医学教学课件：牙髓病

1、 Diseases of the pulp 歯髄病変 主要内容主要内容 牙髓病分类牙髓病分类 1牙髓炎牙髓炎 （ Pulpitis,歯髄炎） 牙髓充血牙髓充血 pulpitis serosa (simplex) partialis, 一部性漿液性(単純性) 歯髄炎 急性牙髓炎急性牙髓炎 （ acute pulpitis,急性歯髄炎 ） 慢性牙髓炎慢性牙髓炎 （ chronic pulpitis,慢性歯髄炎） 浆液性浆液性（ serosa,漿液性） 化脓性化脓性(purulenta,化膿性) 闭锁性闭锁性（ closed,閉鎖性） 溃疡性溃疡性（ ulcerosa,潰瘍性） 增生性增生性（ gr

2、anulomatosa,肉芽性） 二二 牙髓变性和坏死牙髓变性和坏死（ degeneration and necrosis of the pulp,歯髄変性壊死） 三三 牙体吸收牙体吸收（ resorption of teeth,歯吸収 ） 掌握掌握 急慢性牙髓炎的主要临床表现和病理改变；急慢性牙髓炎的主要临床表现和病理改变； 各类牙髓炎的相互转换关系及结局。各类牙髓炎的相互转换关系及结局。 熟悉熟悉: : 牙髓炎的病因；牙髓炎的病因； 牙髓变性和坏死的病理改变。牙髓变性和坏死的病理改变。 了解了解: : 牙体吸收的临床表现和病理改变牙体吸收的临床表现和病理改变 。 一、牙髓炎一、牙髓炎 （一

3、）病因（一）病因: : 1. 1. 细菌因素细菌因素 牙周病导致的逆行性感染牙周病导致的逆行性感染 感染途径感染途径 1 1）深龋、）深龋、 磨耗、缺损、隐裂等磨耗、缺损、隐裂等 2) 2) 牙周袋牙周袋 根尖孔，侧支根管根尖孔，侧支根管 3) 3) 血源性血源性 细菌侵入距牙髓 1mm 轻微炎症 0.5mm 明显炎症 2. 2. 物理因物理因 素素 牙钻产热牙钻产热 窝洞制备对牙髓可产生刺激窝洞制备对牙髓可产生刺激 窝洞充填对牙髓可产生刺激窝洞充填对牙髓可产生刺激 深龋金属充填未垫底深龋金属充填未垫底 不同的金属修复体咬合时在唾液中产电流不同的金属修复体咬合时在唾液中产电流 窝洞消毒时刺激性

4、消毒物窝洞消毒时刺激性消毒物 如酚、硝酸银如酚、硝酸银 充填材料如磷酸锌粘固剂的游离酸，复合树脂在深充填材料如磷酸锌粘固剂的游离酸，复合树脂在深 龋时末垫底，有毒物经牙本质小管进入牙髓龋时末垫底，有毒物经牙本质小管进入牙髓 、化学因素化学因素 深龋深龋 深龋治疗中已穿髓深龋治疗中已穿髓 盖髓盖髓 充填充填 牙髓炎发生的相关因素牙髓炎发生的相关因素 牙髓牙髓 刺激的持续刺激的持续 性和强度性和强度 宿主的防宿主的防 御能力御能力 髓腔解剖髓腔解剖 状态状态 自身状态自身状态 根管血供根管血供 刺激的性质刺激的性质 （二）牙髓充血（二）牙髓充血(Pulp hyperemia)(Pulp hyper

5、emia) 临床表现临床表现： 1.对各种刺激敏感，特别冷刺激。 2.一过性疼痛。去除刺激疼 痛即刻消失。 3.无自发痛。 镜 下 :牙髓呈红色 :血管扩张充血，呈树枝状，血浆血管扩张充血，呈树枝状，血浆 渗出，渗出， 组织水肿，少量红细胞外渗。组织水肿，少量红细胞外渗。 病理改变病理改变： 肉 眼 正常牙髓组织正常牙髓组织 牙髓充血牙髓充血 牙髓充血牙髓充血 牙髓充血牙髓充血 （三）急性牙髓炎（三）急性牙髓炎（ Acute pulpitis,急性歯髄炎） 临床表现临床表现：1.自发性疼痛，刺激加重。 2.难以定位，一般无叩痛。 3.晚期热痛冷缓。 早期（浆液期）：局部血管扩张充血，血浆渗出，

