前列腺癌精选

1、 前列腺解剖 前列腺紧邻膀胱下缘，尿生殖膈的上方，前方为 耻骨联合，两者之间有前列腺静脉丛和疏松结缔 组织，两侧为肛提肌，前列腺后面正中有纵行浅 沟，称前列腺沟，与直肠壶腹部相对。年轻人， 前列腺平均上下径、横径和前后径分别为3.0cm、 3.1cm和2.3cm；老年人分别为5.0cm、4.8cm和 4.3cm；质量为1620。前列腺表面覆盖有两 层被膜，内层称前列腺囊前列腺囊 ，为一坚韧的纤维肌性 组织，紧包于前列腺表面。外层称前列腺筋膜前列腺筋膜 ， 为盆脏筋膜在前列腺囊周围增厚而成。 n前列腺的血液供应主要通过支动脉。它 们分别是膀胱下动脉、阴部内动脉和直肠 下动脉。其中，膀胱下动脉是前

2、列腺的主 要血液供应来源。 n膀胱下动脉在进入前列腺前又分为支， 即前列腺被膜动脉和尿道前列腺动脉。前 列腺外腺组的血供，主要由前列腺被膜动 脉承担；尿道周围的腺体组织和前列腺深 部组织，由尿道前列腺动脉供给 。 n前列腺的静脉丛汇入髂内静脉，前列腺静 脉与骶骨、腰椎和髂翼的静脉有交通，因 此，前列腺癌有腰骶部和髂部浸润时，为 早期转移表现。前列腺静脉还可通过直肠 上静脉汇入肝门静脉，因此，前列腺癌可 向肝内转移。前列腺的淋巴管形成淋巴管 丛，一组注入髂外淋巴结，另一组注入髂 内淋巴结，再流入髂总淋巴结和腹主动脉 旁淋巴结。前列腺癌可经淋巴转移至上述 淋巴结。 前列腺组织结构 纤维肌肉基质区纤

3、维肌肉基质区 1/3 腺体部分腺体部分 2/3 外周带外周带 70% 中央带中央带 25% 移行带移行带 5%-10% 尿道周围区尿道周围区1% 前列腺分区 前列腺正常前列腺正常MRI表现表现 nT1WI：均匀中等信号 n 不能显示正常分区 n 可区分前列腺实质与周围脂肪和静脉丛 nT2WI：前纤维肌肉基质呈低信号 n 周围区呈高信号 n 薄层低信号带代表解剖包膜 n 移行区和中央区信号较周围区低 前列腺MRI 扫描技术 n平扫：常规T1WI、T2WI、STIR nMRS n动态增强扫描 nDWI 正常前列腺的MRI平扫表现 nT1WI：均匀中等信号结构 nT2WI：各区带显示对比清晰 n横轴

4、位是观察前列腺最佳的位置 n冠状位和矢状位T2WI： 显示前列腺尖部及膀胱与前列腺的关系 正常前列腺正常前列腺T1WI 神经血管束 静脉 正常前列腺正常前列腺T2WI 内侧腺体内侧腺体 中中 央央 带带 外周带外周带 内侧腺体内侧腺体 中中 央央 带带 外周带外周带 正常前列腺正常前列腺T2WI 低信号纤维肌肉基质低信号纤维肌肉基质 周围血管周围血管 前列腺癌 发病率： n美国 最常见的男性恶性肿瘤 老年男性发病率第一位 n中国近年来发病率明显增高 n病因不明确，大多与雄激素相关 1、早期：、早期： 3、转移灶表现：、转移灶表现： 2、肿瘤进展期、肿瘤进展期: 多数无明显临床症状，多数无明显临

5、床症状， （骨转移居多）：（骨转移居多）： 骨痛、骨折、骨痛、骨折、 四肢感四肢感 觉异常觉异常 症状体征与症状体征与BPH相似：相似： 排尿困难、尿潴留、排尿困难、尿潴留、 尿失禁、血尿、尿失禁、血尿、 三、临床表现三、临床表现 五、诊 断 ( Diagnosis ) 症状体征与BPH相似， 辅助检查： 查血PSA、B超、CT、MRI、骨扫描、穿刺活检等 PSA值意义：值意义： 10 ng/ml highly suspect of PCa 准确性：准确性： 影响因素：影响因素： 导尿、前列腺炎症、直肠指检 PSA ：前列腺特异抗原 前列腺癌的病理 多发生于老年男性，95%为腺癌，其它还包括移

