基本公共卫生服务项目专业培训材料自拟

1、基本公共卫生服务项目专业培训材料自 拟 20132013公共卫生工作要点公共卫生工作要点 基本公共卫生服务基本公共卫生服务 1.1.全乡居民健康档案建档率和利用率分别达到全乡居民健康档案建档率和利用率分别达到5050和和8080以上。以上。 2.2.孕产妇和孕产妇和0-30-3岁儿童保健管理率保持在岁儿童保健管理率保持在9090以上。以上。 3.653.65岁及以上老年人保健管理率达到岁及以上老年人保健管理率达到6060以上。以上。 4.4.高血压、糖尿病患者管理率达到高血压、糖尿病患者管理率达到3535以上。以上。 5.5.重性精神病症患者管理率达到重性精神病症患者管理率达到6565以上。以

2、上。 6.6.健康教育网络覆盖率达到健康教育网络覆盖率达到100100 重大公共卫生服务（妇幼）重大公共卫生服务（妇幼） 1.1.为全乡孕前和孕早期农村妇女免费增补叶酸。为全乡孕前和孕早期农村妇女免费增补叶酸。 2.2.实施住院分娩农村妇女补助，农村孕产妇住院分娩率达到实施住院分娩农村妇女补助，农村孕产妇住院分娩率达到9999 以上。以上。 基本公共卫生服务项目专业培训材料自 拟 社社 区区 工工 作作 记记 录录 基本公共卫生服务项目专业培训材料自 拟 建立项目文件盒建立项目文件盒 社区规章制度与管理社区规章制度与管理 社区居民健康档案社区居民健康档案 社区健康教育与健康促进社区健康教育与健

3、康促进 传染病报告和处理传染病报告和处理 慢性非传染性疾病防治慢性非传染性疾病防治 0-360-36个月儿童健康管理个月儿童健康管理 育龄妇女及孕产妇管理育龄妇女及孕产妇管理 老年人健康管理老年人健康管理 基本公共卫生服务项目专业培训材料自 拟 基本公共卫生服务项目专业培训材料自 拟 各文件盒内要求应具备的材料：各文件盒内要求应具备的材料： 社区规章制度与管理：社区规章制度与管理： 项目规范及实施，项目资金管理制度，项目规范及实施，项目资金管理制度， 项目项目 管理办法和问责制度，项目定期上报制度，日常监管理办法和问责制度，项目定期上报制度，日常监 督与定期检查制度。督与定期检查制度。 社区居

4、民健康档案：社区居民健康档案： 对所建家庭档案做一份总的目录索引，以居委对所建家庭档案做一份总的目录索引，以居委 会为单位，包括户号、个人编号、姓名、性别、年会为单位，包括户号、个人编号、姓名、性别、年 龄、住址、电话、备注所患慢病、是否残疾人等信龄、住址、电话、备注所患慢病、是否残疾人等信 息。简而言之，通过索引能够快速找到家庭档案。息。简而言之，通过索引能够快速找到家庭档案。 同时为其他重点管理人群建立子目录做准备。同时为其他重点管理人群建立子目录做准备。 基本公共卫生服务项目专业培训材料自 拟 社区健康教育与健康促进：重点人群与场所健康教社区健康教育与健康促进：重点人群与场所健康教 育与

5、健康促进工作记录。社区卫生服务健康教育工育与健康促进工作记录。社区卫生服务健康教育工 作档案，其他方式健康教育工作记录，如健康讲座作档案，其他方式健康教育工作记录，如健康讲座 内容、传单、宣传栏或者入户等资料。内容、传单、宣传栏或者入户等资料。 传染病报告和处理传染病报告和处理: :传染病登记报告及疫情检测，工传染病登记报告及疫情检测，工 作记录（传染病登记本、化验检查登记本、门诊登作记录（传染病登记本、化验检查登记本、门诊登 记三项相符、报告卡、相关法律法规）业务学习：记三项相符、报告卡、相关法律法规）业务学习： 学习或者考试记录。学习或者考试记录。 慢性非传染性疾病防治：（慢性非传染性疾病