6、组织水肿局部血管扩张充血，血浆渗出，组织水肿, 血管周有纤维蛋白，中性粒细胞渗出。血管周有纤维蛋白，中性粒细胞渗出。 晚期（化脓期）：局部中性白细胞集聚，组织液化坏死，局部中性白细胞集聚，组织液化坏死， 脓肿形成，周边大量中性粒细胞浸润。脓肿形成，周边大量中性粒细胞浸润。 进一步发展时，多处小脓肿形成，最终整进一步发展时，多处小脓肿形成，最终整 个牙髓坏死。个牙髓坏死。 病理改变病理改变 (镜下镜下)： 急性浆液性牙髓炎（低倍镜）急性浆液性牙髓炎（低倍镜） 急性浆液性牙髓炎（低倍镜）急性浆液性牙髓炎（低倍镜） 急性浆液性牙髓炎（高倍镜）急性浆液性牙髓炎（高倍镜） 急性化脓性牙髓炎急性化脓性牙髓

7、炎 急性化脓性牙髓炎急性化脓性牙髓炎 急性化脓性牙髓炎急性化脓性牙髓炎 急性牙髓炎急性牙髓炎 （四）慢性牙髓炎（四）慢性牙髓炎（ Chronic pulpitis，慢性歯髄炎） 临床表现：1.自发性疼痛(钝痛),刺激痛,持续时间较长。 2. 常有咬合痛,叩痛。 病理改变(镜下)： 病变中央组织坏死,脓肿形成,周边毛细血管成纤维细胞 增生,肉芽组织形成,伴慢性炎细胞浸润,其余牙髓组织 可正常。 1. 慢性闭锁性牙髓炎慢性闭锁性牙髓炎 (Chronic closed pulpitis,慢性閉鎖性歯髄炎慢性閉鎖性歯髄炎) 慢性闭锁性牙髓炎慢性闭锁性牙髓炎（髓角处慢性脓肿形成）（髓角处慢性脓肿形成）

8、特点： .形成速度快 .牙本质小管数目大大减少 . 小管有明显的不规则弯曲 . 刺激越强，时间越长，厚度越大 2. 2. 慢性溃疡性牙髓炎慢性溃疡性牙髓炎 （ （ C Chronic ulcerative hronic ulcerative pulpitispulpitis, ,慢性潰瘍性歯髄炎慢性潰瘍性歯髄炎） ） 临床表现临床表现： 1.1.可见可见穿髓孔穿髓孔。 2.2.自发性疼痛（钝痛），自发性疼痛（钝痛）， 刺激痛，持续时间刺激痛，持续时间 较长，较长，食物嵌入时剧食物嵌入时剧 痛痛。 3. 3. 咬合不适或咬合痛咬合不适或咬合痛。 病理改变病理改变( (镜下镜下) )： 穿髓孔处表

9、面为炎性渗出物，食物残渣及坏死组织覆穿髓孔处表面为炎性渗出物，食物残渣及坏死组织覆 盖，其下方炎性肉芽组织形成，深部血管扩张充血，散盖，其下方炎性肉芽组织形成，深部血管扩张充血，散 在的慢性炎细胞浸润。在的慢性炎细胞浸润。 慢性溃疡性牙髓炎慢性溃疡性牙髓炎 （低倍镜）（低倍镜） 慢性溃疡性牙髓炎（高倍镜）慢性溃疡性牙髓炎（高倍镜） 慢性溃疡性牙髓炎慢性溃疡性牙髓炎 牙本质桥形成牙本质桥形成 3. 3. 慢性增生性牙髓炎慢性增生性牙髓炎 ( (Chronic hyperplastic pulpitisChronic hyperplastic pulpitis，慢性肉芽性歯髄炎慢性肉芽性歯髄炎)

