医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改

1、1 医院内肺炎医院内肺炎 我国最常见的医院感染类型我国最常见的医院感染类型 2 2 2003年上海市年上海市57708例次医院感例次医院感 染构成情况染构成情况 3 我国呼吸机相关肺炎我国呼吸机相关肺炎VAP 远高于远高于NNIS监测结果监测结果 ICUICU类型类型 感染率感染率 2005年年 2006年年 CCUCCU20.55 20.55 20.82 20.82 心胸心胸ICU17.77 17.77 14.84 14.84 内科内科ICU28.86 28.86 32.41 32.41 混合混合ICU24.74 24.74 25.3425.34 神经外科神经外科ICU24.05 24.05

2、 25.1125.11 儿科儿科ICU15.53 15.53 13.05 13.05 外科外科ICU25.34 25.34 24.72 24.72 创伤创伤ICU40.32 40.32 27.5127.51 呼吸呼吸ICU19.01 19.01 27.08 27.08 4 4 医院内肺炎的“三高”与“三难” n三高三高 n发病率高发病率高 n病死率高病死率高 n医疗花费高医疗花费高 n三难三难 n诊断困难诊断困难 n治疗困难治疗困难 n预防困难预防困难 5 HAP的良好处置，有赖于的良好处置，有赖于 n准确的诊断准确的诊断 n合适的抗菌治疗合适的抗菌治疗 n延误或错误的抗菌治疗增加死亡延误或错

3、误的抗菌治疗增加死亡 n适宜的预防措施适宜的预防措施 Guideline：A bundle strategy approach aims to maximize patient benefit by identifying a small number of simple, effective and robust key core care elements, with a view to targeting these for universal adoption. 6 HAP Guidelines NameYear Metho d Scope Countr y Treatme nt Pr

4、eventio n Diagnosi s BSAC 200 6 SRHAPUK ATS 200 5 SRHAPUSA GALANN 200 5 EOHAPLat/Am CCCS 200 4 SRVAPCanada HICPAC 200 4 SRHAPUSA GEIH etc. 200 4 EOVAPSpain (severe) Corona 200 4 EOVAPItaly Collard 200 3 SRVAPUSA ICCC 200 2 EOVAPGlobal Rello 200 1 EOVAPSpain ERS 200 1 EOVAPEurope SR = systematic revi

5、ewEO = expert opinion 7 欧洲医院内肺炎指南发布情况欧洲医院内肺炎指南发布情况 Journal of Antimicrobial Chemotherapy Advance Access published May 31, 2007 CountryYear ScopeMethod诊断诊断治疗治疗预防预防 Germany2003HAP/VAPCO/SRXXX France2004HAP/VAP/HCAPCOXXX Spain2004HAP/VAPCOXX UK2006HAP/VAP/HCAPSRXXX Netherland s 2006VAPCOX Greece2006HAP

6、/VAP/HCAPCO/SRXXX Turkey2002HAP/VAPCOXXX Denmark2006HAP/VAP/HCAPCOXXX Belgium2002HAP/VAPCOXX Sweden2006HAP/VAPCOX SR systematic review；CO consensus opinion 8 8 重症医院内肺炎重症医院内肺炎 病原体复杂，病死率高病原体复杂，病死率高 9 n需氧革兰阴性菌，如铜绿假单胞菌、肺炎克需氧革兰阴性菌，如铜绿假单胞菌、肺炎克 雷白菌和不动杆菌属雷白菌和不动杆菌属 n革兰阳性菌，如革兰阳性菌，如金黄色葡萄球菌（大多为金黄色葡萄球菌（大多为 MRSA）

