 两种药物 联合治疗 三种药物 联合治疗 胰岛素 其他药物 GLP-1 RA DPP4-i 考来维仑考来维仑 AG-i SGLT-2* 基础胰岛素基础胰岛素 SU/GLN 若治疗3个月后， HbA1c未达标，则 开始胰岛素强化治

11、疗 TZD 溴隐亭速释片溴隐亭速释片 三种药物联合治三种药物联合治 疗疗* 二甲二甲 双胍双胍 或其他 一线药物 二线药物二线药物 + 胰岛素强化治疗 *药物按推荐使用级别排序 *基于3期临床研究数据 不良事件较少或有潜在利益 需谨慎使用 GLP-1 RA DPP4-i AG-i SGLT-2 TZD SU/GLN 肠促胰素类似物受体激动剂 DPP-4抑制剂 胰苷酶抑制剂 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑 制剂药物 噻唑烷二酮类 磺脲类/Glinide 生活干预生活干预 (包括使用药物干预降低体重包括使用药物干预降低体重) 无症状无症状有症状有症状 2013年AACE指南全程推荐。 DPP4-i是单

12、用和联用的最佳选择之一。 治疗方案制定治疗方案制定 l 糖尿病健康教育糖尿病健康教育 糖尿病饮食糖尿病饮食+ +运动运动( (指南）指南） 自我血糖检测自我血糖检测 l 选择药物：选择药物：诺和锐诺和锐30 30 早早14u 14u 晚晚12u12u 格华止格华止0.85 bid0.85 bid l 降脂药物：降脂药物：立普妥立普妥 l 降压药物：降压药物：代文代文80mg qd80mg qd，波依定，波依定5mg qd5mg qd l 每每2-42-4周门诊随访周门诊随访 病例二治疗病例二治疗 患者随访：患者随访： 病例二治疗体会病例二治疗体会 1 1、初始胰岛素治疗、初始胰岛素治疗 胰岛素

13、选择（个体化原则）胰岛素选择（个体化原则） 2 2、全面管理理念：血脂、血压、全面管理理念：血脂、血压 3 3、慢性并发症控制、慢性并发症控制 糖尿病：糖尿病：病病 例例 三三 患者，女性，患者，女性，8383岁岁 高血压病史，波依定高血压病史，波依定5mg qd5mg qd，安博诺，安博诺162.5mg qd162.5mg qd BMI:26.7Kg/m2 HbA1cBMI:26.7Kg/m2 HbA1c： 6.3% GFR:51.3ml/min6.3% GFR:51.3ml/min CHO:5.86mmol/L TG:1.9mmol/L CHO:5.86mmol/L TG:1.9mmol/

14、L LDL 3.4mmol/LLDL 3.4mmol/L 颈部、下肢动脉超声：多条颈部、下肢动脉超声：多条 硬化，硬化， 多节段斑块形成。左侧颈总动脉内膜中多节段斑块形成。左侧颈总动脉内膜中 层但是增厚。下肢动脉多节段狭窄。层但是增厚。下肢动脉多节段狭窄。 眼底摄片：白内障眼底摄片：白内障 ACR:139ug/mgACR:139ug/mg 肌电图：多条神经感觉、传导受损肌电图：多条神经感觉、传导受损 头颅头颅CT:CT:多发腔隙性脑梗塞多发腔隙性脑梗塞 ECG:ECG:多导联多导联STST段压低段压低 l 糖尿病健康教育（糖尿病健康教育（严防低血糖严防低血糖） 糖尿病饮食糖尿病饮食+ +运动运

15、动 自我血糖检测自我血糖检测 l 选择药物：选择药物：诺和平诺和平12u 12u （晨起注射）（晨起注射） 拜糖平拜糖平50mg tid50mg tid l 降脂药物：降脂药物：立普妥立普妥 l 降压药物：降压药物：安博诺，波依定安博诺，波依定 l 抗栓药物：抗栓药物：泰嘉泰嘉 75mg qd75mg qd l 每每2-42-4周门诊随访周门诊随访 治疗方案制定治疗方案制定 头晕好转头晕好转 无症状性低血糖无症状性低血糖 1 1、老年糖尿病患者更应严防低血糖、老年糖尿病患者更应严防低血糖 2 2、治疗中胰岛素使用调整、治疗中胰岛素使用调整 3 3、合并疾病、合并疾病 糖尿病：糖尿病：病病 例例

16、 四四 入院随机血糖入院随机血糖13.7mmol/L 13.7mmol/L 入院血压入院血压1 13535/ /7171mmHgmmHg BMI:2BMI:28.088.08Kg/m2 HbA1cKg/m2 HbA1c： 7.4 7.4% % CHO:CHO:3.663.66mmol/L TG:mmol/L TG:0.710.71mmol/L mmol/L LDL LDL 2.592.59mmol/Lmmol/L 颈部、下肢动脉超声：双侧颈动脉粥样颈部、下肢动脉超声：双侧颈动脉粥样 硬化，双下肢动脉硬化硬化，双下肢动脉硬化 心脏彩超：主动脉硬化心脏彩超：主动脉硬化 肝功肝功: :ALT ALT

17、 9 91U1U/ /L L，AST 47U/LAST 47U/L，AST/ALT AST/ALT 0.70.7 胰岛素自身抗体胰岛素自身抗体IAAIAA：阳性：阳性 鱼精蛋白锌重组赖脯鱼精蛋白锌重组赖脯 胰岛素（胰岛素（50R50R）注射）注射 液（早液（早12u12u、中、中6u6u、 晚晚7u ih tid7u ih tid） 怀疑外源性胰岛素所致胰岛素自身抗体阳性怀疑外源性胰岛素所致胰岛素自身抗体阳性 血糖波动大血糖波动大 餐后血糖控制不佳，夜间低血糖发作餐后血糖控制不佳，夜间低血糖发作 血糖控制在血糖控制在3.6-14.3mmol/L3.6-14.3mmol/L IAAIAA阳性阳性 胰岛素胰岛素300300uU/ml(uU/ml(任何时间任何时间) ) 根据各疾病的特点，确诊为外源性胰岛素所致根据各疾病的特点，确诊为外源性胰岛素所致IAAIAA阳性阳性 1. 1.成人隐匿性自身免疫性糖尿病（成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADALADA） 2. 2.胰岛素自身免疫综合征（胰岛素自身免疫综合征（IASIAS） 3. 3.外源性胰岛素所致外源性胰岛素所致IAAIAA阳性阳性 l 停用胰岛素停用胰岛素 l 选择药物：选择药物：二甲双胍二甲双胍0.85g po bid0.85g po bid l 抗栓药物：