农民工医疗保险制度正文

1、第1章 绪论1.1 研究背景和意义1.1.1 研究背景改革开放以来，我国的城市化、工业化、现代化步伐不断加快，社会生产力也得到了逐步解放，社会经济得到了持续快速发展。随着农业科学技术的推广以及农业生产效率的提高，农村出现了大量剩余劳动力，开始向城市转移从事非农业生产，成为社会转型时期的农民工。农民工的数量己从20世纪50年代初期的一两千万逐渐增加到了2016年的22978万人。他们大规模的非农转移是我国上世纪80年代以来经济持续快速增长的重要动因之一。农民工群体主要集中于采掘业、制造业、建筑业及零售服务业领域，他们为繁荣城市经济、吸引外资、缩小城乡差别做出了重大贡献。但是，他们还不能正常的获取

2、城市居住权，不能享有包括如就业、房屋、教育、医疗及社会保障等城镇居民所享有的社会福利。有时他们的合法权益也得不到保障，工作环境差、劳动强度大、工伤事故时有发生、工资被拖欠现象等问题也较为严重，他们受到了社会广泛关注。尤其在医疗保险方面，农民工文化层次较低，卫生意识淡薄，所从事的工作环境和条件也较差，患病是经常发生的事情。他们生病后，通常是不积极地态度，采取拖得办法，严重影响了自身身体健康，可见，他们与其他社会劳动者相比较，他们更需要纳入医疗保险，享受医疗保险福利。所以，为了实现我国经济的持续、健康和协调发展，必须建立与经济社会发展水平相适应的社会保障制度，让大多数人能分享到经济增长带来的成果，

3、这既符合我党的基本宗旨，也符合科学发展观的要求。党在十六大中明确提出全面建立小康社会，并通过了关于完善社会主义市场经济体制的决定，并在十六届四中全会提出了构建社会主义和谐社会的战略目标，在国家“十二五”规划中提出“加快完善社会保障体系，建立健全与经济发展水平相适应的社会保障体系，合理确定保障的标准和方式。完善城镇职工基本养老和医疗保险、失业、工伤、生育保险制度。国务院关于解决农民工问题的若干意见( 2006年1月31日)也明确提出要“积极稳妥地解决农民工社会保障问题”。可见，在“十二五”期间，国家对居民医疗保险业给予很大关注并着手进行解决或寻求新的办法和措施。从经济社会的发展趋势看，流动人口还

4、将大量并长期存在并将不断融入社会，所以，农民工问题不应是一种长期的制度，必须顺应城市化、工业化的发展趋势和要求，采取主动接纳的态度让他们融入城市社会。譬如，首先可以尝试让农民工像城镇居民一样在城镇就地享受医疗保险。农民工医疗保险问题解决地好更能促进农村剩余劳动力转移，推动城乡一体化进程。本文将农民工医疗保险问题放入经济社会快速发展的转型期进行研究，从劳动用工制度方向入手，研究农民工医疗保险解决的客观性和可行性。1.1.2 研究意义对农民工医疗保险制度完善的研究最直接的意义就是改善农民工健康状况，提高农民工的生活水平，而它的意义并不局限于此，还具有更深层次的理论、政治、社会和经济意义:第一，理论

5、意义:对于农民工医疗保险制度的研究，是对国际国内社会保障理论、二元结构理论和人口流动理论等的进一步延伸研究，对于社会保障制度的完善、三农问题的解决和城市化进程的推进都具有理论上的先行探索意义。第二，政治意义和社会意义:是全面建设小康社会和和谐社会，体现社会公平的需要。农民工医疗保险制度是我国社会保障体系的一部分，它的健全和发展，可以更好的体现社会保障本质，更好的促进社会公平和实现社会的稳定;是城市化战略推进的需要。农民工医疗保险制度的完善还有助于逐步消除农村剩余劳动力合理流动的障碍，加快城市化的进程。是新时期社会反贫困的主要举措。农民工一旦催患疾病，对其家庭可能是毁灭性的打击，极有可能导致因伤

6、、因病而致贫或返贫。第三，经济意义:有利于改善农业经营方式，实现土地的集约化经营，提高农业劳动生产率。可以提高农民工的抗风险能力，减少预防性储蓄，促进消费，拉动内需，从而促进经济增长。1.2 研究现状目前与农民工医疗保险相关的研究大部分集中在对于农民工社会保障问题、原因、制度建设的必要性和解决路径的研究，以及对农民工医疗保险现状、问题、原因和解决对策的研究，而争论和分歧比较大的地方就在于解决对策的研究，此外，目前对于某一特定地区农民工医疗保险制度的研究较少。下面主要围绕国内外对于农民工群体特征、农民工社会保障以及农民工医疗保险制度三个方面的相关研究成果进行系统整理、归纳和分析:1.2.1农民工

7、社会保障体系1.2.1.1农民工社会保障国外相关问题研究综述国外没有专门针对农民工的社会保障问题研究，大多是针对社会保障的整体研究，即通过研究资本主义的效率和公平性来研究社会保障体系的建立，主要理论学派有德国的新历史学派、瑞典学派、福利经济学派、凯恩斯主义学派和新剑桥学派等。德国新历史派提出了一系列国家干预社会生活的理论政策思想，为社会保险的产生奠定了重要的理论基础，代表人物主要有古斯塔夫冯施穆勒Gustav vonschmolier)和阿道夫瓦格纳 (Adolf wagner)。 福利经济学派的主要代表人物是英国经济学家庇古幻，庇古于1912年出版了财富和福利一书，这本书对福利经济学理论进行