7、 n厌氧菌引起的厌氧菌引起的VAP不常见不常见 n免疫功能正常者院内获得性真菌或病毒引起免疫功能正常者院内获得性真菌或病毒引起 的的HAP 和和VAP不常见。不常见。 HAP、VAP和HCAP的常见病原菌 10 10 医院内肺炎的病原构成医院内肺炎的病原构成 病原体病原体构成比构成比 GNBGNB（绿脓杆菌，肠杆菌科）（绿脓杆菌，肠杆菌科）50705070 金葡菌金葡菌15301530 厌氧菌厌氧菌10301030 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌10201020 肺炎链球菌肺炎链球菌10201020 军团菌军团菌4 4 病毒（病毒（CMVCMV，流感，流感，RSVRSV，SARS SARS ）102

8、01020 真菌（念珠菌，曲霉）真菌（念珠菌，曲霉）11 11 11 医院内肺炎病原医院内肺炎病原 12 12 呼吸科常见耐药革兰阴性杆菌呼吸科常见耐药革兰阴性杆菌 n肺炎克雷伯杆菌，大肠埃希菌肺炎克雷伯杆菌，大肠埃希菌(产产ESBL) n肠杆菌属，沙雷菌，枸橼酸菌，变形杆菌肠杆菌属，沙雷菌，枸橼酸菌，变形杆菌 n铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌，其他假单胞菌其他假单胞菌 n鲍曼不动杆菌，鲍曼不动杆菌，其他不动杆菌其他不动杆菌 n嗜麦芽窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌属 n伯克霍尔德菌属伯克霍尔德菌属 n产碱杆菌属，黄杆菌属产碱杆菌属，黄杆菌属 NPRS结果显示，铜绿和鲍曼作为结果显示，铜绿和鲍曼作为MD

9、R问题正在凸现问题正在凸现 13 MRSA P aeruginosa Acinetobacter S maltophilia No antibiotics in case of colonization 14 14 病原构成病原构成治疗不足治疗不足 绿脓杆菌绿脓杆菌31%37% 金葡菌金葡菌18%29% 不动杆菌不动杆菌10%50% VAP/NP病人病人 最初经验性抗菌治疗不足最初经验性抗菌治疗不足的病原体的病原体 Alvarez-Lerma,et al. 15 VAP致病菌与经验性 抗生素治疗错误的比例 铜绿假单胞菌 MRSA 不动杆菌属 Kollef MH Clinical Inf Dis

10、eases 31 Suppl 4:131-8, Sept 2000 16 16 革兰阳性球菌革兰阳性球菌 重症感染中不可忽视的病原重症感染中不可忽视的病原 17 美国美国Sepsis中革兰阳性球菌数量在增加中革兰阳性球菌数量在增加 17 N Eng J Med, 2003, 348:1546-1554 18 上海地区医院病原菌分离率变化趋势上海地区医院病原菌分离率变化趋势 （ 2002-2006 ） 朱德妹，等. 2006年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2007; 7(6):393-399; 朱德妹，等. 2002 年上海地区医院细菌耐药性监测. 中华传染病杂志, 2004;

11、 22(3):154-159 朱德妹，等. 2005年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2006; 6(6):371-376 朱德妹，等. 2004年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2005; 5(4):195-200 朱德妹，等. 2003年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2005; 5(1):4-12 N=22849 革兰阴性菌革兰阴性菌 N=22158N=26890 N=30636N=31316 19 19 金葡菌引起常见感染的构成金葡菌引起常见感染的构成 n菌血症和心内膜炎菌血症和心内膜炎20%60% n烧伤感染烧伤感染常见常见 n胃肠道感

12、染胃肠道感染有争议，高估有争议，高估 n肺炎肺炎20 n手术部位感染手术部位感染19 n泌尿道感染泌尿道感染少见，标准？少见，标准？ nIV插管相关感染插管相关感染50 20 EPIC 研究 European Prevalence of Infection in Intensive Care n欧洲重症监护病房感染患病率研究欧洲重症监护病房感染患病率研究 n西欧西欧17个国家个国家1417个成人个成人ICU 10,038 例病人中同一天分离出的细菌例病人中同一天分离出的细菌 n调查的调查的ICU患者中患者中21%至少有一种在至少有一种在 ICU中获得的感染中获得的感染 Spencer et a