6、防治：（1 1）高血压管理、（）高血压管理、（2 2） 糖尿病管理、（糖尿病管理、（3 3）冠心病管理、（）冠心病管理、（4 4）脑卒中管理、）脑卒中管理、 （5 5）精神病人管理、（）精神病人管理、（6 6）慢支管理、（）慢支管理、（7 7）肿瘤管）肿瘤管 理、（理、（8 8）残疾管理）残疾管理 基本公共卫生服务项目专业培训材料自 拟 老年人保健管理：病人目录索引（和大目录一致），老年人保健管理：病人目录索引（和大目录一致）， 宣传管理材料，干预措施等；宣传管理材料，干预措施等；6060岁以上慢病患者目岁以上慢病患者目 录；录；6060岁以上患者访视要求每年岁以上患者访视要求每年4 4次，次

7、，6060岁老年建档岁老年建档 率要求达到率要求达到100%100%。 育龄妇女及孕产妇管理：病人目录索引（和大目录育龄妇女及孕产妇管理：病人目录索引（和大目录 一致），宣传管理材料，干预措施等；辖区居民登一致），宣传管理材料，干预措施等；辖区居民登 记及育龄妇女登记资料，妇女保健工作记录。记及育龄妇女登记资料，妇女保健工作记录。 儿童保健：病人目录索引（和大目录一致），宣传儿童保健：病人目录索引（和大目录一致），宣传 管理材料，干预措施等；辖区居民登记及管理材料，干预措施等；辖区居民登记及0-70-7岁儿童岁儿童 登记资料，儿童保健工作记录（指导母乳喂养及儿登记资料，儿童保健工作记录（指导母

8、乳喂养及儿 童保健情况）。童保健情况）。 基本公共卫生服务项目专业培训材料自 拟 一、居 民 健 康 档 案 基本公共卫生服务项目专业培训材料自 拟 基本公共卫生服务项目专业培训材料自 拟 2.2.居民健康档案的意义居民健康档案的意义 (1)(1)自我保健。居民可以通过身份认证、授权查阅自己的健康自我保健。居民可以通过身份认证、授权查阅自己的健康 档案，系统、完整地了解自己不同生命阶段的健康状况、接档案，系统、完整地了解自己不同生命阶段的健康状况、接 受卫生服务的情况，主动识别健康危险因素，提高自我预防受卫生服务的情况，主动识别健康危险因素，提高自我预防 保健意识，接受卫生机构的健康咨询和指导

9、。保健意识，接受卫生机构的健康咨询和指导。 (2)(2)健康管理。健康管理。医疗卫生服务提供者可以根据持续积累、动态医疗卫生服务提供者可以根据持续积累、动态 更新的健康档案系统地掌握服务对象的健康状况，及时发现更新的健康档案系统地掌握服务对象的健康状况，及时发现 重要健康问题、筛选高危人群并实施有针对性的防治措施，重要健康问题、筛选高危人群并实施有针对性的防治措施， 从而达到预防为主和健康促进目的。从而达到预防为主和健康促进目的。 (3)(3)卫生决策。卫生管理者通过统一、规范的居民健康档案能卫生决策。卫生管理者通过统一、规范的居民健康档案能 够及时、有效地掌握基于个案的各类卫生统计指标信息，

10、客够及时、有效地掌握基于个案的各类卫生统计指标信息，客 观地评价居民健康水平、医疗费用负担以及卫生服务工作的观地评价居民健康水平、医疗费用负担以及卫生服务工作的 质量和效果，为区域卫生规划、卫生政策制定以及突发公共质量和效果，为区域卫生规划、卫生政策制定以及突发公共 卫生事件的应急处理提供科学决策依据。卫生事件的应急处理提供科学决策依据。 基本公共卫生服务项目专业培训材料自 拟 3.3.居民健康档案的建立方法居民健康档案的建立方法 (1)(1)辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区 卫生服务中心（站）接受服务时，由首诊医卫生服务中心（站）接受服务时，由首诊医

