急性阑尾炎案例分析

1、一例急性阑尾炎患者的病 例讨论 门诊药房 王丹 1 基本病史基本病史 l患者，女， 26岁，身高160cm，体重46kg l因“转移性右下腹痛7小时”于2018年1月6日由我院收入住院。 l患者于7小时前无明显诱因出现上腹阵发性胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐物 为胃内容物，非咖啡样物。数小时后转移且固定于右下腹，持续性胀痛， 伴发热，最高达37.8。无血便、黑便、腹泻、便秘，无尿频、尿急、 尿痛及肉眼血尿，急诊至东方医院门诊就诊，腹部彩超该提示阑尾炎改 变，患者腹痛无明显缓解，为进一步诊治，以“急性阑尾炎”收住院。 患者自发病以来精神状态欠佳，食欲减退，睡眠欠佳，大便正常，小便 正常，体重无明显变化

2、。 2 基本病史基本病史 l湖北武汉市人，久居于本地，无既往史，无既往用药史无疫区居住史，无疫 水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无饮酒史，家族 中无遗传病、传染病、特殊疾病史。无过敏史，无药物不良反应及处置史。 l辅助检查：2018年1月6日腹部彩超提示右下腹炎性改变。 3 基本病史基本病史 l临床诊断：急性阑尾炎 4 治疗经过治疗经过 第第1日（日（2018.1.6） 症状体征： 患者自发病以来精神状态欠佳，食欲减退，睡眠欠佳，大便正常，小便正常，体重 无明显变化。血常规提示：白细胞:21.20109/L，中性粒细胞百分比91.20%。入 院后体格检查：腹部外形正常腹软，

3、上腹压痛，右下腹压痛及反跳痛，该患者有上 腹痛症状，入院后查体有右下腹（麦氏点）压痛及反跳痛，伴恶心、呕吐症状。入 院当天20:15至22:00行腹腔镜下阑尾切除术+腹腔镜下肠粘连松懈术，探查肝脾胃结 肠及盆腔未见异常，大网膜包裹右下腹，分离粘连网膜，阑尾位于盲肠侧位，大小 约5*1.2cm，表面附着脓苔，肿胀充血，近根部穿孔，粪水溢出，临近盲肠探及约 0.8*0.8cm肠壁颜色变深，未及穿孔，分段结肠结扎离断阑尾系膜至根部，大量盐水 冲洗腹壁至清洁。术中失血少许，补液1000ml，术后切除标本常规送病检。 5 辅助检查：2018年1月6日腹部彩超提示右下腹炎性改变。 治疗经过： 术前（1月6

4、日）： 头孢他啶针 3.0g/瓶 1瓶 ivgtt 50滴/分 （14:52执行） 奥硝唑氯化钠注射液 250ml：0.5g 1袋 ivgtt 50滴/分 （14:52执行） 平衡液500ml 1瓶 ivgtt 50滴/分 术后（1月6日）： 头孢他啶3.0g +0.9%氯化钠100ml ivgtt 50滴/分 qd （22:15执行） 奥硝唑氯化钠注射液 250ml：0.5g 1袋 ivgtt 50滴/分 Qd （22:13执行） 平衡液500ml 1瓶 ivgtt 50滴/分 Qd KCL 10ml+5%GS 500ml ivgtt 50滴/分 Qd 6 治疗经过治疗经过 第第2日（日（2

5、018.1.7） 症状体征：术后第一天，患者精神状态可，诉切口疼痛，无恶心呕吐，无发 热等不适，未排气排便，查体：神志清，心肺未及明显异常，切口有压痛， 切口敷料干燥，未见渗血渗液，盲肠旁引流管引流出淡黄色脓性液体约 10ml，盆腔引流管引流出淡黄色液体约50ml，引流管通畅，患者目前生命 体征平稳，停心电监护、吸氧、拔出导尿管，继续给予抗炎、止痛、补液等 对症支持治疗，拟今日复查血常规，留引流液送检。密切观察病情变化。 7 辅助检查：患者今日血常规检验回报提示：白细胞17.9109/L、中性粒细 胞百分比94.70%、C反应蛋白140.95mg/L。 治疗经过： 1.长期 头孢他啶3.0g