13、l. Clin Microbiol Inf, 1997, 3: S21. 21 肺炎肺炎 47% 下呼吸道感染下呼吸道感染 18% 血流感染血流感染 12% 泌尿道感染泌尿道感染 18% 其他其他 5% ICU获得的常见感染 Spencer et al. Clin Microbiol Inf, 1997, 3: S21. 22 EPIC: 致病菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌30.1% 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌28.7% 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌19.1% 大肠杆菌大肠杆菌12.7% 肠球菌属肠球菌属11.7% 不动杆菌属不动杆菌属 9.3% 克雷白菌属克雷白菌属 8.1% 链球菌

14、属链球菌属 7.1% 23 23 上海市上海市 18家家 综合性综合性 医院院医院院 内感染内感染 发病的发病的 队列研队列研 究究 (99.10) 病原体病原体菌株菌株构成构成% 金葡菌金葡菌5311.9 CoNS235.2 链球菌链球菌112.5 肠球菌肠球菌132.9 大肠杆菌大肠杆菌306.7 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌449.9 肠杆菌属细菌肠杆菌属细菌132.9 其他肠杆菌科其他肠杆菌科81.8 绿脓杆菌绿脓杆菌306.7 其他假单胞菌其他假单胞菌81.8 不动杆菌不动杆菌347.6 其他非发酵菌其他非发酵菌40.9 其他细菌其他细菌357.8 白色念珠菌白色念珠菌7216.1 其他

15、真菌其他真菌6815.2 合计合计446100.0 24 24 病原菌病原菌发生类型发生类型株数株数% 早发性早发性晚发性晚发性 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌1121318.6 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌1101115.7 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌36912.9 大肠埃希菌大肠埃希菌0557.1 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌1457.1 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌1 3 45.7 粘质沙雷菌粘质沙雷菌0445.7 念珠菌念珠菌 1345.7 嗜麦芽窄食单胞嗜麦芽窄食单胞0334.3 变形杆菌变形杆菌03 3 4.3 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌11 2 2.9 肠球菌肠球菌 1122.9 产碱杆菌产碱杆菌02

16、 2 2.9 肺炎链球菌肺炎链球菌 10 1 1.4 洛菲不动杆菌洛菲不动杆菌01 1 1.4 黄杆菌黄杆菌01 1 1.4 合计合计115970100.0 52 例例 VAP 病病 原原 分分 布布 (990 1) 25 20032005年中山医院年中山医院 SICU64例例VAP病原谱构成病原谱构成 病原菌种类病原菌种类早发且无早发且无 MDR(n=8)MDR(n=8) 晚发或有晚发或有 MDRMDR（n=48n=48） 合计合计 株数株数构成构成% %株数株数构成构成% % 株数株数构成构成% % 金葡菌金葡菌MRSAMRSA1 12.12.1131327.727.7141429.829

17、.8 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌2 24.34.39 919.119.1111123.423.4 假单胞菌假单胞菌121225.525.5 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌7 714.914.97 714.914.9 其他假单胞其他假单胞1 12.12.14 48.58.55 510.610.6 肠杆菌科肠杆菌科6 612.812.8 大肠埃希菌大肠埃希菌1 14.34.31 12.12.12 24.34.3 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌2 24.34.32 24.34.3 催产克雷伯菌催产克雷伯菌1 12.12.11 12.12.1 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌1 12.12.11 12.12.1 洋葱伯克霍尔德