8、了系统地论述。凯恩斯主义学派以凯恩斯9为主要代表人物，1936年，英国经济学家凯恩斯发表了就业、利息和货币通论，提出通过国家干预、扩大公共基础设施建设和公共福利支出等措施刺激需求，实现就业。纵观当代西方社会保险理论的主要理念可见:西方经典社会保险理论认为只有政府积极承担起构建社会保险体系的责任，才能真正实现社会进步，推动经济发展。西方经典社会保险理论为西方国家主办并不断完善涵盖社会所有人群的全民社会保险制度提供了充分的理论基础。1.2.1.2农民工社会保障国内相关问题研究综述通过整理分析农民工社会保障问题研究的现有文献，发现目前关于农民工社会保障问题研究的内容主要有三个方面:农民工社会保障的现

9、状及其原因、农民工社会保障制度建设的必要性、农民工社会保障的制度模式及政策创新。一是国内对农民工社会保障的现状及其原因的相关研究。归纳现有研究，普遍认为目前我国农民工社会保障的现状表现为:第一，制度供给滞后。张建霞指出，现行的社会保障仍然存在有效供给不足，保障不充分等问题。第二，现有农民工社会保障政策执行效果不佳。具体表现为:一方面，农民工的参保率十分低下。目前农民工的工伤保险参保率为12.9%。农民工医疗保险的参保率为100/15000左右。养老保险的参保率为15%左右;另一方面，农民工退保现象也十分严重。关于农民工社会保障滞后的原因分析，许经勇认为主要有以下观点:国内学者有的认为是外部制度

10、因素:户籍制度、城镇化、工业化以及城乡二元结构。孙明慧等从农民工的角度分析原因:农民工的流动性(高岩，丛大鹏r与，如较高的市民化成本，农民工自身观念障碍等因素; 谢小青从政府角度看问题:认为农民工受到流入地政府和居民的歧视。由此可见形成目前农民工社会保障低效与缺失的原因是多方面的。二是国内对农民工社会保障制度建设必要性的相关研究。理论界对农民工社会保障建设的必要性与紧迫性的认识已有广泛共识，关于农民工群体社会保障制度建设的必要性及现实意义主要有以下观点:第一，政治和社会意义: 王汪叶认为要建立和完善新生代农民工社会保障制度符合社会主义和谐社会的要求。赵若彤认为，完善农民工的医疗保险制度对于促进

11、城乡一元化的构建进程具有十分重要的作用变。第二，经济意义:有利于引导剩余劳动力转移，实现土地的集约化经营，提高农业劳动生产率。对于拉动内需和促进经济增长有积极意义，可以提高农民工的抗风险能力，降低预防性储蓄，促进消费。三是国内对农民工社会保障制度模式及政策创新的相关研究。在农民工社会保障的制度模式和基本思路上，当前学术界还存在着较大的分歧和争论，没能形成相对一致的意见，更没有能为大家基本接受的成熟方案，主要有以下几种观点:王芳认为应将农民工纳入到现有的城镇社会保障制度内。张启春认为应专门建立农民工单独的社会保障体系。李迎生认为应将农民工纳入到农村社会保障体系。1.2.2农民工医疗保险制度1.2

12、.2.1农民工医疗保险制度国外相关问题研究综述国外没有专门针对农民工医疗保险制度方面的研究，在此简要的介绍二战后西方关于社会医疗保障经济理论的主要研究成果:“二战”以后，随着科学技术的快速发展，生产率得到很大提升，凯恩斯主义也受到了质疑和批判。在发展和批判凯恩斯理论的过程中，欧美国家在社会医疗保障理论方面的研究，取得了一些新的进展，其中，美国福利经济学家阿罗(KennethJ.Arrow) 2月发表的论文不确定性与医疗保健的福利经济学具有开创性的意义，论文中对医疗产品供给与需求的分析，奠定了健康经济学的基础。而20世纪80年代中期以后，西方社会在医疗保障理论，尤其是社会医疗保险资本来源的研究方

13、面又取得了新的进展，一些学者致力于开展社区医疗融资机制的研究，包括美国经济研究局(NBER)、哈佛大学、世界卫生组织等欧美研究机构和国际机构的学者Preker和G.Carrin等人的穷人的医疗融资:资源筹措和风险统筹成为了当时最主要的研究成果。可见，二战以后，在三大学派对国家福利和社会保障的研究成果基础上，西方社会医疗保险方面出现了新的见解，关注点扩展到医疗产品、社会医疗保险资本来源等方面，为不断完善西方国家主办的医疗保险体系提供了充分的理论支持。1.2.2.2农民工医疗保险制度国内相关问题研究综述与国外鲜有针对农民工医疗保险问题的研究成果不同，国内学术界对于农民工医疗保险问题普遍比较关注。目

