危重病人的气道管理

1、目 录 气道管理概述 机械通气 是在病人自然通气 和（或）氧合功能出现障 碍时，运用器械（主要是 呼吸机）使病人恢复有效 通气并改善氧合的方法。 一 机械通气的概念 二 机械通气的目的 维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要 改善或纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡 改善气体交换功能，维持有效的气体交换 肺内雾化治疗 预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克 、严重情况下的呼吸衰竭预防性治疗。 三 机械通气的适应症 阻塞性通气功能障碍，如 COPD 限制性的通气功能障碍，如 间质性肺疾病 肺实质病变，如 重症肺炎 心肺复苏 需强化气道管理 ，如使用某些呼吸抑制药物时 低通气 预防性使用 四

2、机械通气的禁忌症 机械通气无绝对禁忌症。 正压通气的相对禁忌症为： 伴有肺大疱的呼吸衰竭 未经引流的气胸和纵膈气肿 严重的肺出血 急性心肌梗死 低血溶性休克未补足血容量者 呼吸管路呼吸管路 空气压缩空气压缩 机机 显示屏显示屏 加温湿化器加温湿化器 主机主机 五 呼吸机的基本构造 呼吸管路呼吸管路 显示屏显示屏 加温湿化器加温湿化器 主机主机 目 录 机械通气的实施 一 呼吸机与病人的连接方式 1、无创机械通气的连接方式 面罩与鼻罩 适用于神志清楚、合作 、短时间使用呼吸机者。 优点优点缺点缺点 方便方便 容易漏气，耗氧量大容易漏气，耗氧量大 无创无创 舌后坠时可造成通气量不足舌后坠时可造成通

3、气量不足 维持气道屏障维持气道屏障 和防御功能和防御功能 人机配合欠佳或通气量过大致使吞入过多气体，人机配合欠佳或通气量过大致使吞入过多气体， 导致腹胀导致腹胀 不利于口腔护理和吸痰不利于口腔护理和吸痰 可能存在罩内可能存在罩内CO2重复呼吸的问题重复呼吸的问题 增加机械死腔增加机械死腔 压迫面部产生不适压迫面部产生不适 面罩与鼻罩 2、有创机械通气的连接方式 经口气管插管 经鼻气管插管 气管切开 经口与经鼻插管优缺点比较 经口插管经口插管经鼻插管经鼻插管 优点 易于插入，适用于急救不通过咽后部三角区，不刺激吞咽反射， 病人易于接受，可在清醒状态下进行 管腔大，便于吸痰，气道 阻力小 留置时间

4、长，一般714天，最多可达2个 月 易于固定，不易脱出，便于口腔护理 缺点 容易移位、脱出管腔较小，不方便吸痰 不耐受，不宜长时间使用， 一般留置37天 不易迅速插入，不宜用于急救 不便于口腔护理易发生鼻出血，鼻骨折 可引起牙龈和口腔出血可并发鼻窦炎、中耳炎 适用于需要长期使用机械通气或头部外伤、上呼 吸道狭窄或阻塞、解剖死腔占潮气量比例较大而需 要机械通气者。一般不作为机械通气的首选途径。 缺点：当病人的呼吸周期大于后备通气频率当病人的呼吸周期大于后备通气频率 时时,为为T模式。模式。 自动切换点自动切换点:后备通气频率对应的周期后备通气频率对应的周期 如如BPM=10次次/分分,呼吸周期呼

5、吸周期=60秒秒/10=6秒秒,则呼吸机等则呼吸机等 待待6秒秒,如病人在如病人在6秒内能触发呼吸机秒内能触发呼吸机,呼吸机则为呼吸机则为S工工 作模式作模式,相反为相反为T模式模式 有创呼吸机的主要通气模式有： 控制通气（CV） 辅助控制通气（CAMV） 压力支持通气(PSV) 间歇正压通气（IPPV） 持续正压气道通气（CPAP） 同步间歇指令通气(SIMV) 。 注意：不同模式可以联合使用 控制通气（CV） 控制通气是呼吸机完全替代病人自主呼吸的通气 方式。 呼吸机在吸气相产生正压，将气体压入肺内，随 着吸气动作进行，压力上升至一定水平或吸入的容量 到达一定水平，呼吸机随即停止供气， 此