10、) 同义词：牙髓息肉同义词：牙髓息肉 （Pulp polyp)Pulp polyp) 临床表现临床表现：1.多见于儿童、青少年，乳磨牙或六龄牙多发。 2. 较大的穿孔处可见息肉状增生 的牙髓充满龋洞。 3.一般无明显疼痛。 病理改变病理改变： ：增生的牙髓组织充增生的牙髓组织充 满龋洞呈红色满龋洞呈红色 溃疡型：表面为炎性渗出物和坏死组织覆盖，深层溃疡型：表面为炎性渗出物和坏死组织覆盖，深层 为炎为炎 性肉芽组织。性肉芽组织。 上皮型：表面为复层鳞状上皮覆盖，深层为炎性肉上皮型：表面为复层鳞状上皮覆盖，深层为炎性肉 芽组芽组 织。织。 镜 下 肉 眼 牙髓息肉牙髓息肉:左下颌第一磨牙龋洞内充满

11、牙髓息肉左下颌第一磨牙龋洞内充满牙髓息肉 溃疡型 上皮型 慢性增生牙髓炎（溃疡型）慢性增生牙髓炎（溃疡型） 慢性增生牙髓炎（上皮型）慢性增生牙髓炎（上皮型） 慢性增生牙髓炎（高倍镜）慢性增生牙髓炎（高倍镜） 牙髓息肉：由幼稚的炎性肉芽组织构成，表层可见大量脓细胞覆盖牙髓息肉：由幼稚的炎性肉芽组织构成，表层可见大量脓细胞覆盖 慢性增生牙髓炎（高倍）慢性增生牙髓炎（高倍） 牙髓息肉表面被增厚的复层鳞状上皮覆盖牙髓息肉表面被增厚的复层鳞状上皮覆盖 二、牙髓变性和坏死二、牙髓变性和坏死 （一）牙髓变性（一）牙髓变性（歯髄変性,degeneration of the pulp） 长期慢性刺激或年龄致牙髓

12、供血不足 代谢障碍表现的退行性变。 1、成牙本质空泡性变 2、牙髓钙化 3、牙髓网状萎缩 4、牙髓纤维性变 1 1、成牙本质细胞空泡变性、成牙本质细胞空泡变性vacuolar degeneration of the odontoblastic layer)： 成牙本质细胞内细胞间液体积聚成大小空泡，挤压邻近成 牙本质细胞使其缩小变形，一些似稻草束或仅留水泡 弥散性钙化 沙砾状的钙盐颗粒沿根管长轴沉积在 纤维变性的牙髓组织上 牙髓细胞减少，牙本质细胞、血管、神经消失，组织间出 现空泡状间隙，整体呈现网状结构 4 4、牙髓纤维性变（、牙髓纤维性变（fibrous fibrous degenerat

13、ion of the pulp)degeneration of the pulp) （二）牙髓坏死（二）牙髓坏死（ N Necrosis of pulpecrosis of pulp，歯髄壊死歯髄壊死） 临床表现：1. 牙冠变色，一般无症状。 2. 牙髓活力测试无反应。 3. 可有深龋、牙髓炎病史或外伤史。 病理改变： 镜下：牙髓结构消失，细胞核固缩、碎裂、溶解、消失， 胞浆红染呈颗粒状。 牙髓坏死牙髓坏死 三、牙体吸收三、牙体吸收（ReResorptionsorption of teeth of teeth，歯吸収歯吸収） 临床表现：1.一般无症状。 2. 牙冠可呈粉红色。 病理改变： 镜下

14、：1.牙髓部分或全部被炎性肉芽组织所取代 2.髓腔侧牙本质不规则吸收，可见破骨细胞。 (Internal tooth resorption，内部性吸収内部性吸収) 牙体内吸收：牙体内吸收：牙冠可呈粉红色 牙体内吸收牙体内吸收 牙体内吸收（高倍）牙体内吸收（高倍） 左上侧切牙根管内圆左上侧切牙根管内圆 形吸收，牙髓液化形吸收，牙髓液化 牙体内吸收牙体内吸收 根管内壁牙本质根管内壁牙本质 吸收呈陷凹，其吸收呈陷凹，其 表面有少量骨样表面有少量骨样 组织形成组织形成 （二）牙外吸收（二）牙外吸收(External tooth resorption，外部性吸収外部性吸収) 因慢性根尖脓肿引起的根尖部吸

