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文档简介

1、 北医三院心内科所拍 1.1.用蓝黑墨水用蓝黑墨水笔笔书写，字体工整、清晰、书写整书写，字体工整、清晰、书写整 洁，不能涂抹擦拭，也不能剪贴洁，不能涂抹擦拭，也不能剪贴. . 2.2.病人叙述的疾病名称，须加病人叙述的疾病名称，须加双引号双引号. . 3.3.文字的叙述应简练、层次分明、使用医学术语，文字的叙述应简练、层次分明、使用医学术语， 不要使用民家语言，不要使用民家语言，土话土话。 4.4.病历完成的病历完成的时限时限: :大病历在入院后大病历在入院后2424小时内完小时内完 成成. .首次病程在首次病程在8 8小时内。小时内。 5.5.重症重症患者纪录时间具体到几时几分患者纪录时间具

2、体到几时几分. . 6.6.一张纸一张纸修改修改的字达到的字达到1010个以上，须重抄个以上，须重抄. . 7.7.职业应写职业应写具体工种具体工种，如农民、建筑工人、技术员等。，如农民、建筑工人、技术员等。 8.8.填写病历纸上所列出的要求填写病历纸上所列出的要求, ,如如: :住院号住院号, ,科室科室, ,第几页等第几页等. . 9.9.然后按现病史、过去史、个人史、婚育史、家族史、然后按现病史、过去史、个人史、婚育史、家族史、 体检、辅助检查等逐项书写，在病历右下角写体检、辅助检查等逐项书写，在病历右下角写“入院入院 诊断诊断”，然后低一行按主次列出疾病名称，在右下方，然后低一行按主次

3、列出疾病名称，在右下方 签全名签全名. . 客观、真实、准确、及时、完整。这客观、真实、准确、及时、完整。这1010个个 字就是病历书写的基本原则。字就是病历书写的基本原则。 初步诊断：(1)风湿性心瓣膜病 (2)二尖瓣狭窄并关闭不全 (3)心房颤动 (4)心力衰竭度 处理：(1)心电图。 (2)血常规，血沉。 （3）住院（患者拒绝，已向家属说明病情并请患者签字）。 （4）西地兰0.4mg+50葡萄糖20ml,静脉缓慢注射（静推15min）， st。 （5）青霉素G 80万单位im，bid3天（青霉素皮试阴性后注射）。 （6）地高辛0.25mg,bid3天。 （7）氨茶碱01g，tid3天。 （8）双氢克尿塞25mg，tid3天。 （9）

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