11、生负责为其建立居民健康档案，并根据其主生负责为其建立居民健康档案，并根据其主 要健康问题和服务提供情况填写相应记录。要健康问题和服务提供情况填写相应记录。 同时为服务对象填写并发放居民填写居民健同时为服务对象填写并发放居民填写居民健 康档案信息的门诊病历。康档案信息的门诊病历。 基本公共卫生服务项目专业培训材料自 拟 (2)(2)通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体 检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、 社区卫生服务中心（站）组织医务人员在居社区卫生服务中心（站）组织医务人员在居 民家中或工作现场为居民建立健康档案

12、，并民家中或工作现场为居民建立健康档案，并 根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相 应记录。应记录。 基本公共卫生服务项目专业培训材料自 拟 档案建立方式档案建立方式 门诊建档门诊建档 健康体检建档健康体检建档 入户建档 基本公共卫生服务项目专业培训材料自 拟 4.4.居民健康档案的内容居民健康档案的内容 (1)(1)个人基本情况：包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族个人基本情况：包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族 史等基本健康信息。史等基本健康信息。 (2)(2)健康体检：包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾健康体检：包括一般健康检查、生活方

13、式、健康状况及其疾 病用药情况、健康评价等。病用药情况、健康评价等。 (3)(3)重点人群健康管理记录：包括国家基本公共卫生服务项目要重点人群健康管理记录：包括国家基本公共卫生服务项目要 求的求的0 03636个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神 疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。 (4)(4)其他医疗卫生服务记录：包括上述记录之外的其他接诊记录、其他医疗卫生服务记录：包括上述记录之外的其他接诊记录、 会诊记录等。会诊记录等。 (5)(5)农村居民个人健康档案：可在此基础上增加家庭成员基本信农村居民个人健

14、康档案：可在此基础上增加家庭成员基本信 息和变更情况息和变更情况, ,及家庭成员主要健康问题及家庭成员主要健康问题, ,社会经济状况社会经济状况, ,农农 村家庭厨房、厕所使用村家庭厨房、厕所使用, ,禽畜栏设置等信息。禽畜栏设置等信息。 基本公共卫生服务项目专业培训材料自 拟 5 5、健康档案的整理、健康档案的整理 1 1、为分装的健康档案建立索引，标准索引的、为分装的健康档案建立索引，标准索引的 格式如下图示。格式如下图示。 2 2、按照疾病或重点人群分类粘贴标签，标签、按照疾病或重点人群分类粘贴标签，标签 粘贴在档案侧边靠上的位置，如果存在多种粘贴在档案侧边靠上的位置，如果存在多种 疾病

15、或者为患有相关疾病的重点人群，则按疾病或者为患有相关疾病的重点人群，则按 实际情况依次帖全标签。实际情况依次帖全标签。 3 3、在档案柜明显处张贴彩色标签对应关系说、在档案柜明显处张贴彩色标签对应关系说 明。明。 标签颜色与疾病和重点人群的对应关系见下标签颜色与疾病和重点人群的对应关系见下 图。图。 基本公共卫生服务项目专业培训材料自 拟 标标 准准 索索 引引 图图 例例 基本公共卫生服务项目专业培训材料自 拟 基本公共卫生服务项目专业培训材料自 拟 基本公共卫生服务项目专业培训材料自 拟 健康档案的存放要求健康档案的存放要求 基本公共卫生服务项目专业培训材料自 拟 6.健康档案的使用 (1

16、)(1)已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 （站）复诊时，应持建档机构发放的门诊病历，在调取其（站）复诊时，应持建档机构发放的门诊病历，在调取其 健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充 相应记录内容。相应记录内容。 (2)(2)入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档 案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。 (3)(3)对于需要转诊、会诊的服务对象