15、收因慢性根尖脓肿引起的根尖部吸收 小结小结（）（） 急性牙髓炎急性牙髓炎 浆液性化脓性浆液性化脓性 慢性牙髓炎慢性牙髓炎 闭锁性溃疡性闭锁性溃疡性 牙髓坏死牙髓坏死 未治疗或治疗不当未治疗或治疗不当 急性发作急性发作 各类牙髓炎的相互转化关系和结局各类牙髓炎的相互转化关系和结局 小结小结（）（） 牙髓炎的主要临床特点：牙髓炎的主要临床特点： 1. 自发性疼痛，不能定位； 2. 冷热刺激加剧疼痛； 3. 疼痛的程度因急慢性有所差别，可有叩痛； 4. 一般伴有龋齿。 牙髓炎的病理改变：牙髓炎的病理改变： 急性牙髓炎：早期浆液性炎症，晚期化脓性炎症； 闭锁性慢性脓肿形成，无穿髓孔 慢性牙髓炎： 溃疡

16、性溃疡形成，有穿髓孔 增生性炎性肉芽组织 牙髓充血牙髓充血 (pulp (pulp hyperemihyperemi a)a) 刺激后扩刺激后扩 张性充血张性充血, , 血管血液血管血液 含量多含量多 生理性生理性: :发育期发育期, , 牙根吸收期牙根吸收期, ,月经月经 期期, ,妊娠妊娠, ,高空病高空病 理性理性: :牙髓炎早期牙髓炎早期 ( (细菌细菌, ,物理物理, ,化学化学) ) 肉眼肉眼: :牙髓充血红色牙髓充血红色. .光镜光镜: :血管扩血管扩 张张, ,血细胞充盈血细胞充盈, ,早期为受刺激相应早期为受刺激相应 牙髓牙髓, ,晚期晚期: :血管通透性血管通透性 浆液渗出

17、浆液渗出, , 水肿水肿, ,血细胞渗出血细胞渗出, ,可有血栓可有血栓 激发痛激发痛, ,温度尤其冷温度尤其冷 刺激敏感刺激敏感, ,去除后立去除后立 刻缓解刻缓解, ,无自发痛无自发痛 去除刺激去除刺激 可恢复可恢复, , 否则可发否则可发 展成急慢展成急慢 性牙髓炎性牙髓炎 灶性可复性牙髓炎灶性可复性牙髓炎 focal reversible focal reversible pulpitispulpitis: : 细菌或理细菌或理 化因素低度慢刺激所化因素低度慢刺激所 致病理性充血致病理性充血, ,常为常为 牙髓炎前期牙髓炎前期 急性牙髓急性牙髓 炎炎(acute (acute pulp

18、itis)pulpitis) 由牙髓充由牙髓充 血或慢性血或慢性 牙髓炎发牙髓炎发 展成的牙展成的牙 髓炎急性髓炎急性 发作发作 早期早期 晚期晚期 相应牙髓充血相应牙髓充血, ,血管通透性增加血管通透性增加, ,浆浆 液渗出液渗出, ,水肿水肿, ,中性粒纤维蛋白渗出中性粒纤维蛋白渗出, , 成牙本质细胞局部变性破坏成牙本质细胞局部变性破坏 炎性渗出压力高微循环障碍缺氧坏炎性渗出压力高微循环障碍缺氧坏 死死, ,炎性介质释放炎性介质释放, ,中性粒趋化坏死中性粒趋化坏死, , 释放溶酶体酶释放溶酶体酶, ,组织细胞坏死液化组织细胞坏死液化 成脓肿成脓肿, ,由小变广全液化坏死为急由小变广全液

19、化坏死为急 性化脓性牙髓炎性化脓性牙髓炎(acute (acute suppurativesuppurative pulpitispulpitis) ) 发病急发病急, ,剧烈自发锐剧烈自发锐 痛痛, ,难定位难定位. . 持续短持续短, , 间歇长间歇长, ,次数少次数少, ,冷冷 刺激加剧刺激加剧, ,去除刺激去除刺激 无缓解无缓解. . 剧烈跳痛剧烈跳痛, ,持续持续, ,夜夜 间痛间痛, ,热加剧冷缓解热加剧冷缓解. . 伴根尖炎伴根尖炎 时咀嚼痛时咀嚼痛 叩痛并可叩痛并可 定位定位. .引引 流可缓解流可缓解 疼痛疼痛. . 疼痛机制疼痛机制: :髓室壁无髓室壁无 扩张扩张, ,随压

