外科休克病人的护理

1、第四章第四章 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 概述 1 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后， 导致有效循环血量锐减，组织灌注不足、 细胞代谢紊乱和功能受损为特点的一种危 急临床综合征。 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 有效循环血量：是指单位时间内通过心血 管系统进行循环的血量，占全身血容量的 80%90%。 依赖三个因素维持： 充足的血容量；有效的心搏出量； 适宜的周围血管张力。 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 按病因分类 低血容量性休克 神经源性休克 感染性休克 过敏性休克 心源性休克 大量失血失液

2、、严重创伤导致的休克 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 病理生理 有效循环血量锐减和组织灌注不足，以及产生炎症介质是各类 休克的共同病理生理基础，其微循环的变化分为三个阶段。 微循环收缩期（缺血缺氧期）1 微循环扩张期（淤血缺氧期）2 微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）3 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 有效循环血量锐减 心跳加快、心排出量增加 微循环收缩期（缺血缺氧期）1 动脉血压下降 交感-肾上腺轴兴奋 维持循环相对稳定 非生命器官的毛细血管前括约肌收缩， 后括约肌相对开放、动静脉间短路开放 微循环处于“只出不进”的低灌注状态 暂时保障心、脑等生命器官血液供应外科休克病人的护理外

3、科休克病人的护理 微循环收缩期（缺血缺氧期）1 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 细胞因长时间缺血缺氧而无氧代谢 心、脑器官灌注不足，休克加重 大量酸性产物蓄积 进一步降低了回心血量，心搏出量 继续减少、血压下降 使毛细血管前括约肌舒张，而后括约肌 对缺氧耐受力强，处于相对收缩状态 微循环处于“只进不出”的 再灌注状态 血液滞留，毛细血管网内静脉 压升高致血浆外渗 微循环扩张期（淤血缺氧期）2 表现为血压进行性下降、意识模 糊、发绀和酸中毒 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 微循环扩张期（淤血缺氧期）2 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 滞留在毛细血管内的血液浓缩并且在 酸性环境下

4、处于高凝状态 微循环处于“不进不出”的停滞状态 易形成微血栓，甚至引起弥散性血管内凝血（DIC） 多器官功能受损 组织器官缺氧更加严重 凝血因子大量消耗和继发纤维 蛋白溶解系统激活 内脏或全身广泛出血 微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）3 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）3 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 护理评估 2 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 有无肠梗阻、严重腹泻、大面积烧伤渗液等大 量失液史。 了解病人有无外伤大出血病史。 是否存在严重的局部感染或脓毒症。 发病以来是否进行补液等治疗干预。 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 主要

5、表现在神志、生命体征、皮肤黏膜、尿量等 方面的改变。 晚期病人可出现皮肤瘀斑、呕血、便血等广泛出 血及多器官功能障碍综合征（MODS）等表现。 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 分 期 程 度 神志 皮肤黏膜（体表） 脉搏血压尿量估计失血量 色泽温度血管 休 克 代 偿 期 轻 度 清楚，精神 紧张，躁动 不安 开始苍白正常或发冷正常 100次/ 分以下， 尚有力 舒张压升高，收 缩压正常或稍高 ，脉压缩小 30mmHg 正常或 稍少 20% (800ml) 休 克 抑 制 期 中 度 尚清楚，表 情淡漠，反 应迟钝 苍白或发 绀 发冷 表浅静脉 塌陷，毛 细血管充 盈迟缓 100次/ 分

6、以上， 较弱 收缩压下降为70 90mmHg，脉 压更小 20mmHg 减少 20%40% (8001600ml) 重 度 意识模糊， 嗜睡，甚至 昏迷 显著苍白 ，青紫或 花斑状、 瘀斑 厥冷（肢端 尤其明显） 毛细血管 充盈更迟 缓，表浅 静脉塌陷 很弱或摸 不清 收缩压在 70mmHg以下或 测不到 极少或 无尿 40% (1600ml) 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 心理社会状况 因病情危重、并发症多，病人及家属对治疗和预后 的认知程度，可出现焦虑或恐惧等情绪反应，护士 应了解引起不良情绪反应的原因。 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 辅 助 检 查 1 血、尿和粪常规 红