14、前，国内学术界关于农民工医疗保险制度的研究成果很多，并形成了很多具有重要价值的研究成果。通过对这些研究成果的梳理，主要体现在以下几个方面:一是国内对农民工医疗保险现状和问题的相关研究。目前国内对农民工医疗保险现状和问题的研究角度主要有农民工健康状况、就医行为、参保状况、农民工医疗保险制度存在的主要问题等几个方面。在农民工健康状况方面，目前的研究成果有一定分歧: 梁维萍等认为农民工的年龄层次决定了农民工主体为青壮年，大部分体质较好，健康状况较好; 姜晓兵则认为由于相对恶劣的生活和工作环境、健康意识差等原因，农民工健康状况不容乐观，具有较高的疾病风险。还有部分学者们从心理健康的角度对农民工健康问题

15、进行了研究，认为农民工存在着压抑不自卑封闭等负面心理倾向，精神健康状况的不佳会对农民工的身体健康状况产生不良影响。笔者认为，不能简单绝对地说农民工目前的健康状况好还是差，而应该相对地来看，从未来疾病风险的大小来看。相比留存在农村的老人、儿童和妇女而言，主体为青壮年的农民工确实体质要好一些;但由于农民工的工作环境恶劣、生活压力大等原因，相比城市其他人群则具有较高的疾病风险。在农民工就医行为方面，学者间则基本没有分歧。大部分学者都认为农民工存在着较大的疾病风险，原因在于农民工的医疗服务利用水平不高。而医疗服务利用水平不高则是由于农民工医疗服务购买能力低。在这种情况下，农民工“小病拖、大病扛”的现象

16、十分普遍。在农民工的参保状况方面，根据数年来学者们对农民参保情况的调查来看，农民工参保率偏低，截止到2016年农民工的参保情况并未得到明显改善(。在农民工医疗保险制度存在的问题方面，学者们指出存在的问题主要在于:一是农民工医疗保险参保率低;二是农民工医疗保障水平低。二是国内对农民工医疗保险问题原因分析的相关研究。对农民工医疗保险问题原因的研究，国内众多学者结合我国医疗保险体系的实际运作，从多方面方面进行了分析:(1)户籍制度的限制。(高金登、李林太仁40)(2)农民工流动性灵活性特征。 (3)政府执行力不强。(4)企业参保积极性不高。(5)农民工医疗保险意识弱。从国内学者对农民工医疗保险问题由

17、来的分析可以发现，主要包括三个方面的原因:首先、从农民工自身角度来看，缺乏保险意识、流动性的工作性质是其参保意愿低和参保难度大的主要原因;其次、从企业角度来看，缴费落实缺乏有效监管、同时企业管理成本过高造成了企业主动投保的意愿和能力都不强;再次、从政府政策角度来看，由于户籍制度的障碍、监督力度不到位、配套制度不全面、责任意识较薄弱等原因，导致农民工医疗保障体系一直未能有效建立。三是国内对农民工医疗保险问题解决对策的相关研究。关于农民工医疗保险问题解决对策的研究，我国学术界还存在很多争论和分歧，并未形成一致意见。最具代表性的观点有以下几方面:龚万琼上4创(2010)认为，分类管理是解决农民工医疗

18、保险问题的好方法。胡务叫(2009)则认为应将新型农村合作医疗制度与农民工城镇医疗保险制度衔接起来。咎剑森仁侧认为“应从户籍制度改革的角度改变农民工的社会保障”。邵念，陈爱云认为可以突破户籍制度，以劳动关系为基础建立医疗保险关系。因此，农民工参加医疗保险的关键是与用人单位签订劳动合同。劳动保障部门要促使用人单位与农民工健全劳动关系。曹笑辉，孙淑云互50(2008)从法律视角，提出制定实施全国统一的社会保险法。杨福忠，兰建勇等认为保障农民工的合法权益首先需要解决的不是立法问题，而是有关行政、执法部门的不作为问题。由上述学者们对于农民工医疗保险问题解决路径的研究成果可见，目前国内对于完善农民工医疗

19、保险的对策存在不同的观点，甚至在某些方面存在分歧，笔者认为其实这些研究成果之所以存在分歧主要是因为研究角度、关注点不同，需要从更宏观的层面和更全面的角度去研究和把握。四是国内对深圳农民工医疗保险的相关研究。国内关于深圳农民工医疗保险的系统研究很少，大部分都是从整体上探讨我国农民工医疗保险的相关问题，偶尔会有一些对于特定地区农民工医疗保险的研究，数量也非常少，主要有以下成果:石宏伟，于红，刘对以北京、厦门、深圳、镇江和上海等5个城市为例，从参保对象、保障项目、筹资机制、保险待遇及医保关系接续方面对现行的农民工医疗保险模式进行了比较分析。刘爽在对吉林省农民工医疗保障问题的研究中，通过问卷方式分析了

20、建立吉林省农民工医疗保障的障碍，并分析比较了国内其他地区的农民工医疗保险模式。可见，目前国内对于特定城市农民工医疗保险问题的研究不多，对于深圳的特定研究极少，而系统研究深圳农民工医疗保险问题并提出全面优化建议的基本没有。1.2.3对国内外研究现状的述评综上所述，学者们关于中国农民工的相关保障问题的研究为本论文的研究提供了极为宝贵的理论和方法借鉴，但也存在一些不足:有的研究大部分着眼点还很笼统；对农民工社会保障的整体性研究较多，分化和展开不够，专门性研究有待拓展;对于国内某一特定城市的农民工医疗保险研究较少，而各地社会经济政策环境及农民工具体特点都不一样，笼统研究对特定城市的借鉴意义有限; 对于