20、力升高压随压力升高压 迫神经引起剧烈痛迫神经引起剧烈痛. . 炎性介质刺激神经敏炎性介质刺激神经敏 感性改变引起疼痛感性改变引起疼痛 慢性牙髓慢性牙髓 炎炎 (chronic (chronic pulptis)pulptis) 常见常见, ,细细 菌毒力低菌毒力低, , 机体抵抗机体抵抗 力强力强, ,或或 急性炎症急性炎症 未彻底治未彻底治 疗疗. . 慢性闭锁性牙髓慢性闭锁性牙髓 炎炎(chronic (chronic closed pulpitis)closed pulpitis) 局限相应牙髓侧局限相应牙髓侧, ,血管扩张充血血管扩张充血, ,淋淋 巴浆巨噬细胞浸润巴浆巨噬细胞浸润,

21、,毛细血管成纤毛细血管成纤 维细胞增生维细胞增生, ,有肉芽有肉芽, ,浆细胞渗出不浆细胞渗出不 明显明显, ,胶原纤维包绕炎症区或脓肿胶原纤维包绕炎症区或脓肿 伴深龋伴深龋, ,未穿髓未穿髓, , 自自 发痛发痛(+/-),(+/-),部份间部份间 歇钝痛歇钝痛, ,温度温度(+)(+)去去 除刺激可持续除刺激可持续, ,轻叩轻叩 (+)(+) 可转变为可转变为 急性牙髓急性牙髓 炎炎 慢性溃疡性牙髓慢性溃疡性牙髓 炎炎(chronic (chronic ulcerative ulcerative pulpitis)pulpitis) 穿髓穿髓, ,光镜光镜: :溃疡表面有食物、炎性溃疡表面

22、有食物、炎性 渗出、坏死组织或钙化。下方肉芽渗出、坏死组织或钙化。下方肉芽 及新生胶原纤维。深部活髓含淋巴及新生胶原纤维。深部活髓含淋巴 浆巨噬细胞浆巨噬细胞 自发痛（自发痛（- -），温度），温度 痛（痛（+ +），食入嵌入），食入嵌入 痛（痛（+ +）伴深龋或外）伴深龋或外 伤并穿髓伤并穿髓 慢性增生性牙髓慢性增生性牙髓 炎（炎（chronic chronic hyperplastic hyperplastic pulpitis)pulpitis)牙髓息牙髓息 肉肉 增生牙髓充满龋洞及髓腔，表层：增生牙髓充满龋洞及髓腔，表层： 坏死组织食物及炎性渗出。深层：坏死组织食物及炎性渗出。深层：

23、肉芽组织（成纤维细胞及炎细胞：肉芽组织（成纤维细胞及炎细胞： 淋巴、浆、中性粒淋巴、浆、中性粒 自发痛（自发痛（- -），食物），食物 嵌入痛（嵌入痛（+ +）伴出血，）伴出血， 查：穿髓孔大，洞查：穿髓孔大，洞 内充满红色软组织，内充满红色软组织， 探易出血，刺激不探易出血，刺激不 敏感敏感 儿童青少年多儿童青少年多. .前提：前提： 根管粗血运佳穿髓孔根管粗血运佳穿髓孔 大好发乳磨牙及第大好发乳磨牙及第 一恒磨牙。分二种：一恒磨牙。分二种： 1.1.溃疡性：暗红易出溃疡性：暗红易出 血血. .上皮性：坚实上皮性：坚实 不易出血不易出血 牙髓变性牙髓变性 （ degeneratdegener

24、at ion of ion of the pulp)the pulp) 长期慢性刺长期慢性刺 激或年龄致激或年龄致 牙髓供血不牙髓供血不 足代谢障碍足代谢障碍 表现的退行表现的退行 性变性变 1.1.成牙本质细胞层空泡变成牙本质细胞层空泡变 （vacuolar degeneration of vacuolar degeneration of the the odontoblasticodontoblastic layer) layer) 成牙本质细胞内细胞间液体积聚成大小空泡，成牙本质细胞内细胞间液体积聚成大小空泡， 挤压邻近成牙本质细胞使其缩小变形，一些挤压邻近成牙本质细胞使其缩小变形，一些

