家庭健康档案

1、家家庭庭健健康康档档案案 familyfamily healthhealth recordrecord 建档日期年月日档案号 建档单位建档医生建档护士责任医生 1、户主姓名家庭人口数（户口数）人现住人口数 2、家庭平均月收入：（指全家成员年收入总和除以12）元 3、住房类型：a.平房 b.楼房（半地下、一层以上）住房使用面积 4、家庭燃料类型：a.煤气天然气 b.电 c.煤炉 d.沼气 e.其他 5、厕所类型：居室内厕所a.冲水式 b.非冲水式 否居室外厕所 否公共厕所 家庭其他成员信息 序号姓名健康档案号与户主关系主要健康问题档案存放地 户主 家系图：（包括居民本人的父母、祖父母及子女的信息

2、） 人 平方米 家家庭庭健健康康档档案案 familyfamily healthhealth recordrecord 档案存放地 家家庭庭主主要要健健康康问问题题目目录录 序号问题名称发生日期 记录日期 接诊医生备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 个个人人健健康康档档案案 personalpersonal healthhealth recordrecord 建档日期年月日档案号12位 建档单位建档医生建档护士责任医生 一一、个个人人基基本本信信息息 1、姓名2、性别3、出生日期（按公历

3、）年月日 4、身份证号 5、国籍中国 6、籍贯 7、民族a.汉族 b.蒙族 c.回族 d.藏族 e.其他 8、婚姻状况a.未婚 b.已婚 c.离婚 d.丧偶 e.不详 9、文化程度a.小学 b.初中c.高中/中专d.大专以上学历e.研究生及以上学历f.文盲/没上过小学 10、户籍类型a.北京（转14） b.外地（转15） 11、户别a.农业 b.非农业 12、暂住证1.a类 2.b类来京日期年月 日 12、现住址（通讯地址） 区（县） 街道（乡镇） 地址 邮政编码 所属派出所 所属居委会 住宅电话 手机 e-mail 13、职业a.不详 b.科学研究人员 c.工、农技术人员 d.卫生技术人员

4、e.法律工作人员 f.教学人员 g.文化工作 人员 h.学生 i.家务 j.待业 k.农业劳动者 l.其他 14、工作单位单位电话 15、医疗费用类型a.社会医疗保险医保号 b.公费 c.新农合 d.商业医疗保险 e.自费 f.其他 16、定点医疗单位 17、特殊类型人群a.低保 b.特困 c.残疾 d.医保签约 e.持慈善卡 f.离退休局级干部 g.非典治愈病人 h.其他（请注明） 二二、个个人人健健康康相相关关信信息息 18、体检 血型a.a型 b.b型 c.o型 d.ab型 身高m体重kg腰围cm臀围cm bmi腰：臀 19、药物过敏史a.青霉素 b.磺胺 c.链霉素 d.其他过敏物质（

5、请注明） 20、个人病史疾病名称 确诊时间（年） 高血压 冠心病 肿瘤 高血脂症 痛风 糖尿病 脑卒中 精神病 癫痫 哮喘 21、家族史糖尿病高血压冠心病脑卒中高血脂症 精神病肿瘤 父亲 母亲 22、吸烟史 22.1、是否吸烟a.是（转22.2） b.否（转23） c.已戒（转22.3） 22.2、开始吸烟时间（公历）年 22.3、戒烟时间（公历）年 22.4、吸烟量a.偶尔（=5支/天） 23、饮酒史 23.1、是否饮酒a.是（转23.2） b.否（转24） c.已戒（转23.5） 23.2、饮酒类型a.色酒（酒精含量=45） 23.3、饮酒量a.少量（啤酒250-500ml/次，色酒100

6、-150ml/次，白酒2500ml/次，其它酒250ml/次） 23.4、饮酒频率a.偶尔（每年3-4次） b.少量（每周3次） c.经常（每天喝） 23.5、戒酒日期（公历）年月 24、体育锻炼情况a.是（转24.1） b.（转25） c.无规律 24.1、锻炼情况a.每天锻炼 b.每周3次及以上 c.每周1-2次 24.2、每次锻炼时间a.30分钟 b.30-60分钟 c.1小时以上 24.3、锻炼类型 a.有氧运动（慢跑、气功、太极拳、跳舞、散步、游泳、登山等） b.无氧运动（速跑、篮球、排球、足球等剧烈运动） 25、饮食习惯类型a.偏咸 b.偏甜 c.偏油 d.嗜热食 e.素食 f.辛

7、辣 g.其它 饮食量克/次 26、睡眠小时/天 a.睡眠困难 b.入睡困难 c.早醒 d.梦游 e.其它（请注明） 27、其它习惯 主主要要健健康康问问题题目目录录 序号问题名称发生日期 记录日期 接诊医生备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 老老年年人人活活动动能能力力评评估估 1、老人特殊类别a.高龄老人 b.孤寡老人 c.空巢老人 d.低保老人 e.残疾老人 f.重病老人 2、躯体健康评定表 完成日常生活活动的能力（adl） 评分标准：完全自理（0分），大部分自理（1分），小部分自理

8、（2分），不能自理（3分） 起床 穿衣 洗漱 室内活动 洗澡 完成操作性日常生活活动的能力（ladl）评分标准：完全能独立完成（0分），部分能独立完成（2分），不能独立完成（3分） 购物 做饭 出门坐车 管理自己钱物 上下一层楼 得分说明： 单项0、1分：表示情况正常，能独立完成。 单项2、3分：有1-2项表示功能下降。 单项3分：2项表示明显功能障碍，不能独立完成。 3、躯体活动能力评价a.无依赖 b.轻度依赖 c.中度依赖 d.重度依赖 躯体功能活动能力评价参考： adlladl结果 能独立完成能独立完成无依赖 能独立完成不能独立完成轻度依赖 不能独立完成1-2项不能独立完成中度依赖 不能独立完