18、洋葱伯克霍尔德2 24.34.32 24.34.3 其他其他0 00 02 24.34.32 24.34.3 合计合计5 58.98.9424291.19126 26 MRSA肺炎肺炎 如何早期识别？如何早期识别？ 27 几种主要革兰阳性菌及耐药问题几种主要革兰阳性菌及耐药问题 n葡萄球菌属葡萄球菌属 n金葡菌金葡菌 n凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 n肠球菌属肠球菌属 n粪肠球菌粪肠球菌 n屎肠球菌屎肠球菌 n链球菌属链球菌属 n肺炎链球菌肺炎链球菌 n其他链球菌其他链球菌 n葡萄球菌属葡萄球菌属 n对甲氧西林耐药对甲氧西林耐药 MRSA，MRCoNS n肠球

19、菌属肠球菌属 n对万古霉素耐药：对万古霉素耐药：VRE n链球菌属链球菌属 n对青霉素耐药对青霉素耐药 PISP，PRSP n对大环内酯类耐药对大环内酯类耐药 MLS耐药耐药 28 nMRSA感染可能感染可能 n增加死亡风险增加死亡风险1 n增加患病率增加患病率2,3 n延长住院时间延长住院时间2,3 n增加住院费用增加住院费用1,2,4 1. Rubin RJ, et al. Emerg Infect Dis. 1999;5:9-17. 2. Carbon C. J Antimicrob Chemother. 1999;44(suppl A):31-36. 3. The Brooklyn A

20、ntibiotic Resistance Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;23:106-108. 4. Abramson MA et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:408-411. 5. Cosgrove SE et al. Clin Infect Dis. 2003;36:53-59. 死亡率相关性比较死亡率相关性比较5 5： MRSA vs MSSAMRSA vs MSSA 0.10.51510 O O d dd ds s r ra at ti io o 2021-5-2

21、529 MDR引起HAP、HCAP和VAP的危险因素 n90天内用过抗生素治疗天内用过抗生素治疗 n本次住院时间本次住院时间5天天 n所在社区或病区的抗生素耐药率较高所在社区或病区的抗生素耐药率较高 n出现出现HAP的危险因素的危险因素 n 90天内住院时间天内住院时间2天天 n 居住在养老院或护理院居住在养老院或护理院 n 家庭输液治疗（包括抗生素治疗）家庭输液治疗（包括抗生素治疗） n 30天内进行慢性透析天内进行慢性透析 n 家庭清创家庭清创 n 家庭成员中有家庭成员中有MDR病原菌感染病原菌感染 n免疫抑制疾病和免疫抑制疾病和/或治疗或治疗 30 机械通气时间与既往抗生素治疗是机械通气

22、时间与既往抗生素治疗是 多重耐药致病菌多重耐药致病菌VAP的独立危险因素的独立危险因素 Trouillet JL et al.Am J Respir Crit Care Med 157:531-39, 1998 31 特殊和危重病例的快速结果特殊和危重病例的快速结果 n痰或下呼吸道吸引物涂片报告：革兰阳痰或下呼吸道吸引物涂片报告：革兰阳 性球菌，成堆性球菌，成堆 n次日初步培养结果：有无细菌生长，大次日初步培养结果：有无细菌生长，大 致细菌种类和浓度致细菌种类和浓度 n2448h药敏结果（可能尚无细菌鉴定）药敏结果（可能尚无细菌鉴定） n缩短时间方法：减少不必要的菌落纯分，缩短时间方法：减少不

23、必要的菌落纯分， 快速鉴定和药敏，改进报告形式与发送快速鉴定和药敏，改进报告形式与发送 方式方式 32 改善改善HAP预后的关键预后的关键 n科学、合理、有效的使用抗菌药物科学、合理、有效的使用抗菌药物 n提高病原学诊断水平提高病原学诊断水平 n熟悉不同人群常见病原谱熟悉不同人群常见病原谱 n熟悉抗菌药物的药敏谱熟悉抗菌药物的药敏谱 n根据药动与药效学原理，科学地给药根据药动与药效学原理，科学地给药 n学习和运用诊治指南学习和运用诊治指南 n 所有所有HAPHAP均要进行病原学诊断均要进行病原学诊断 33 早期诊断有赖于对早期诊断有赖于对HAPHAP的高度警惕性的高度警惕性 n出现以下情况应怀