6、 行细胞癌、鳞癌和肉瘤 主要发生在前列腺的周围带（占70%），可侵犯 相邻区，并可突破前列腺膜，进而侵犯周围脂肪、 精囊和邻近结构，还可发生淋巴转移和血行转移 前列腺癌病灶的MRI表现 MRI对发现前列腺癌和确定其大小、范围均有较高价值 T1WI上前列腺癌与前列腺组织均为一致性较低信号， 难以识别肿瘤 T2WI上，前列腺癌典型表现为正常较高信号的周围带 内出现低信号结节影，因此肿瘤与周围组织的信号有显 著差异，易于发现早期肿瘤 前列腺癌临床分期 JEWETT-HITMORE分期TNM病理表现 AT1组织学检查偶尔发现前列腺癌 BT2肿瘤局限在腺体内 CT3肿瘤侵犯前列腺顶部或侵犯被膜以外、膀

7、胱颈部或精囊，但肿瘤尚未固定 DT4肿瘤已固定或侵犯T3以外的邻近器官或结 构；出现淋巴结转移或骨转移等 A期 MR平扫没有发现具体病灶 电切前列腺右份时病理示电切前列腺右份时病理示PcaPca B期 前列腺可见不规则低信号影 前列腺包膜完整 C期 前列腺包膜不完整 可见周围组织侵犯 D期 前列腺原发肿瘤伴有淋巴结转移 和/或骨转移 与前列腺癌分期有关的表现 突破包膜 神经血管束侵犯 精囊侵犯 膀胱侵犯 直肠侵犯 淋巴结转移 骨转移 分期决定治疗 与前列腺癌分期有关的表现 突破包膜 肿瘤与包膜关系密切肿瘤与包膜关系密切 包膜增厚、不规则、局限性突出包膜增厚、不规则、局限性突出 前列腺癌灶生长进

8、入周围脂肪前列腺癌灶生长进入周围脂肪 与前列腺癌分期有关的表现 神经血管束侵犯 病灶突破包膜后发生病灶突破包膜后发生 神经血管束的局限性不对称增粗神经血管束的局限性不对称增粗 外周带后外侧的肿瘤生长更容易发生外周带后外侧的肿瘤生长更容易发生 T1WI显示较好显示较好 右侧右侧NVB受侵受侵正常正常NVB(神经血管束）神经血管束） 与前列腺癌分期有关的表现 精囊侵犯 前列腺精囊角的消失前列腺精囊角的消失 精囊腺局限性低信号、壁增厚精囊腺局限性低信号、壁增厚 冠状和矢状位图像对显示精囊冠状和矢状位图像对显示精囊 基底部的侵犯效果好基底部的侵犯效果好 正常精囊腺正常精囊腺T2WI M/26Y 精囊腺

9、受侵处精囊腺受侵处T2WI高信号消失高信号消失 与前列腺癌分期有关的表现 膀胱侵犯 前列腺与膀胱壁连接紧密前列腺与膀胱壁连接紧密 局部膀胱壁破坏，肿块形成局部膀胱壁破坏，肿块形成 正常前列腺正常前列腺前列腺癌侵犯膀胱前列腺癌侵犯膀胱 与前列腺癌分期有关的表现 直肠侵犯 直肠前方与前列腺之间有软组织肿块影直肠前方与前列腺之间有软组织肿块影 发生机率较低发生机率较低 直肠前脂肪间隙消失并不意味着一定有侵犯直肠前脂肪间隙消失并不意味着一定有侵犯 与前列腺癌分期有关的表现 淋巴结转移 多数发生在盆腔，沿髂血管旁分布多数发生在盆腔，沿髂血管旁分布 一般最小径大于一般最小径大于1到到1.5cm的淋巴结可的

10、淋巴结可 诊断淋巴结转移诊断淋巴结转移 轴位压脂轴位压脂T2WI显示转移淋巴结效果较好显示转移淋巴结效果较好 DWI的应用的应用 与前列腺癌分期有关的表现 骨转移 特异性高特异性高 T1WI 上在正常高信号的骨髓内出现上在正常高信号的骨髓内出现 不规则边缘清晰的低信号不规则边缘清晰的低信号 对应压脂对应压脂T2WI上病变呈异常高信号上病变呈异常高信号 T1WI T2WI 前列腺癌的治疗方法 n观察 n根治性切除：A+B期 n非手术治疗：C+D期 内分泌治疗 放疗：体外及近距离 冷冻 激光 其它 n前列腺癌的生物学特性决定前列腺癌的生物学特性决定了治疗的了治疗的 多样性多样性 前列腺癌鉴别诊断

11、n前列腺炎 (Prostatitis ) n良性前列腺增生 (Benign Prostatic Hyperplasia; BPH ) n发生在前列腺的少见病：肉瘤、转移瘤 前列腺炎 n50岁以下男性最常见 n慢性前列腺炎是泌尿外科门诊最为常见的疾 病 n磁共振表现 急性期 前列腺弥漫性增大，磁共振表现 无特征性 慢性期 造成T2WI前列腺外周带信号减低 与前列腺癌鉴别困难 良性前列腺增生 前列腺体积在40岁以后开始加速增长 50岁以上男性约有50%患BPH nT1WI 前列腺体积增大，信号均的低信号，轮廓光整，两侧对称 nT2WI 前列腺各经线增大，外周带及前纤维肌肉基质变薄甚至消失 T2WI

