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1、编号:计划生育技术服务机构执业许可申请表申请单位名称 所有制性质上级主管部门地址 联系电话中华人民共和国国家人口和计划生育委员会制般情况:单位名称（全称）批准文号地址邮政编码电话所有制形式上级主管部门法定代表人姓名性别出生年 月专业职务技术职称最高学历主要负责人姓名性别出生年 月专业职务技术职称最高学历二、房屋、科室、床位情况:占地面积工作用房建筑面积其中业务用房面积手术室建筑面积工作用房系自建划建租用其他床位数固定资产及流动资金固定资产万元流动资金万元设置科室（科室名称）三、设备情况：（一）基本设备情况:名 称数量名 称数量1、手术床（张）7、电动吸引器（台）2、四孔以上无影灯（台）8、脚踏

2、吸引器（台）3、手术器械台（台）9、高压消毒锅（台）4、输氧设备（套）10、急救车（辆）5、B型超声诊断仪（台）11、康复床（张）6、显微镜（台）12、麻醉机（台）（二）主要器械和设备:名 称数量名 称数量（可续页）四、人员情况:姓名性别年龄文化程度及毕业院校专业职务及职称取得何种资格证书备注（可续页）五、申报服务项目（打V）1、计划生育技术指导、咨询和随访2、避孕药具服务3、避孕和节育的医学检查4、放置宫内节育器（ IUD ）5、取出宫内节育器（ IUD ）6、人工流产术（1）负压吸宫术（2）钳刮术（3）米非司酮药物流产术（4）其它7、输精管绝育术（1）输精管结扎术（2）输精管粘堵术（3）其它8、输卵管绝育术（1）输卵管结扎术（2）腹腔镜输卵管结扎术（3）其它9、引产术（1）利凡诺羊膜腔内引产术（2）水囊引产术（3）其它10 、输精管复通术11 、输卵管复通术12、皮下埋植避孕术 （1）左炔诺孕酮皮下埋植 （2）其它13、不育症诊治14、计划生育手术并发症和药具不良反应诊治15、其它生殖保健服务项目提父的有 关证件 （或复印件清单）1、机构设置批文2、其他主管部门意见负责人：（部门印章）年 月曰发证部门材料审查意见负责人：（部门印章）年 月曰评审小组评审意见（注明技 术服务许 可项目）评审组组

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