17、，由接诊医生填写转诊、对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、 会诊记录。会诊记录。 (4)(4)所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、 及时归档。及时归档。 基本公共卫生服务项目专业培训材料自 拟 7.7.健康档案的管理健康档案的管理 (1)必须配备专（兼）职管理人员，制定本单位 居民健康档案管理制度，并严格执行。 (2)健康档案管理要具有必须的档案库房，配备 档案装具，电子档案要建立数据备份，安装 防火墙。 (3)健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的 原则，在使用过程中要注意保护服务对象的 个人隐私。 基本公共卫

18、生服务项目专业培训材料自 拟 8. 8. 电子档案电子档案 将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关 记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。 纸质健康档案内容应录入我省统一下发的社 区卫生信息协同应用系统软件，建立电子化 健康档案。2011年，建成覆盖全区的计算机 网络平台，基本实现健康档案管理的信息化。 基本公共卫生服务项目专业培训材料自 拟 9.9.居民健康档案考核指标居民健康档案考核指标 (1)健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民 数100。 (2)健康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查 档案总份数100。 (3)健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的 档案份数/抽查档案总份数100

19、。 基本公共卫生服务项目专业培训材料自 拟 二、健 康 教 育 基本公共卫生服务项目专业培训材料自 拟 1.1.健康教育的服务内容健康教育的服务内容 (1)(1)辖区居民健康教育：宣传普及辖区居民健康教育：宣传普及中国公民健康素养中国公民健康素养6666条条。 (2)(2)青少年、妇女、老年人、残疾人、青少年、妇女、老年人、残疾人、0-360-36个月儿童父母等个月儿童父母等重重 点人群点人群健康教育。健康教育。 (3)(3)合理营养、控制体重、加强锻炼、应付紧张、改善睡眠、合理营养、控制体重、加强锻炼、应付紧张、改善睡眠、 戒烟、限盐、限酒、控制药物依赖等可干预的健康危险因素戒烟、限盐、限酒

20、、控制药物依赖等可干预的健康危险因素 基本知识健康教育。基本知识健康教育。 (4)(4)重点慢性病和传染病健康教育：包括高血压、糖尿病、冠重点慢性病和传染病健康教育：包括高血压、糖尿病、冠 心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病等健心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病等健 康问题。康问题。 (5)(5)公共卫生问题健康教育：包括食品卫生、突发公共卫生事公共卫生问题健康教育：包括食品卫生、突发公共卫生事 件等卫生问题。件等卫生问题。 基本公共卫生服务项目专业培训材料自 拟 2. 健康教育服务流程 基本公共卫生服务项目专业培训材料自 拟 3.常见的健康教育设备 (1)(1)交

21、通工具：摩托车、自行车等。交通工具：摩托车、自行车等。 (2)(2)印刷设备：复印机。印刷设备：复印机。 (3)(3)音像设备：照相机、电视机、笔记本电脑、投影仪、音像设备：照相机、电视机、笔记本电脑、投影仪、DVDDVD播播 放机等。放机等。 (4)(4)办公设备：电话机、传真机、计算机、打印机、订书机、办公设备：电话机、传真机、计算机、打印机、订书机、 纸张、笔等。纸张、笔等。 (5)(5)医疗仪器：血压计、听诊器、体温计、体重称、视力表等。医疗仪器：血压计、听诊器、体温计、体重称、视力表等。 (6)(6)教学设备：生理器官模型、实物标本等。教学设备：生理器官模型、实物标本等。 基本公共卫

22、生服务项目专业培训材料自 拟 4.社区健康教育的主要形式与方法 (1)(1)门诊健康教育门诊健康教育 候诊健康教育和就诊健康教育，同时提供健康教育材料候诊健康教育和就诊健康教育，同时提供健康教育材料 发放健康教育材料发放健康教育材料 播放音像资料播放音像资料 (2)(2)健康教育讲座健康教育讲座 讲座的类型、如何实施、讲座的基本要求和注意事项讲座的类型、如何实施、讲座的基本要求和注意事项 (3)(3)健康教育宣传栏健康教育宣传栏 面积、尺寸、更换时间、设置高度、地点及注意事项面积、尺寸、更换时间、设置高度、地点及注意事项 (4)(4)社区健康咨询社区健康咨询 (5)(5)随访健康教育随访健康教