24、疑出现以下情况应怀疑HAPHAP可能，及时可能，及时X X线检查线检查 n高危人群如昏迷、免疫功能低下、胸腹部高危人群如昏迷、免疫功能低下、胸腹部 手术、人工气道机械通气者，出现原因不手术、人工气道机械通气者，出现原因不 明发热或热型改变；明发热或热型改变； n咳嗽咳痰或症状加重、痰量增加或脓性痰；咳嗽咳痰或症状加重、痰量增加或脓性痰； n氧疗病人所需吸氧浓度增加、或机械通气氧疗病人所需吸氧浓度增加、或机械通气 者所需每分通气量增加者所需每分通气量增加 34 我国肺部感染病原学诊断主要问题我国肺部感染病原学诊断主要问题 n病原学诊断不重视，标本送检少；病原学诊断不重视，标本送检少； n病原学诊

25、断阳性率不高；病原学诊断阳性率不高； n感染病原体与污染病原体鉴别困难；感染病原体与污染病原体鉴别困难； n病原学检验结果报告不及时；病原学检验结果报告不及时； n病原学诊断与临床治疗反应不一致病原学诊断与临床治疗反应不一致 35 现行诊断标准存在现行诊断标准存在特异性低特异性低的缺陷的缺陷 n肺部实变体征和（或）湿啰音对于肺部实变体征和（或）湿啰音对于VAPVAP很少有很少有 诊断意义诊断意义 n脓性气道分泌物敏感性高，但特异性差。尸检脓性气道分泌物敏感性高，但特异性差。尸检 发现气道脓性分泌物而发现气道脓性分泌物而X X线阴性，可以是一种线阴性，可以是一种 肺炎前期征象肺炎前期征象 n有研

26、究显示机械通气病人出现发热、脓性气道有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道 分泌物、白细胞增高和分泌物、白细胞增高和X X线异常，诊断特异性线异常，诊断特异性 不足不足5050 n经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培 养，特异性也不理想。养，特异性也不理想。 36 临床肺部感染指数（临床肺部感染指数（CPIS） CPISCPIS0 01 12 2 气管分泌物气管分泌物 少少多多多且脓性多且脓性 胸部胸部X X线浸润线浸润 无浸润无浸润弥漫弥漫( (散在散在) )区域区域 发热（发热（） 36.536.538.438.438.538.538.938.

27、9 39 39 或或 36 36 周围血周围血WBCWBC 4 410109 9/L, /L, 111110109 9/L/L 4111110109 9/L/L 4111110109 9/L/L，且杆状，且杆状 核细胞核细胞50%50% PaO2/FiO2PaO2/FiO2 ( (氧合指数氧合指数) ) 240 240 或或ARDSARDS 240240，且，且ARDSARDS 气管吸出物气管吸出物 细菌培养细菌培养 1 1种或无种或无11种种11种且革兰染色也能种且革兰染色也能 发现相同细菌发现相同细菌1 1种以上种以上 CPIS 6 6，则高度怀疑存在，则高度怀疑存在HAPHAP 37 临

28、床肺部感染评分临床肺部感染评分 在确定和处理在确定和处理VAP的价值的价值 n目的目的: : 对比评估临床肺部感染评分对比评估临床肺部感染评分clinical pulmonary clinical pulmonary infection score (CPIS)infection score (CPIS)和支气管镜采样标本在确定和处理和支气管镜采样标本在确定和处理 VAPVAP中的价值中的价值 n设计和病人设计和病人: : Retrospective cohort study. Retrospective cohort study. 法国法国3131个个ICUICU， 201201临床怀疑临床