21、国外已有实践经验的借鉴不足。现有研究对国外医疗保险制度实践成果的引进与参考不足，西方国家城市化过程中也曾出现过劳动力转移问题，我们的改革发展可以合理借鉴他国经验教训。所以，本文将在研究全国农民工医疗保险情况的基础上，重点就农民工医疗保险的现状、问题，尤其对解决对策这一争论焦点进行探讨。本文在提出解决对策时，还将借鉴国内外典型医疗保险模式的经验，并将从商业保险参与社会医保等角度就完善深圳农民工医疗保险提出自己的思考。1.3研究方法本文将采用文献研究法、比较研究法、定性分析法等方法进行研究，收集信息和材料，通过科学的思维方法进行分析、比较、总结和归纳，从普遍到特殊，从现象到本质，得出具有理论深度的

22、研究成果，并结合具体工作经验提升研究成果的实践意义和创新意义。2.农民工医疗保险制度的理论阐释农民工医疗保险制度不仅是重要的社会制度，同时也是市场经济建设所必需的经济制度之一，在该制度的运作过程中不光要考虑其社会效益，同时也要对制度运作的经济效益进行考虑。本章尝试从经济学和风险管理理论的角度对我国农民工医疗保险制度进行阐述，分析农民工医疗保险需求的产生，对满足需求的制度供给及其影响因素进行探讨，最后探讨了建设农民工医疗保险制度的意义。2.1农民工医疗保险需求分析需求与供给是经济学分析中的一对基本范畴，作者认为在农民工医疗保险制度中同样应该引入“需求供给”分析模式，农民工强烈的医疗保险需求是其制

23、度供给的前提与基础。2.1.1医疗风险及其处理手段医疗风险是由于疾病或意外损害引起的风险，通常指结果发生的不确定状态以及损失的期望值本身。医疗风险是社会生活中发生频率较高、损失较严重的一种风险，相对于其他风险类型而言具有以下特点:首先，医疗风险是客观存在的，由于生理机能使然，疾病在个人生命周期中是不可避免的，虽然随着医疗技术发展，某些疾病能够得以控制，但并不能将其有效排除;其次，客观存在的医疗风险会给群体和个人造成不同程度的损失，从个体角度来讲，疾病将使受害者遭受财产损失、承受生理痛苦，甚至威胁到生命安全，从社会角度来看，疾病会造成劳动力缺乏，扩大社会的医疗保险开支，削减社会收入，成为经济发展

24、的阻碍因素;最后，医疗风险发生具有很强的不确定性，疾病发生的时间、空间以及造成的损失程度人们无法加以预先估计。由于存在不可避免的医疗风险，那么人们需要通过一定的途径对这些风险进行处理，以更好的减少医疗风险损失。一般而言，对于医疗风险的处理，与其他风险一样也有相同的风险处理方式，即避免、自留、预防和抑制、转嫁。1、避免。避免是一种最直接的风险处理方式，即通过一定的技术手段尽量避免风险事故的发生。从宏观上看，如果把医疗风险看成一个整体，对人类来说是几乎无法避免的，“人食五谷生百病”，从古至今没有不得病的人。但是对于特定的医疗风险，却可以采用避免的方式，如不到疫区活动，不接触可能患病的人群，不吃特定

25、的食品等等，这样彻底断绝某种疾病的感染途径。但从这种处理方式的效果来看，显然通过避免来达到对医疗风险的处理有相当大的局限性，如前文所述，虽然当前的医疗技术已经十分发达，但考虑到医疗风险的多样性(特别是传染病)，我们很难杜绝所有的危险因素。2、自留。风险自留是指由个体自身来承担风险损失。就医疗风险而言，指自己花钱看病，这也是一种最传统的对医疗风险的处理方式，自留风险的主体可以是个人，家庭或者社会团体。但从自留措施的实施效果来看，对于个人、家庭和较小的社会团体而言，自留医疗风险仅仅适用于各种常见的、损失较小的医疗风险类型，对于那些需要较大治疗费用的医疗风险，除非有足够的经济实力，否则当风险发生时候

26、会给当事人带来沉重的经济负担;而对于较大的社会团体，由于团体内个体很多，选择自留风险往往可以做到风险的分散，能带来更多的利益。3、预防和抑制。预防就是事前消除或减少疾病发生的原因，如增加有关疾病预防的知识以及改进疾病预防的技术、措施等，使疾病的发生率降低。疾病的抑制是指当发生某种疾病时，通过一定的技术手段来减轻疾病的严重程度，从而使损失降低。但从实际情况来看，通过实施风险预防与抑制手段，往往由于技术上存在困难，或者经济成本不合算，因而只能在一定范围内予以使用。4、转嫁。风险转嫁是一种最常用的风险处理方式，指单位或者个人为了避免疾病造成的损失，有意识地将疾病产生的损失和有关的财务后果转嫁给另一个