6、时伴随患者 胸廓和肺被动性的回弹或萎陷的同时，呼吸阀被打开 ，肺内气体被排出，故而产生呼气。呼吸机如此周而 复始地工作，产生患者的呼吸动作，改善呼吸功能。 随吸/呼气相切换方式不同，可以分为压力 控制模式（定压型间歇正压通气）和容量控制 模式（定容型间歇正压通气）。 18 预设压力控制水平和吸气时间，即压力控制通 气（PCV）。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快 使气道压达到预设水平，此时，送气速度减慢，以 维持预设压力到预设吸气时间结束，转向呼气。 P Flow V 潮气量、呼吸频率完全由呼吸机控制的通气 模式即容量控制通气（VCV） 20 P V Flow 控制通气（CV） 呼吸机和其管道系

7、统对患者的吸气企图或反应 完全置之不顾。患者不能改变和影响通气周期中的 任何环节。呼吸机的频率和潮气量或压力等均是预 置的。应用CV时，不能允许患者进行自主呼吸，否 则会造成患者与呼吸机的拮抗，所以有时需应用镇 静剂或麻醉剂来抑制自主呼吸。 同步间歇强制通气（SIMV） 同步间歇强制通气是指呼吸机以预设的呼吸频 率给予辅助通气，除此以外，也允许病人进行自主 呼吸。患者有自主呼吸时，则全部由患者自己控制 ，若病人在预设的时间内没有出现吸气动作，则呼 吸机按预设参数送气。是撤离呼吸机过程中应用的 一种方式。 压力支持通气（PSV） 压力支持通气是一种由病人自主呼吸触发，并 决定呼吸频率和吸/呼比的

8、通气模式。病人吸气相一 开始，呼吸机即提供高速气流，使气道很快达到预 设的辅助压力水平，并维持气道压在这一水平，以 克服吸气阻力、张开双肺，直到吸气流速降低到吸 气峰流速的一定百分比时，吸气转为呼气。患者可 以独完全自主呼吸，呼吸频率和吸呼比由病人决定 ，同步性能好，能减少病人的呼吸困难等不适感。 常用于有一定自主呼吸能力或要撤机的病人。 同步间歇指令通气(SIMV)+压力支持通气（PSV） 主要用于脱机前的准备，较单独应用SIMV，能 保证病人通气量和氧合，减少自主呼吸是的呼吸做 功和氧耗量。 三 呼吸机常用通气参数 1、吸入氧分数（FiO2） 选择范围为21%100%，但当FiO2大于50

9、% 时，应警惕氧中毒。 调节FiO2的原则是：在保持氧合的前提下， 尽量使用较低的FiO2。 三 呼吸机常用通气参数 2、潮气量（Vt） 设置Vt的原则是：选择较小的Vt，避免气道 压过高，使平台压不超过3035cmH2O。一般 810ml/kg. 三 呼吸机常用通气参数 3、潮气量（Vt） 设置Vt的原则是：选择较小的Vt，避免气道 压过高。一般810ml/kg。 三 呼吸机常用通气参数 4、吸呼时间比（I/E） 一般为1/2 阻塞性通气障碍的病人可延长呼气时间，使 I/E小于1/2，有利于气体排出；ARDS病人可增 大I/E，甚至采用反比通气。 三 呼吸机常用通气参数 5、呼气末正压（PE

10、EP） 原则是使肺顺应性和氧运输达到最大、FiO2 达到最低、对循环无不良影响的最小PEEP值。 一般在510cmH2O。 三 呼吸机常用通气参数 6、吸气峰流速 对有自主呼吸的病人，吸气峰流速应与自主呼 吸相匹配。当吸气需要增高时，需相应提高吸气 峰流速，以降低呼吸做功。一般为4080L/min 。 三 呼吸机常用通气参数 7、吸气停顿时间 是指呼吸机送气结束到呼气开始的一段时间， 此时，无气体从呼吸机送入病人气道，其肺内保 持正压状态。较长的吸气末停顿时间有利于气体 在肺内的分布，改善氧合。一般设置在不超过呼 吸周期的20%。 三 呼吸机常用通气参数 8、触发灵敏度 是指吸气开始到呼吸机开