29、怀疑VAPVAP，在多中心临床随机试验中进行支气管采用，在多中心临床随机试验中进行支气管采用 和定量培养。回顾性计算和定量培养。回顾性计算CPISCPIS。 n测量与结果测量与结果: : 计算第计算第1 1和第和第3 3天的天的CPISCPIS确定是否发生确定是否发生VAPVAP，与，与 支气管镜结果比较支气管镜结果比较. . 第第3 3天天201201例中有例中有138 (69%) CPIS138 (69%) CPIS大于大于6 6， 需要延长使用抗生素，而支气管镜仅需要延长使用抗生素，而支气管镜仅8888例例 (44%)(44%)显示有显示有 VAP VAP (kappa coeffici

30、ent for concordance, 0.33). CPIS(kappa coefficient for concordance, 0.33). CPIS的敏的敏 感性感性 89%, 89%, 而特异性仅而特异性仅47%, 47%, 导致导致113 113 例中的例中的6060例例 (53%)(53%)要要 延长使用抗生素，而这些病人支气管镜不诊断为延长使用抗生素，而这些病人支气管镜不诊断为VAP VAP n结论结论: : 与支气管镜采样培训结果相比，与支气管镜采样培训结果相比，CPISCPIS会增加和延长不会增加和延长不 必要使用抗生素的机会必要使用抗生素的机会 Intensive Ca

31、re Med, May 1, 2004; 30(5): 844-52 38 肺部感染临床诊断困难：肺部感染临床诊断困难：“类肺炎类肺炎” n充血性心衰，肺栓塞充血性心衰，肺栓塞 n急性肺损伤与急性肺损伤与ARDS n过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎 n放射性肺炎放射性肺炎 n血管炎，血管炎，Wegeners肉芽肿肉芽肿 n特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎 n肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症 n结缔组织病肺累及结缔组织病肺累及 n肿瘤引起阻塞性肺炎肿瘤引起阻塞性肺炎 n增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤 n白血病肺内浸润白血病肺内浸润

32、 n结节病结节病 39 n某男某男30岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外 伤后伤后5天，人工气道机械通气，发热天，人工气道机械通气，发热39.0C, 下呼吸道吸引物较多，白色粘稠下呼吸道吸引物较多，白色粘稠 n吸痰培养为少量白色念珠菌吸痰培养为少量白色念珠菌 临床情景临床情景 n氧合指数氧合指数300，胸片示两肺广泛渗出改变，胸片示两肺广泛渗出改变 VAP vs ARDS 40 2021-5-25Dr.HU Bijie40 万古霉素（稳可信） 治疗重症医院内肺炎的价值 41 重症重症HAPHAP的标准的标准 要住要住ICU ICU 呼吸衰竭（需要机戒通气）呼吸衰竭（需

33、要机戒通气） 胸片快速发展胸片快速发展 低血压、多器官功能衰竭、低血压、多器官功能衰竭、sepsissepsis q休克（休克（收缩压收缩压90mmHg90mmHg，舒张压，舒张压60mmHg4 h4 h q尿少尿少 20ml / 1 h or 80ml / 4 h20ml / 1 h or 80ml / 4 h q急性肾功能衰竭，需要透析急性肾功能衰竭，需要透析 42 42 重症感染如何起始治疗重症感染如何起始治疗 泰能, pip/tazo, cefepime，Cefoperazone/sulbactam 环丙沙星，阿米卡 星 n怀疑金葡菌感染时，加怀疑金葡菌感染时，加Glycopeptid

34、e n不要忘记可能的真菌感染不要忘记可能的真菌感染 43 43 HAP治疗评估的关键点和建议 n根据临床资料评价初始经验治疗的反应，并根据临床资料评价初始经验治疗的反应，并 结合微生物学结果调整治疗方案结合微生物学结果调整治疗方案 n通常在通常在48-7248-72小时出现临床改善，除非临床迅小时出现临床改善，除非临床迅 速恶化，一般不应改变治疗方案速恶化，一般不应改变治疗方案 n有治疗反应的患者应尽早开始降阶梯治疗，有治疗反应的患者应尽早开始降阶梯治疗， 根据培养结果选择窄谱药物根据培养结果选择窄谱药物 44 HAP或或VAP初期经验性抗生素治疗初期经验性抗生素治疗 （早发、无（早发、无MD