27、单位和个人去承担的风险处理方式。转嫁的方式有两种:保险方式和非保险方式。非保险的方式主要指政府和社会团体主办的各种医疗救助。由于具有一定的社会福利行政，医疗救助能够很好的解决社会大多数成员的医疗风险问题，尤其是低收入的社会弱势群体，因而医疗救助制度一直是一种重要的社会政策，即使是在医疗保险覆盖面几乎100%的福利国家，医疗救助仍然显示出它强大的生命力。以保险方式进行的风险转嫁是指通过向保险机构缴纳费用，当疾病造成损失时再由保险机构向投保人补偿相应的经济损失的转嫁风险的方式，也即医疗保险。从以上关于风险处理手段的分析比较可以看出，避免、自留、预防和抑制都可以作为风险处理手段，但这几种方式都存在根

28、本缺陷，避免只能在一定程度上降低医疗风险，同时具有技术上或性价比上的不适用，所以，一般认为对于风险处理的手段主要以风险转嫁为主，即通过各种医疗救助或医疗保险制度来达到规避风险的目的。2.1.2农民工医疗风险分析对农民工医疗风险进行分析旨在通过与其他社会群体进行对比，揭示该群体所面临疾病风险的特殊性。从实际情况来看，作为个体的社会成员而一言，农民工面临着与其他社会成员相同的疾病风险，疾病对农民工造成的损害程度和损害发生频率与其他人群是一样的。但作为一个特殊的群体，农民工的社会、经济地位以及城市提供给他们的政策环境决定了他们存在着很多健康乃至生命安全问题，工作性质、卫生条件以及流动性的特征导致其面

29、临的医疗风险更频繁、损失更大，因而更加需要医疗保险制度的保护。首先，工作性质增大了农民工疾病风险。与城市劳动力相比较，农民工的受教育程度、技能水平普遍较低，在就业竞争中处于劣势，因此只能寻找技术含量低甚至纯粹的体力劳动类型工作。农民进城后大多集中在所谓险、脏、难的“3D”岗位，从相关的调查数据可知，2006年该群体从业较为集中的行业为建筑施工业、电子电器业、制衣制鞋业、住宿餐饮业以及机械制造业等。可见，农民工以从事高劳动强度体力工作为主，其工作环境以建筑工地、工矿企业等高风险地点为主，外部环境污染严重，有些甚至缺乏基本的卫生设施，易感染各种职业病，较之其他行业工作者，农民工医疗风险性更高。其次

30、，流动性加强了农民工疾病风险。流动性是农民工群体的显著特征，同时这也是其成为疾病传播高危人群的关键因素。由于农村地区卫生医疗条件较差，一些农民工外出务工前并没有进行有效的免疫接种，本身便携带各种寄生虫病和传染病，加之有女性农民工从事特殊服务行业等原因，导致一些传染病在农民工群体中蔓延，而高度的流动性又为这些疾病在农民工群体间交叉感染起到了极大的加强作用。江苏省农民工研究表明，流动人口与血吸虫病的传播有着密切的关系，包括非疫区人口到流行区造成大批感染、传染源输入非流行区和已控制地区，流动人口中除甲型肝炎外的肠道传染病、性传播疾病等疾病百分比构成明显高于非流动人口。最后，生活卫生条件加剧了农民工疾

31、病风险。由于收入较低，许多农民工选择城乡结合部居住，因为城市边缘区的生活成本较低、城市管理相对松动。同时，他们大多租用廉价、狭小的民房，卫生状况普遍较差，加上本身卫生意识不强，居住环境脏、乱、差是非常普遍的现象，这一些事实都导致农民工疾病风险的加剧。2.1.3基于风险分析的农民工医疗保险需求推导根据风险管理理论，我们对面临风险的个体行为做出如下基本假设:(1)个体行为总是追求自身效用的最大化;(2)通过实现风险成本最小化，可以达到个人财富(效用)的最大化;(3)基于安全的需要和降低风险成本的意愿，个体对风险总是厌恶的，或者说个体尽量规避风险;(4)一般来讲，风险程度越高，即风险发生概率越大、损

32、失越严重，则个体规避风险的需求越强烈。根据以上假定，由于疾病风险带来的直接医疗费用以及间接的收入减少将会损害最大效用，于是农民工产生了对疾病风险进行规避的需求。同时，从前面关于所面临的医疗风险因素来看，农民工与其他社会群体相比具有更高的疾病风险发生概率，因此，理性的农民工将具有很强烈的规避疾病风险的需求。而从规避风险的方式来看，避免、自留、预防和抑制无疑都可以成为农民工的选择，但是风险避免无法完全的对医疗风险进行控制，而风险自留则很大程度上将风险承担的成本归于农民工自身，一旦遇到较为严重的疾病，其带来的经济损失将使农民工无法承受，而风险预防和抑制往往需要付出较高经济代价，这也是收入相对较低的农

33、民工群体所无法承受的。而风险转嫁则有效的避免了以上的不足，能够为农民工提供有效的疾病风险分担机制。从我国医疗保障制度的实施情况来看，以非保险形式实施的医疗救助相对不是很健全，所以农民工的医疗风险规避应该主要取决于政府或社会团体实施的社会医疗保险制度。2.2农民工医疗保险制度供给以上从需求的角度分析了农民工医疗保险制度的产生，以下本文将对该制度的供给进行探讨，从其界定、运作的主体及其相互关系、影响因素等方面进行论述。2.2.1农民工医疗保险制度界定通常来说，我们可以将保险制度分为商业保险制度和社会保险制度。前者是指由商业机构所运营的、以盈利为目的的保险方式，而社会保险是指由政府或社会团体实施的、