11、始送气之间的时间 差。当呼吸机的启动由病人的自主呼吸触发时（ 压力触发机制和流速触发机制），需要设置触发 灵敏度。 三 呼吸机常用通气参数 9、 IPAP吸气相高压吸气相高压 帮助病人客服阻力，增大病人通气量，减少病帮助病人客服阻力，增大病人通气量，减少病 人呼吸做功。人呼吸做功。 三 呼吸机常用通气参数 10、 EPAP呼气末正压呼气末正压 抵消病人的内源性抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气，防止持续过度充气 ；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减 少少CO2重复呼吸。重复呼吸。 四 呼吸机常见并发症 1、肺损伤 以气压伤最常见 2、呼吸

12、性碱中毒 3、氧中毒 4、呼吸系统感染 5、呼吸机障碍所致的并发症 （1）气管插管脱出和管道脱开 为最常见 且比较严重的故障 （2）气管插管划入右主支气管 （3）人工气道堵塞 （4）呼吸机管道堵塞 目 录 机械通气的护理 一 机械通气的准备 1、确保氧供 保持气道通畅（体位或放置口咽喉通气管） ，若普通高分数氧疗不能使病人的PaO2或spO2 达到维持生命的水平，需用面罩或简易呼吸器接 100%的纯氧进行手动通气。 2、用物准备 插管用品、呼吸机、呼吸机供氧、供气设备 、抢救车、吸引器等。 按规程连接呼吸机导管，并接模拟肺，开机 检查呼吸机功能完好后。 无创呼吸机有创呼吸机 呼吸管道呼吸管道

13、加温湿加温湿 化器化器 集水杯集水杯 模拟肺模拟肺 加温湿加温湿 化器化器 集水杯集水杯 呼吸管道呼吸管道 加温湿加温湿 化器化器 呼吸管道呼吸管道 集水杯集水杯 测压管测压管 有创机械通气的护理 集水杯位于整个集水杯位于整个 管路的最低位管路的最低位 有创机械通气的护理 测压管挂高 放置 妥当 3、病人准备 无创呼吸机 让患者处于舒适体位，最好是坐位或半卧 位，头高30度以上，以保证上气道的通畅。 有创呼吸机 病人取平卧位，去枕后仰，必要时肩下垫小 垫枕，使口轴线、咽轴线、和喉轴线尽量呈一直 线。 4、固定和连机 无创呼吸机 4、固定和连机 有创呼吸机 5、病人护理 必须遵循病人第一，机器第

14、二的原则 ，即出现任何问题，都应首先处理病人， 然后在考虑处理机器的问题。 (1)、病人监护 监测病员的生命体征、意识情况，spO2，有 无自主呼吸，自主呼吸与呼吸机是否同步，呼吸 道分泌物的情况，血气分析、皮肤黏膜、腹部情 况、出入量等。 (2)、呼吸机参数及功能的监测 1、气道压力过低、过高 2、气源、电源 3、潮气量过低、过高 4、吸入氧浓度 5、呼吸频率过慢、过快 6、人机对抗 呼吸机常见报警原因及处理 报警项目常见原因处理方法 低压报警 通气回路脱接 气道导管套囊破裂或充气不足 迅速接好脱接管道 套囊适量充气或更换导管 高压报警 呼吸道分泌物增加 通气回路、气管导管曲折 胸肺顺应性降

15、低 人机对抗 叹息通气时 无菌吸痰 调整导管位置 调整报警上限 药物对症处理 气源报警 压缩空气和氧气压力不对称（压 缩泵不工作或氧气压力下降） 对因处理 电源报警外接电源故障或蓄电池电力不足 对因处理 潮气量过低报警 气道漏气 机械辅助通气不足 自主呼吸减弱 对因处理 增加机械通气量 或兴奋呼吸 气道温度过高 湿化器内液体过少 体温过高 适当加蒸馏水 对症对因治疗 吸入氧浓度 气源故障（压缩泵或氧气） 调整Fio2不当，过高或过低 对因处理 报警项目常见原因处理方法 呼吸频率 过慢报警 呼吸抑制（药物或病理状态所致，如阿 片类镇痛药、肌松剂、颅脑损伤、呼吸肌麻 痹等，自主呼吸模式或辅助模式下