12、：增大前列腺的外周带仍维持正常较高信号，并显示 受压变薄，甚至消失；而中央带和移行带体积明显增大，当 以腺体增生为主时，呈结节性不均一高信号，若基质增生明 显，则表现以中等信号为主 T T2 2WI-WI-外周带信号减低外周带信号减低 穿刺活检病理结果为穿刺活检病理结果为BPHBPH 半年后复查血清半年后复查血清PSAPSA正常正常 M/64Y M/64Y 体检发现血清体检发现血清PSAPSA值略增高值略增高 良性前列腺增生MRI（图1） 良性前列腺增生MRI（图2） 良性前列腺增生MRI（图3） 良性前列腺增生MRI（图4） 良性前列腺增生MRI（图5） T2WIT1WI 良性前列腺增生MR

13、I（图6） T2WIT2WI 良性前列腺增生MRI（图7） 良性前列腺增生MRI（图8） 前列腺肉瘤 临床上特点明显临床上特点明显 发病率低，多发生在中青年或儿童发病率低，多发生在中青年或儿童 PSA水平一般不高水平一般不高 瘤体增大明显瘤体增大明显 早期转移早期转移 M/44Y 排尿困难伴尿痛排尿困难伴尿痛20余天余天 梭形细胞肉瘤 前列腺转移瘤 M/20Y，右侧睾丸精原细胞瘤术后半年，右侧睾丸精原细胞瘤术后半年 MRI平扫检查的局限性 n分期的准确性与诊断者的经验有关分期的准确性与诊断者的经验有关 56%-93% n判断腺体内肿瘤的位置和范围不准确判断腺体内肿瘤的位置和范围不准确 对外周带

14、的肿瘤敏感性高（78%），特异性 差（55%） 对局限于中央腺体内的肿瘤不易诊断 n诊断的假阳性率高诊断的假阳性率高 活检后出血 治疗后反应 前列腺炎 nMRI动态增强对前列腺癌 的诊断价值 n揭示活体前列腺的血流动力学 n动态强化方式反映了前列腺各部分的血 流变化 n正常外周带的微血管密度值明显低于前 列腺癌与前列腺增生 n高压注射器经肘静脉注射钆喷酸葡胺 n注射剂量 0.2 mmol / kg体重 n注射速度 2.5 ml /s n注药前扫描一次 n注药完毕后立刻开始无间隔扫描，持续约 5min 前列腺癌强化特点 时间时间-信号强度曲线信号强度曲线 前列腺增生 时间时间-信号强度曲线信号强

15、度曲线 时间时间-信号强度曲线类型信号强度曲线类型 I.信号强度增高后持续增高信号强度增高后持续增高 II.信号强度增高后出现平台期信号强度增高后出现平台期 III.信号强度早期增高后出现下降期信号强度早期增高后出现下降期 前列腺癌的磁共振成像诊断 nDWI能检测活体组织水分子的扩散运动 n活体组织中水分子的扩散受多种因素的影响 细胞密度 细胞外间隙大小 大分子蛋白含量 n病变组织细胞外间隙、细胞密度等的变化 将导致组织的扩散系数发生变化，因此可 以通过测定组织的扩散系数来推测病变的 性质 n恶性病变细胞密度增加，且癌细胞的细胞 外间隙小、含水量少，水分子弥散受限， 因此恶性病变的ADC值低于

16、良性病变， DWI信号增高。 DWI T2WI ADC 中央腺体前列腺癌与BPH鉴别 T2WI DWI ADC 治疗后的病灶监测治疗后的病灶监测 有利于转移灶的检出有利于转移灶的检出 全身全身DWI “类类PET”技术技术 多段扫描多段扫描 三维重建三维重建 图像翻转图像翻转 有助于晚期恶性肿瘤有助于晚期恶性肿瘤 全身转移灶的发现全身转移灶的发现 Thank you for your attention ! PSA值意义：值意义： 10 ng/ml highly suspect of PCa 准确性：准确性： 影响因素：影响因素： 导尿、前列腺炎症、直肠指检 PSA ：前列腺特异抗原 前列腺癌临床分期 JEWETT-HITMORE分期TNM病理表现 AT1组织学检查偶尔发现前列腺癌 BT2肿瘤局限在腺体内 CT3肿瘤侵犯前列腺顶部或侵犯被膜以外、膀 胱颈部或精囊，但肿瘤尚未固定 D