34、具有福利性质的保险方式，二者在保险实施机构、保险主体责任与权利、费用收取、待遇享受等方面存在着巨大差异。而从医疗保险的保险责任范围来看，我们可以将保险制度分为广义的医疗保险和狭义的医疗保险。广义上的医疗保险包括补偿由于疾病给人们带来的直接经济损失(医疗费用)，也包括补偿疾病带来的间接经济损失(如误工工资)，对分娩、残疾、死亡也给予经济补偿，以至支持疾病预防、健康维护等等。狭义的医疗保险按其字面的含义，是对医疗费用保险。本文中的农民工医疗保险制度是指由政府或社会团体所实施的社会保险，并不包括商业保险，从保险责任来看，属于广义上的社会保险。由以上分析可知，农民工医疗保险制度是为减少疾病风险损害，由

35、国家和社会团体所实施，对投保的农民工人员因疾病或其他缘故(如生育、伤残等)造成的损失和发生的医疗费用给予经济补偿的制度。从运作过程来看，农民工医疗保险制度是一项旨在降低疾病风险损失的汇聚安排制度，对同质的风险单位运用大数法则，增加汇聚安排人数来降低疾病风险分散的标准差，以此达到降低风险的目的。其具体运作方式是以合同的方式预先向被保险人收取一定保费，建立医疗保险基金，当被保险人遭遇医疗风险并造成损失时，医疗保险机构给予一定的经济补偿。2.2.2影响农民工医疗保险制度运行的因素1、医疗保险费率费率问题主要是指农民工医疗保险制度的收费问题，其实质是农民工对医疗保险制度的投资与收益所做出的权衡与选择。

36、对农民工而言，他们进城要承担各种名目的收费，参加医疗保险还须交纳各种社会保险费用，在经济承受能力上具有一定压力。同时考虑到医疗保险的支出与收益之间存在一定不可预期性，而农民工群体流动性很强，这种对未来的预期不稳定势必会影响其参保的积极性。一些农民工有这样的认识:“我吃饭都困难，哪还有钱省到明天花”，“你给我将来保100块钱，不如现在就给我50块钱。”可见，农民工由于工作和收入的不稳定，对于医疗保险的消费实际上处于十分特殊的状态，一方面，正是由于这种不稳定的存在，才有进入社会医疗保险网络的需要;另一方面，农民工无力承担医疗保险消费，尤其是在当前城镇社会保险制度收不抵支的背景下，较低的收入可能导致

37、农民工失去进入保险体系的资格。可见，在医疗保险投资与收益的抉择过程中，费率无疑成为了最重要的影响因素，费率过高则农民工无法承受，费率过低则制度无法承受，确立合理的保险费率将是制度正常运行的基础。2、医疗保险成本农民工医疗保险制度中的风险成本主要分为三类:农民工的风险成本、企业的风险成本以及社会的风险成本。农民工的医疗风险成本与收益主要是个人缴费与获取补偿之间的关系，这在前文中己经提及，这里主要分析企业和社会的成本及其相互之间的关系。私人性质的医疗保险与企业行为的医疗保险存在显著区别，个人投保行为中缴费者与获利者都是投保人自己，而企业投保行为的直接获利者却是雇员，其投资无法直接带来经济上的回报。

38、从企业财务来看，企业缴纳医疗保险费用的支出是现形的，但其收益却是隐形的。因此，一些追求利润最大化的企业存在着转嫁风险的动机，将企业内部成本转嫁到社会风险成本中去，加大了社会风险的成本。所以，从企业与社会的风险成本来看，关键问题是如何实现企业的风险成本内化，使企业的私人成本等同于社会成本。从实际情况来看，雇主为节约成本而不愿为农民工缴纳医疗保险费的现象十分普遍。站在雇主方(各类雇佣进城农民的企事业单位)立场来看，由于当前城镇职工社会保险的筹资原则是政府、个人及单位三方共同负担，雇主须为单位职工按工资总额的一定比例缴纳一定的社会保险费，因此，吸纳农民工进入城镇社保体系的做法自然会在此遇到障碍。许多

39、企业包括国有企业大量雇用进城农民，直接原因是企业大量使用临时工而不为其办理相应的社会保险手续可以最大限度地降低成本，获取高额的经济回报。3、医疗保险信息风险管理中的信息主要包括三个部分:一是对投保人而言，个人所拥有的关于风险、风险损失的信息;二是对保险机构而言，它们所拥有的关于投保人预期风险概率、损失的信息，也即对投保人进行风险分类的信息;最后是医疗服务提供机构与患者之间的不对称信息。作者认为，以上三种信息的匾乏是造成农民工医疗保险制度中“逆选择”现象和道德风险问题的主要原因。前两种信息的缺乏造成了“逆选择”现象。一方面，从投保人的风险信息来看，如果一个人并不认为自己将会遭受疾病风险，或认为保