16、） 呼吸回路漏气，自主吸气产生的压力 变化难以达到触发压灵敏度设定的标准 触发压灵敏度设置不当（灵敏度太低， 致不能正常触发） 呼吸频率设置过少 增加辅助呼吸频率或改 为控制呼吸模式 检测呼吸回路，重新更 换管道或堵漏 重新设置 重新设置 呼吸频率 过快报警 疾病情况（严重呼衰、缺氧、肺水肿、 ARDS、心功能不全、气胸、休克等） 兴奋躁动（如吸痰、翻身、疼痛、情 绪激动及其他不适刺激等） 测压管中积水，管中水柱来回运动所 致的误触发 患者心脏过大，心脏舒缩时引起胸腔 内压力变化大于所设定的触发压灵敏度 所致的误触发及其他误触发 触发压灵敏度设置不当 对症对因处理 解除刺激，适当镇静、 镇痛、

17、心理安慰等 及时清除测压管中的水 分 重新调整触发压灵敏度 重新设置 (3)、气道管理 1、吸入气体的加温和湿化 吸入气体的温度在3236C，相对湿度 100% 湿化器使用注意事项 1、正确连接，并使湿化器位置低于呼吸机 2、注水注意限量标记，最好使用无菌蒸馏水 3、开机时尽量减少漏气，以防六七补偿是高 流速将水冲进呼吸机 4、先开呼吸机，再开湿化器；先关湿化器， 再关呼吸机 5、不适用呼吸机是，要将湿化器管路脱开， 以防水蒸气进入呼吸机，引起呼吸机障碍。 (3)、气道管理 2、吸痰 每次吸痰前后可给予高分数氧 （FiO270%）吸入2min，1次吸痰时间不 宜超过15s。 3、气管切开护理

18、每天更换气管切开处敷料和清洁气管内 套管12次，防止感染。 4、 防止意外拔管 除固定好套管外，应注意观察病人神志的变化。 对神志清楚者讲明插管的意义及注意事项，防止自 行拔除。 对神志不清、躁动等患者应给予适当的上肢约束或 应用镇静剂，防止套管脱出。并专人守护，注意观 察头部、四肢活动等。 给患者变换体位时，应注意调节好呼吸机管路，以 防止拉出气管导管。 意外拔管处理 气管插管意外拔管 若确定已经出现意外脱管，立即通知医生 若脱出距离68 吸净口鼻及气囊上的滞留物，放出气囊内气体，将导管插回原深度。 听诊双侧呼吸音是否对称，必要时拍胸片以确定其位置，查血气评估其呼 吸生理指标是否稳定，以指导

19、调节呼吸机参数 。 若脱出距离68 立即放开气囊并拔出气管导管。根据病情，选择鼻导管或面罩吸氧。 并密切观察病情，若其呼吸生理指标（SaO2、PaO2等）、血流动力学指 标（如HR、BP等）持续恶化 ，则需重新插管行呼吸机辅助呼吸。查血气 评估其呼吸生理指标是否稳定，以指导呼吸参数的调节 。 意外拔管处理 气管切开意外拔管 出现意外拔管的可疑情况，应立即通知医生。 若切口还未形成窦道(48小时内) 立即给予面罩吸氧或简易呼吸器辅助呼吸，并立即请耳鼻喉科医生会 诊 ；密切观察病情变化，同时作好用物准备。气管切开包、10ml空针、 导管、 面罩、 简易呼吸器等 若窦道形成 应给予充分吸痰（先导管内

20、、后口腔、再鼻腔），放气囊，插回导管， 并重新固定 ；处理后密切观察病情变化，随时通知医生。 5、生活护理 做好口腔护理、皮肤护理、和排泄护理等。 6、心理护理 无论病人清新与否，都应做到尊重与关 心。对意识清楚的病人，应主动与病人交流， 帮助病人学会用手势、写字、卡片等非语言 沟通方式表达其需要，以缓解期焦虑和无助 感，增加人机协调。 7、撤机护理 帮助病人树立信心。 按步骤 有序撤机 A、逐渐减少进气压或氧浓度等。 B、选用SIMV、PSV等模式，锻炼呼吸肌， 帮助病人恢复呼吸功能。 C、当病人具备完全撤离呼吸机能力后，按撤 离呼吸机-气囊放气-拔管-吸氧四步进行。 谢谢大家谢谢大家 目 录 气道管理概述 四 机械通气的禁忌症 机械通气无绝对禁忌症。 正压通气的相对禁忌症为： 伴有肺大疱的呼吸衰竭 未经引流的气胸和纵膈气肿 严重的肺出血 急性心肌梗死 低血溶性休克未补足血容量者 适用于神志清楚、合作 、短时间使用呼吸机者。 优点优点缺点缺点 方便方便 容易漏气，