23、育 (6)(6)其他其他 卫生知识竞赛卫生知识竞赛 健康俱乐部健康俱乐部 基本公共卫生服务项目专业培训材料自 拟 (1)门诊健康教育 发放健教处方是此类健康教育的重要手段。发放健教处方是此类健康教育的重要手段。 形式形式: :候诊健康教育。主要包括宣传栏、咨询台、发放健康候诊健康教育。主要包括宣传栏、咨询台、发放健康 教育材料、播放健康教育短片等。在候诊区放置影音播放设教育材料、播放健康教育短片等。在候诊区放置影音播放设 备，播放一些健康教育短片，短片每集备，播放一些健康教育短片，短片每集15152020分钟为宜，每分钟为宜，每 个机构每年播放音像资料不少于个机构每年播放音像资料不少于6 6种

24、。同时发放印刷资料，种。同时发放印刷资料， 包括健康健康处方、教育折页、健康小手册。放置在基层医包括健康健康处方、教育折页、健康小手册。放置在基层医 疗卫生机构的候诊区、诊室、咨询台等处。每个机构每年提疗卫生机构的候诊区、诊室、咨询台等处。每个机构每年提 供不少于供不少于1212种内容的印刷资料。种内容的印刷资料。 就诊健康教育。口头解释是就诊健康教育的主要方法。首就诊健康教育。口头解释是就诊健康教育的主要方法。首 先要以病人听懂的方式解释问题；其次要考虑病人的知识和先要以病人听懂的方式解释问题；其次要考虑病人的知识和 教育程度、医疗经验、家族背景、社会阶层和人格特点。病教育程度、医疗经验、家

25、族背景、社会阶层和人格特点。病 人对医生的信任程度会加大解释的成功率，医患之间的密切人对医生的信任程度会加大解释的成功率，医患之间的密切 联系有助于增加支持的分量。联系有助于增加支持的分量。 基本公共卫生服务项目专业培训材料自 拟 (2) 健康教育讲座健康教育讲座 内容：针对常见传染病和慢性病及其预防、突 发公共卫生事件的预防、0-36个月儿童家长 等，定期举办健康讲座，引导居民学习和掌 握健康知识和必要的健康技能，从而促进辖 区内居民的身心健康。 类型：常规健康教育讲座和专题讲座 要求：社区卫生服务中心和乡镇卫生院每月举 办健康教育讲座应不少于1次。 基本公共卫生服务项目专业培训材料自 拟

26、(3)健康教育宣传栏 基本要求基本要求: :在社区卫生服务中心和社区卫生服务站分别在社区卫生服务中心和社区卫生服务站分别 设置不少于设置不少于2 2个和个和1 1个宣传栏，每个宣传栏面积不小个宣传栏，每个宣传栏面积不小 于于2 2平方米，每年内容更新不少于平方米，每年内容更新不少于1212次和次和6 6次。次。 设置高度设置高度: :墙报、宣传橱窗、宣传展板应当设置距地面墙报、宣传橱窗、宣传展板应当设置距地面 1.51.51.61.6米高的位置，易于平视宣传材料。米高的位置，易于平视宣传材料。 设置地点设置地点: :墙报、宣传橱窗、宣传展板通常设置在健康墙报、宣传橱窗、宣传展板通常设置在健康

27、教育室、候诊室、输液室或收费大厅的显眼处，这教育室、候诊室、输液室或收费大厅的显眼处，这 些场所是来社区卫生服务机构就诊的患者和健康求些场所是来社区卫生服务机构就诊的患者和健康求 询者停留时间最长的地方。询者停留时间最长的地方。 基本公共卫生服务项目专业培训材料自 拟 基本公共卫生服务项目专业培训材料自 拟 基本公共卫生服务项目专业培训材料自 拟 (4)(4)健康咨询健康咨询 了解宣传日主题，制定计划。了解宣传日主题，制定计划。 选择地点：要选择人们经常通过而又易于驻足的地方，宣传选择地点：要选择人们经常通过而又易于驻足的地方，宣传 对象较易达到，宽敞的能摆放桌椅便于咨询的场所。对象较易达到，