40、险的收益要远低于其成本，那么除非被强制，否则他是不会购买保险的。从农民工的具体情况来看，该群体以男性居多，30岁以下的人数约占总数的55%，31一45岁的约占 31%，46岁以上的约占14%，多是以年富力强的青壮年农民为主。由于对自己面临医疗风险的预期值较小，所以许多人认为参加医疗保险的收益要低于成本，对参保的热情度不高。另一方面，就医疗保险机构而言，由于不同人群面临着不同的疾病风险，如果医保机构拥有充分的信息，那么便可以对投保人进行分类，对高风险群体收取高费率，对低风险群体收取低费率。但因为获得投保人信息必须要花费较高成本，因此在实践中保险机构往往按平均风险损失概率来制定保险费率。这样一来，

41、高风险的人愿意购买保险，而低风险的人却不愿意购买保险，产生了投保人的逆选择问题。从农民工医疗保险制度来看，对投保人分类的措施很少，由于农民工从事不同的职业，每个人将面临不同的疾病风险，对于医疗保险的损失预期是不同的，缺乏风险分类机制将加重“逆选择”行为。而医患双方不对称的信息状况则造成了道德风险问题。由于专业性强，患者缺乏对医疗消费种类与数量判断的知识和信息，对医疗服务选择处于一种被动接受状态，一些医疗服务提供机构便利用自己的信息优势，选择有利于自身利益的服务提供方式。如按照当前采用的支付方式，医院收治患者病情越重，花费越多，亏损的可能性越大，收治患者病情越轻，花费越少，结余越多，因而，由于信

42、息不对称的原因，医院常常会表现出“大病推诱”行为。此外，由于超范围用药患者自付，医院就可能尽量使用利润较高的自费药品，从而加重患者负担、减轻医院亏损的风险。2.3农民工医疗保险制度的功能农民工医疗保险制度是重要的社会制度，同时也是市场经济建设所必需的经济制度之一，在一该制度的运作过程中不仅产生了积极的社会效益，同时也对市场经济运作产生了重要影响。2.3.1农民工医疗保险制度的权利维护功能普遍医疗保险权利的设立是一项最基本的道德要求，根源于公共管理机构对于社会个人基本生存需要的保障。随着经济的发展，工业化的来临加剧了个人的生存与生活风险，因此，在社会成员的基本生存受到威胁、发展受到限制的情况下，

43、国为保障公民的基本生存权，应该通过医疗保险立法，实施各种医疗保险制度，提高社会成员的身心素质和劳动技能，使其能适应社会发展的需要。从医疗保险权的产生来看，这是对所有社会公民的基本生存权的保障，因而所有的社会成员都应当具有享有医疗保险的权利。中华人民共和国宪法第45条规定:“公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家要大力发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”这一规定表明全体公民都有获得物质帮助的权利，农民工也不例外。当然，从现实的角度来看待这个问题可以发现，医疗保险权作为农民工所应该享有的基本权利，如果它仅仅停留在道德权利层面而

44、没有上升为法定权利，或者说国家并没有通过强制力对这一权利的实现进行保证，未能使这种道义上的权利转变为农民工的实有权利，那么农民工的医疗保险权仍然只是一句空谈。正因为如此，现代各国，无论是发达国家还是发展中国家，不仅以国家法律的形式对公民的医疗保险权加以确认，同时还会对维护医疗保险权的具体制度做出规定，以强制性手段保证其实施。从我国农民工的实际情况来看，虽然国家通过宪法的形式对该群体的医疗保险权予以肯定，在国家的方针政策中屡次提到，但这并不能掩盖当前农民工医疗保险制度建设不完善、农民工医疗保险权益严重受损的事实，而推究其原因，在于该群体的权益保护始终没有上升到制度保护的层面。所以，作者认为建立农

45、民工医疗保险制度是对农民工基本权益保护的直接体现。2.3.2农民工医疗保险制度的经济发展推动功能一方面，农民工医疗保险制度有利于保护劳动力再生产。社会医疗保险是劳动力再生产的必要条件之一，是社会生产正常开展的重要保证。劳动力是社会生产力中最重要的因素，是首要的生产力。社会医疗保险制度的建立与实施，可以使劳动者减少疾病，患病能及时得到治疗，较快地恢复健康，以便再一次投入生产，能够有效保障劳动者的健康，提高劳动者的素质。农民工医疗保险制度通过风险转移和风险损失补偿，即将集中在个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员，同时用集中起来的保险费来补偿疾病风险所带来的经济损失，从而

46、达到维护劳动力的持续供给的作用。劳动者在患病期间，需要就医和治疗，这需要有额外的费用支出，当患有严重的疾病时，这笔费用可能就不是劳动者个人所承受得了，通过医疗保险制度能够使劳动者在患病期间的医疗费用和药品费得到补偿。另一方面，农民工医疗保险制度有利于提高经济竞争力。社会医疗保险是提高劳动生产率、促进经济发展的重要条件。加强医疗保险的社会化程度后，使企业的经济负担有所减轻，有利于现代企业制度的建立也在一定程度上降低了部分企业的生产成本。同时又为劳动力的流动和劳动力市场的形成提供了必要的条件，从而有利于实现劳动力资源的合理配置，从整体上提高社会劳动生产率。3.农民工与城镇居民医疗保险对比以上海为例