25、 似稻草束或仅留水泡似稻草束或仅留水泡 牙髓对炎症、洞型制牙髓对炎症、洞型制 备、刺激充填物等刺备、刺激充填物等刺 激所产生的早期反应激所产生的早期反应 2.2.牙髓网状萎缩（牙髓网状萎缩（reticular reticular atrophy of the pulp)atrophy of the pulp) 液体积聚，细胞减少，成牙本质细胞血管神液体积聚，细胞减少，成牙本质细胞血管神 经消失，呈液体纤维网状结构经消失，呈液体纤维网状结构 3.3.牙髓纤维性变（牙髓纤维性变（fibrous fibrous degeneration of the pulp)degeneration of the

26、 pulp) 细胞少纤维多，或细胞消失，仅留粗大纤维细胞少纤维多，或细胞消失，仅留粗大纤维 束或均质性玻璃样变束或均质性玻璃样变 多见老年人，肉眼见多见老年人，肉眼见 牙髓苍白坚韧牙髓苍白坚韧 4.4.牙髓钙化（牙髓钙化（pulp pulp calcification):calcification):循环障碍营养循环障碍营养 不良致细胞变性钙化。不良致细胞变性钙化。 . .局限性（髓石）常在冠髓，卵圆或圆形局限性（髓石）常在冠髓，卵圆或圆形 同心圆状钙化团，个别有体位性自发痛，常同心圆状钙化团，个别有体位性自发痛，常 无症状。无症状。2.2.弥散性，常在根髓，细小颗粒呈弥散性，常在根髓，细小颗

27、粒呈 沙砾沉积在胶原纤维束中，或融成大团块沙砾沉积在胶原纤维束中，或融成大团块 个别有体位性自发痛，个别有体位性自发痛， 常无症状常无症状 牙髓坏死牙髓坏死 （ necrosis necrosis of pulp)of pulp) 牙髓炎自然牙髓炎自然 结局多伴细结局多伴细 菌感染创伤菌感染创伤 或化学刺激、或化学刺激、 营养不良、营养不良、 退行性变。退行性变。 腐败菌感染称牙髓坏疽腐败菌感染称牙髓坏疽 （gangrene of pulp):gangrene of pulp):特殊颜色：特殊颜色： 黑色，腐败菌分解组织成硫化氢，黑色，腐败菌分解组织成硫化氢， 与血红蛋白中铁结合成黑色硫化与血

28、红蛋白中铁结合成黑色硫化 铁。蛋白分解产生吲哚、粪臭素铁。蛋白分解产生吲哚、粪臭素 等引起恶臭等引起恶臭 肉眼：牙髓为暗黑色灰褐色条索或碎片。肉眼：牙髓为暗黑色灰褐色条索或碎片。 光镜：核固缩、碎裂、溶解，牙髓呈无结构光镜：核固缩、碎裂、溶解，牙髓呈无结构 红染红染, ,髓室根管变空。髓室根管变空。 无痛觉，牙齿呈暗黄无痛觉，牙齿呈暗黄 色或青灰色，牙髓活色或青灰色，牙髓活 力（），牙髓坏疽力（），牙髓坏疽 开髓有恶臭开髓有恶臭 牙体吸收牙体吸收 (resorpti(resorpti on of on of teeth)teeth) 分生理性分生理性 （乳恒牙交（乳恒牙交 替）病理性替）病理性 （外界刺激（外界刺激 所致的内吸所致的内吸 收外吸收）收外吸收） 内吸收（内吸收（internal resorption):internal resorption): 牙髓成肉芽组织，分化出破骨细牙髓成肉芽组织，分化出破骨细 胞，髓腔内硬组织吸收可造成病胞，髓腔内硬组织吸收可造成病 理性牙折，常见外伤、再植牙、理性牙折，常见外伤、再植牙、 活髓切断术、盖髓术活髓切断术