7、细胞计数、血红蛋白值和血细胞比容测定,降低 提示有失血，升高则提示有失液。 血白细胞计数增多和中性粒细胞比例增高提示有感 染存在。 尿比重增高常提示血容量不足。 黑便或粪便隐血试验阳性表明消化道有出血。 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 辅 助 检 查 反映呼吸功能和酸碱平衡动态。 2 动脉血气分析 组织细胞缺氧 血pH和PaO2降低 PaCO2因肺换气不足而升高，也可因过度 换气或代谢性酸中毒代偿而降低。 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 辅 助 检 查 可反映相对血容量和右心功能，正常值为510H2O。 3 中心静脉压（CVP） CVP常和动脉压结合起来作为调整输液速度及补液量的指

8、标。 15cmH20则提示心功能不全或静脉血管床过度收缩 或肺循环阻力增高。 20cmH20提示充血性心力衰竭 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 辅 助 检 查 可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。 4 肺毛细血管楔压（PCWP） PCWP正常值为615mmHg 降低反映血容量不足（较CVP敏感） 增高则反映左心房压力增大 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 辅 助 检 查 如血电解质、肝肾功能等检查，可了解病人体 液丢失的类型和肝、肾等器官功能情况。 5 其他检查 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 针对导致休克的原因和不同发展阶段特点采取相应的措施： 尽快恢复有效循环血量 积极

9、处理原发疾病 纠正微循环障碍 保护重要器官功能 预防MODS 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 体液不足 与大量失血、失液有关。 气体交换障碍与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关。 体温过高或体温过低与感染或组织灌注不良有关。 潜在并发症受伤、压疮、MODS等。 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 01 急救护理 02 一般护理 03 病情观察 04 治疗配合 05 心理护理 护 理 措 施 06 健康指导 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 01 急救护理 1.保持呼吸道通畅 解开领扣，解除气道压迫；使头部仰伸，清除呼吸道分泌物或异物。 通过鼻导管或面罩给氧，必要时行气管插管或气管切

10、开，给予呼吸机辅助呼吸。 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 01 急救护理 2.补充血容量 纠正组织低灌注和缺氧的关键。 应迅速建立静脉通道，根据监测指标估算输液量及判断补液效果。 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 01 急救护理 3.处理原发伤 对创伤的病人，应做包扎、固定、制动、止血。 常用的止血方法为局部压迫法和结扎带结扎止血法等，必要时可使用抗休克裤止血 ，在控制腹部和下肢出血的同时，可促使血液回流，改善重要脏器的血供。 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 01 急救护理 4.其他措施 如镇静止痛、保暖。 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 02 一般护理 体位 平卧位或抗

11、休克体位 急救病人可取去枕平卧位，或临时安置病人头和躯干抬高2030 ，下肢抬高1520卧位，以增加回心血量及减轻呼吸困难。 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 02 一般护理 呼吸道管理 昏迷病人使头偏向一侧，或置入通气管， 避免舌后坠、误吸等导致窒息，及时清除 呼吸道分泌物。 常规给氧，氧浓度40%50%，氧流量 为68L/min。 严重呼吸困难者，协助医生行气管插管或 气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 02 一般护理 维持正常体温 注意保暖，若病人出现畏寒、体温下降，可提 高室温、加盖棉被等。禁用热水袋、电热毯等 体表局部加温方法，以免皮肤血管

12、扩张致休克 加重和耗氧量增加，同时也避免烫伤病人。 及时更换被汗液浸湿的衣、被等。 做好病人的皮肤护理。 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 02 一般护理 预防损伤 对烦躁不安或神志不清的病人，应加床边护栏，夹板固定输液 肢体，必要时四肢以约束带约束，避免坠床等意外损伤。 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 03 病情观察 1 意识和精神 若神志清醒，说明循环血量已基本满足。 如果表情淡漠、烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷， 则说明缺血缺氧已致脑功能障碍。 是脑组织血液灌注和全身循环状况的反映。 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 03 病情观察 2 生命体征 病人脉搏细速、呼吸急促、收缩压