47、3.1上海市外来从业人员综合保险3.1.1外来从业人员综合保险简介2002年7月上海市发布了上海市外来从业人员综合保险暂行办法，2004年8月又对该暂行办法的相关内容进行了修改和完善。外来人员综合保险包括养老保险、住院医疗保险和工伤保险三个险种。2005年4月，考虑到农民工的日常医疗需求，增加日常医药费补贴，每月20元注入外来从业人员综合保险卡中，可在定点药房购买药品。农民工在城市就业面临着疾病和事故的风险，外来从业人员综合保险涵盖了医疗和工伤，为企业和农民工解决了后顾之忧，大大减少了农民工住院的负担，同时外来从业人员综合保险又兼顾了农民工的养老需求，在当时条件下确实有效地保障了农民工的社会权

48、益。外来人员综合保险中主要医疗保险的目的是为了解决农民工费用较高的住院问题的，并不包括门急诊待遇。但是在实际情况中农民工的年龄结构越来越偏向于年轻化，年轻人得大病需住院治疗的概率比较低，多是小毛小病，看看门急诊就可以了，这都是需要农民工个人自费的，不属于医疗保险报销范围的。3.1.2外来从业人员综合保险与城镇职工社会保障的差异外来人员综合保险制度是独立于城镇职工医疗保险体系之外的专门为农民工所设计建立的社会保障制度，其在一定程度上保障了农民工的基本社会权益，但是在很多方面都有别于城镇职工社会保障的，主要表现在以下两个方面:（1）缴费基数和费率根据相关规定，外来从业人员综合保险的缴费基数为上海市

49、上年度社会平均工资的60%，用人单位按照缴费基数的12.5%缴纳养老补险、医疗保险、工伤保险，农民工个人不需缴费，缴纳基数相对城镇职工较低。而城镇职工社会保障的缴费基数是参保人上一年度的平均工资，单位要为职工缴纳养老保险、医疗保险、失业保险、生育保险、工伤保险五种险种，缴纳的费率远远大于综合保险。以20年为例，2010年上海市社会月平均工资为38%元，年综合保险每月用人单位要为农民工缴纳292.2元的保险费，城镇职工每月用人单位最少要为其缴纳864.91元的社会保险费。（2）医保待遇外来人员综合保险中农民工的住院医疗保险待遇是住院起付线1500元，起付线以上部分有医保报销80%，个人负担20%

50、。综合保险的住院封顶线与缴费的时间长短相关，其中最高是上年度社会平均工资的4倍。城镇职工医疗保险不但有住院待遇，还有门急诊待遇。其中住院待遇的起付线也是1500元，但是超出部分由医保承担85%，个人只需承担15%。城镇职工医疗保险中参保人出院结账时可以使用医疗保险卡实时结算，只需要支付个人承担部分即可，但是综合保险中的农民工住院却需要个人全部自费结账，然后凭原始单据报销，给农民工带来了一定的经济负担。3.2 上海外来从业人员医疗保险3.2.1上海外来从业人员医疗保险简介2010年7月1日我国的社会保险法实施后，规定了我国医疗保险的三种形式:城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保

51、险。为了顺应这一趋势，上海就将外来人员综合保险逐步纳入到城镇职工医疗保险体系中来，实行5年过渡期，在过渡期期间这一险种仍有别于城镇职工医疗保险，称为上海外来从业人员医疗保险(限非城镇户籍的外来从业人员)。这一险种的主要参保人群就是农民工。上海外来从业人员医疗保险的具体内容如下:（1）非城镇户籍外来从业人员参加本市城镇职工医疗保险的缴费基数实行5年过渡;基本医疗保险缴费比例为7%，其中用人单位应当按照缴费基数6%的比例，为职工缴纳基本医疗保险费，职工个人按照缴费基数1%的比例，缴纳基本医疗保险费;（2）参保的次月起，参保人可享受住院和急诊观察室医疗待遇，以及使用个人医疗帐户资金。参保人个人缴纳的

52、基本医疗保险费全部计入本人的个人医疗账户。其中， 20 11年度至2014年度，个人按月缴纳的基本医疗保险费低于30元的，计入标准按照每月30元执行;（3）外来从业人员个人医疗账户的资金可用于支付符合本市基本医疗保险规定的门急诊医疗费用，以及至定点零售药店购买药品的费用;（4）外来从业人员住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，设起付标准和最高支付限额，起付标准和最高支付限额按照本市城镇职工医保的有关规定执行。外来从业人员一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准至最高支付限额的部分，由基本医疗保险统筹基金支付85%;最高支付限额以上的医疗费用，由地方附加医疗保险基

53、金支付80%。其余部分，由外来从业人员个人自负。（5）外来从业人员暂不享受门诊大病、家庭病床医疗待遇，以及各类医保减负待遇。3.2.2上海外来从业人员医疗保险与城镇职工医疗保险的比较上海外来从业人员医疗保险政策的出台，标志着上海农民工的医疗保险正式被纳入到上海市城镇职工医疗保险的体系中，不再是一个被排斥在外的孤立的体系。纳入城镇职工医疗保险后，上海农民工的医疗保险的住院待遇与综合保险相比得到了提高，并到达了与本市在职职工一样的水平，在支付1500元的起付线后由医保基金支付85%，个人承担15%，最高支付限额为28万元。农民工在上海医保定点医院就医，不再需要全额现金垫付医药费再报销，只需要在医院使用医疗保险卡直接结算，支付个人承担部分即可。尽管上海外来从业人员医疗保险被纳入了上海城镇职工体系中，但还是将农民工作为一