28、宽敞的能摆放桌椅便于咨询的场所。 咨询工作人员的确定：根据宣传日主题及工作计划中预期咨咨询工作人员的确定：根据宣传日主题及工作计划中预期咨 询的人数，选择相关专业的专业人员，并确定专业人员数量，询的人数，选择相关专业的专业人员，并确定专业人员数量， 如如2 2小时有小时有5050人左右参加，安排人左右参加，安排2 23 3名专业人员和名专业人员和1 1名工作人名工作人 员为宜；如员为宜；如2 2小时有小时有5050100100人左右参加，安排人左右参加，安排 3 35 5名专业名专业 人员和人员和2 23 3名工作人员为宜。名工作人员为宜。 时间的选择：选择时间最好是宣传咨询对象能参加的时间。

29、时间的选择：选择时间最好是宣传咨询对象能参加的时间。 物品准备：宣传材料可有展板、宣传画、板报、宣传品及桌物品准备：宣传材料可有展板、宣传画、板报、宣传品及桌 椅等。椅等。 注意事项：咨询活动时间不宜过长，注意事项：咨询活动时间不宜过长，2 2小时为宜；工作人员小时为宜；工作人员 应注意维持咨询现场的秩序和环境卫生。应注意维持咨询现场的秩序和环境卫生。 基本公共卫生服务项目专业培训材料自 拟 社区居民义诊咨询社区居民义诊咨询 流动人口义诊咨询流动人口义诊咨询 基本公共卫生服务项目专业培训材料自 拟 5.考核指标 (1)每年发放不少于12种健康教育印刷材料。 (2)每年播放不少于6种的健康教育音

30、像材料。 (3)每年组织不少于6次面向公众的健康教育咨询活动。 (4)是否按照标准设置了健康宣传栏、宣传栏内容是否 每季度更换1次。 (5)每年举办不少于12次健康教育讲座。 (6)机构有具体的健康教育计划、总结、评价和健康教 育活动的完整记录。 基本公共卫生服务项目专业培训材料自 拟 三、重 性 精 神 病 患 者 基本公共卫生服务项目专业培训材料自 拟 1.什么是重性精神疾病 具有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为具有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为 紊乱等精神病性症状紊乱等精神病性症状 患者社会生活能力严重受损患者社会生活能力严重受损 主要包括精神分裂症、分裂情感性精神主要包括精神分裂症、分裂

31、情感性精神 障碍、偏执性精神病、双相障碍等障碍、偏执性精神病、双相障碍等 基本公共卫生服务项目专业培训材料自 拟 2.重性精神病患者的管理 (1)1)建立健康档案建立健康档案 由家属提供来自专科医院的诊疗信息由家属提供来自专科医院的诊疗信息 建立居民健康档案。除个人基本信息外，还包括：建立居民健康档案。除个人基本信息外，还包括： 监护人姓名及电话监护人姓名及电话 初次发病时间初次发病时间 既往主要症状及治疗情况既往主要症状及治疗情况 最近诊断及治疗效果最近诊断及治疗效果 患病对家庭社会的影响患病对家庭社会的影响 关锁情况关锁情况 基本公共卫生服务项目专业培训材料自 拟 (2)2)随访随访 每年

32、至少随访每年至少随访4 4次，有条件的机构增加随访次数次，有条件的机构增加随访次数 随访的主要目的：随访的主要目的： 提供精神卫生、用药和家庭护理等信息提供精神卫生、用药和家庭护理等信息 督导患者服药，防止复发督导患者服药，防止复发 及时发现疾病复发或加重的征兆及时发现疾病复发或加重的征兆 给予相应处置或转诊，并进行紧急处理给予相应处置或转诊，并进行紧急处理 基本公共卫生服务项目专业培训材料自 拟 随访的主要内容随访的主要内容: : 危重情况处理危重情况处理 询问和检查有无暴力、自杀自伤等危险行为询问和检查有无暴力、自杀自伤等危险行为 急性药物不良反应和严重躯体疾病急性药物不良反应和严重躯体疾