6、+0.9%氯化钠100ml ivgtt 50滴/分 Q12h 2.长期 奥硝唑氯化钠注射液 250ml：0.5g*2袋 ivgtt 50滴/分 Qd 3.长期 平衡液500ml 1瓶 ivgtt 50滴/分 Qd 4.长期 KCL 10ml+5%GS 500ml ivgtt 50滴/分 Qd 5.长期 氟比洛芬酯注射液 50mg：5ml 2支 ivgtt 50滴/分 Qd 8 治疗经过治疗经过 第第3日（日（2018.1.8） 症状体征： 术后第二天，患者精神状态可，诉切口疼痛较前缓解，无恶心呕吐，无发热 等不适，未排气排便，查体：神志清，心肺未及明显异常，切口有压痛，切 口敷料干燥，未见渗血

7、渗液，盲肠旁引流管引流出淡黄色脓性液体约10ml， 盆腔引流管引流出淡黄色液体约30ml，今日将引流液送检。引流管通畅， 患者生命体征平稳，继续给予抗炎、止痛等对症支持治疗，嘱患者积极下床 活动，防止静脉血栓及促进胃肠道恢复，密切观察病情变化。 9 辅助检查：今日引流液培养结果示：未见细菌生长。 治疗经过： 1.停用 平衡液500ml 1瓶 ivgtt 50滴/分 Qd 2.停用 KCL 10ml+5%GS 500ml ivgtt 50滴/分 Qd 3.长期 头孢他啶3.0g +0.9%氯化钠100ml ivgtt 50滴/分 Q12h 4.长期 奥硝唑氯化钠注射液 250ml：0.5g*2袋

8、 ivgtt 50滴/分 Qd 5.停用 氟比洛芬酯注射液 50mg：5ml 2支 ivgtt 50滴/分 Qd 10 治疗经过治疗经过 第第4日（日（2018.1.9） 症状体征：术后第三天，患者精神状态可，诉切口疼痛较前缓解，无恶心呕 吐，无发热等不适，未排气排便，查体：神志清，心肺未及明显异常，切口 有压痛，切口敷料干燥，未见渗血渗液，盲肠旁引流管未引流出液体，盆腔 引流管引流出淡黄色液体约20ml，引流管通畅，患者目前生命体征平稳， 治疗基本同前，嘱患者积极下床活动，防止静脉血栓及促进胃肠道恢复。密 切观察病情变化。 辅助检查：患者今日血常规检验回报提示：白细胞7.74109/L、中性

9、粒细 胞百分比74.48%、C反应蛋白167.43mg/L。患者今日电解质六项结果示： K：3.3mmol/L；Na：136.9 mmol/L。 11 治疗经过治疗经过 第第6日（日（2018.1.11） 症状体征： 患者精神状态可，诉例假提前，并诉切口疼痛较前缓解，无恶心呕吐、无发 热等不适，有排气，未排便，查体：神志清，心肺未及明显异常，切口有压 痛，切口敷料干燥，未见渗血渗液，盲肠旁引流管未引流出液体，盆腔引流 管引流出淡黄色液体约5ml，引流管通畅。腹部彩超示：右下腹异常回声， 腹腔未见积液，建议复查。患者目前生命体征平稳，腹腔彩超未见明显积液， 予以拔出盲肠旁引流管，盆腔引流管予以退

10、管处理。余治疗基本同前，密切 观察病情变化。 12 辅助检查：病检提示：急性单纯性阑尾炎。患者今日血常规检验回报提示： 白细胞6.72109/L、中性粒细胞百分比56.02%、C反应蛋白62.06mg/L。 治疗经过： 1.长期 头孢他啶3.0g +0.9%氯化钠100ml ivgtt 50滴/分 Q12h 2.长期 奥硝唑氯化钠注射液 250ml：0.5g*2袋 ivgtt 50滴/分 Qd 13 治疗经过治疗经过 第第7日（日（2018.1.12） 治疗经过： 1.停用 头孢他啶3.0g +0.9%氯化钠100ml ivgtt 50滴/分 Q12h 2.停用 奥硝唑氯化钠注射液 250ml

11、：0.5g*2袋 ivgtt 50滴/分 Qd 14 治疗经过治疗经过 第第8日（日（2018.1.13） 症状体征： 患者精神状态可，未诉腹部不适，饮食、睡眠可，二便正常，查体：神 志清，心肺未及明显异常，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音可， 切口敷料干燥，患者术后恢复可，饮食后无恶心呕吐，无发热、腹痛等 不适，切口愈合可，可予以办理出院。已向患者及家属交代出院后注意 事项：1、休息半月，清淡饮食；2、保持切口干燥，定期换药拆线；3、 定期复查腹部彩超、建议三月后行肠镜检查；4、定期普外科门诊复诊， 不适时随诊。 15 药物治疗小结表药物治疗小结表 91.2 94.7 74.48 56.02 140.95 167.43 62.06 0 50