13、90mmHg、脉压20mmHg, 表明休克存在。 血压回升、脉压增大，表明休克好转。 呼吸大于30次/分或小于8次/分表示病情危重。 多数休克病人体温偏低，但感染性休克病人常有高热。 若体温突升至40以上或骤降至36以下，均提示病情危重。外科休克病人的护理外科休克病人的护理 休克指数=脉率/收缩压（mmHg） 休克指数 正常值约为0.5左右 1.0提示有休克 2.0提示严重休克 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 03 病情观察 3 皮肤色泽和温度 大多休克病人皮肤和口唇黏膜苍白、发绀或呈花 斑状，甚至有瘀斑，四肢湿冷。 如果肢体皮肤干燥、红润，四肢转暖，说明末梢 循环恢复。 是体表灌流情况

14、的标志。 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 03 病情观察 4 尿量 尿量少于25ml/h，表明血容量不足。 尿量小于17ml/h、尿比重低而固定者， 表明已发生急性肾功能衰竭。 可反映肾血流灌注情况，是观察休克变化简便而有效的指标。 尿量大于30ml/h时，表明休克在改善。 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 03 病情观察 5 辅助动态监测 定时监测血、尿、粪便常规、血电解质、肝肾功能、血气分 析、CVP及PCWP等检查，了解休克状态和治疗效果。 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 04 治疗配合 1 扩容的护理 扩容是运用输液、输血等方法使病人有效 循环血量迅速得到恢复，是治疗休

15、克最基 本也是最有效的措施。 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 1 扩容的护理 （1）建立静脉通道：尽快建立两条以上静脉输液通 道，大量快速补液。若周围血管穿刺困难，应立即行中 心静脉穿刺插管，同时监测CVP。 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 1 扩容的护理 （2）合理补液： 表4-2 中心静脉压及血压与补液的关系 中心静脉压血压原因处理原则 低低血容量严重不足充分补液 低正常血容量不足适当补液 高低心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒，舒张血管 高正常容量血管过度收缩舒张血管 正常低心功能不全或血容量不足补液试验* * *补液试验：取等渗盐水 补液试验：取等渗盐水250m

16、l，于，于510分钟内经静脉滴入，若血压升高而分钟内经静脉滴入，若血压升高而CVP不不 变，提示血容量不足；若血压不变而变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高升高35cmH2O，则提示心功能不全，则提示心功能不全。 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 04 治疗配合 2 应用血管活性药物的护理 使用血管活性药物要从小剂量、低浓度开始，遵 医嘱控制输入速度。 缓解周围血管舒缩功能的紊乱，改善组织灌注， 维持重要器官如心、脑、肺、肾的血供。 血管扩张药物必须在补足血容量的基础上使用， 否则会导致血压急剧下降。 避免血管收缩剂漏到皮下造成组织坏死。如果注 射部位红、肿、痛，应立即更换滴注部位，

17、患处给 予普鲁卡因等局部封闭解除血管痉挛。 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 04 治疗配合 3 配合处理原发病 如对失血性休克需要手术止血者做好急 症手术前的准备。 针对休克病史，积极配合医生采取相应措施处理 原发疾病。 感染性休克者需遵医嘱使用抗生素并配 合处理原发病灶。 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 04 治疗配合 4 纠正代谢紊乱的护理 休克病人大多伴随酸中毒，一般病人经补液扩 容即可缓解，严重者应遵医嘱补充碱性溶液，常 用药物为5%碳酸氢钠。 为了调节休克病人应激反应，常需要遵医嘱使 用糖皮质激素，多采用大剂量短程突击疗法。 改善细胞代谢，常用辅酶A、细胞色素C等药物 ，

18、可增加细胞内能量供应、恢复细胞功能，有利 于保护重要脏器功能。 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 04 治疗配合 5 维护重要器官功能的护理 保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，维 护肺功能。 对休克合并心力衰竭、急性肺水肿者 ，可遵医嘱用药以增强心肌收缩功能。 对于休克伴尿少的病人，遵医嘱在积 极扩容的基础上使用利尿剂，预防急性 肾衰竭。 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 04 治疗配合 6 防治感染 在进行各项护理时要严格遵循无菌操作技术原则，避免医源性感染。 对有外伤或创面的病人，应及时换药，保持伤口或创面清洁干燥。 加强口腔和呼吸道护理，预防肺部感染。 加强留置导尿管的护理，预防泌尿道感染。 遵医嘱合理、正确使用有效抗生素。 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 05 心理护理 关心、安慰病人和家属，多进行沟通、 心理疏导，稳定其情绪。 适当向病人或家属说明病情