33、病 若有，对症处理后立即转诊若有，对症处理后立即转诊 2 2周内随访转诊情况周内随访转诊情况 基本公共卫生服务项目专业培训材料自 拟 分类干预 分类分类病情稳定病情稳定 基本稳定基本稳定 不稳定不稳定 精神症状精神症状基本消失基本消失 至少有一方面较差至少有一方面较差 明显明显 自知力自知力基本恢复基本恢复缺乏缺乏 社会功能社会功能一般或良好一般或良好较差，有影响社会或家较差，有影响社会或家 庭的行为庭的行为 不良反应或不良反应或 躯体疾病躯体疾病 无或稳定无或稳定无或稳定无或稳定有有 处理处理继续治疗，继续治疗， 3个月随访个月随访 在现用药物的规定在现用药物的规定 剂量范围内调整剂量范围内

34、调整 转诊，转诊，2周内随访周内随访 基本公共卫生服务项目专业培训材料自 拟 对患者及其家属对患者及其家属 进行有针对性的健康教育进行有针对性的健康教育 进行生活技能训练等方面的康复指导进行生活技能训练等方面的康复指导 对家属提供心理支持和帮助对家属提供心理支持和帮助 基本公共卫生服务项目专业培训材料自 拟 健康检查健康检查 每年应至少进行每年应至少进行1 1次次 检查内容：血压、体重、空腹血糖、一般体检查内容：血压、体重、空腹血糖、一般体 格检查、视力、听力、活动能力等格检查、视力、听力、活动能力等 有条件的地区建议增加：血常规、尿常规、有条件的地区建议增加：血常规、尿常规、 大便潜血、血脂

35、、眼底、心电图、超等检大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检 查查 基本公共卫生服务项目专业培训材料自 拟 3.考核指标 1.1.重性精神疾病患者服药依从率重性精神疾病患者服药依从率= =最近一次随访医生最近一次随访医生 判断能够遵医嘱按时服药的患者例数判断能够遵医嘱按时服药的患者例数/ /机构当月管机构当月管 理的患者数理的患者数100%100%。 2.2.重性精神疾病患者复发率重性精神疾病患者复发率= =最近一次随访时分类为最近一次随访时分类为 病情不稳定的病例数病情不稳定的病例数/ /按照规范要求进行管理的确按照规范要求进行管理的确 诊重性精神疾病患者数诊重性精神疾病患者数100%100%

36、 3.3.重性精神疾病患者管理率重性精神疾病患者管理率= =每年完成每年完成4 4次随访的患者次随访的患者 / /所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100%100%。 基本公共卫生服务项目专业培训材料自 拟 老 年 人 健 康 管 理 基本公共卫生服务项目专业培训材料自 拟 一、服务对象 辖区内65岁及以上常住居民。 二、服务内容 1.每年进行1次老年人健康管理。 2.健康生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、 慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。 3.体格检查：包括血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、腹 部、四肢

37、肌肉关节等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。 4.辅助检查：每年检查1次随机血糖（指血）。有条件的地区建议增加血 常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检 查以及认知功能和情感状态的初筛检查。 5.告知居民健康体检结果并进行相应干预。 （1）对发现已确诊的高血压患者和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患 者管理。 （2）对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的居民要定期随访。 （3）告知居民一年后进行下一次健康检查。 6.对所有老年居民进行慢性病危险因素和流感疫苗接种、骨质疏松预防 及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康教育。 基本公共卫生服务项目专业培训材料自 拟 三、服务流程 基本公共卫生服务项目专业培训材料自 拟 四、服务要求 1.加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系， 掌握辖区内老年人人口信息。 2.加强宣传，告知服务内容，使更