35、R危险因素），危险因素），ATS2005 可能的病原体可能的病原体 推荐的抗生素推荐的抗生素 肺炎链球菌肺炎链球菌头孢曲松，或头孢曲松，或 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌左氧，莫西，环丙，左氧，莫西，环丙， 或或 MSSAMSSA 氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦 ， 或或 抗生素敏感肠杆菌科抗生素敏感肠杆菌科欧他培南欧他培南 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌 变形菌属变形菌属 沙雷氏菌属沙雷氏菌属 45 HAP、VAP、HCAP初期经验性治疗初期经验性治疗 （晚发、（晚发、MDR危险因素）危险因素） 可能的病原体可能的病原体 推荐的抗生素推荐的抗生素 上述病原体上述病原体 抗假

36、单孢菌头孢类，或抗假单孢菌头孢类，或 MDRMDR病原体病原体 抗假单孢菌碳青霉烯类，或抗假单孢菌碳青霉烯类，或 绿脓杆菌绿脓杆菌 -内酰胺类内酰胺类/ /酶抑制剂，联合酶抑制剂，联合 肺炎克雷白菌肺炎克雷白菌ESBL+ ESBL+ 抗假单孢菌氟喹诺酮类，或抗假单孢菌氟喹诺酮类，或 不动杆菌不动杆菌 氨基糖甙类，联合（必要时）氨基糖甙类，联合（必要时） MRSA MRSA 利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素 嗜肺军团菌嗜肺军团菌 46 46 Trend in Rate of Methicillin-Resistant S. aureus MRSA in Zhongshan Hospital

37、of Fudan University in Shanghai 47 我国肺部感染病原学诊断主要问我国肺部感染病原学诊断主要问 题题 n病原学诊断不重视，标本送检少；病原学诊断不重视，标本送检少； n病原学诊断阳性率不高；病原学诊断阳性率不高； n感染病原体与污染病原体鉴别困难；感染病原体与污染病原体鉴别困难； n病原学检验结果报告不及时；病原学检验结果报告不及时； n病原学诊断与临床治疗反应不一致病原学诊断与临床治疗反应不一致 48 特殊和危重病例的快速结果特殊和危重病例的快速结果 n当天涂片报告当天涂片报告 n次日初步培养结果：有无细菌生长，大致次日初步培养结果：有无细菌生长，大致 细菌种

38、类和浓度细菌种类和浓度 n2448h药敏结果（可能尚无细菌鉴定）药敏结果（可能尚无细菌鉴定） n缩短时间方法：减少不必要的菌落纯分，缩短时间方法：减少不必要的菌落纯分， 快速鉴定和药敏，改进报告形式与发送方快速鉴定和药敏，改进报告形式与发送方 式式 49 呼吸道分泌物细菌检查呼吸道分泌物细菌检查 要重视定量或半定量培养要重视定量或半定量培养 nHAPHAP特别是特别是VAPVAP痰标本病原学检查的问题主要是假阳性；痰标本病原学检查的问题主要是假阳性； n培养结果意义的判断需参考细菌浓度；培养结果意义的判断需参考细菌浓度； n要常规作血培养（要常规作血培养（敏感性敏感性0.1但但1.0) 头孢曲

39、松或头头孢曲松或头 孢噻肟孢噻肟 亚胺培南、头孢吡肟、头亚胺培南、头孢吡肟、头 孢泊肟、头孢呋辛、莫西孢泊肟、头孢呋辛、莫西 沙星、左氧氟沙星等沙星、左氧氟沙星等 对青霉素对青霉素G耐药耐药 (MIC2.0) 万古霉素万古霉素利利 福平福平 头孢曲松、大剂量头孢噻头孢曲松、大剂量头孢噻 肟、大剂量氨苄西林、亚肟、大剂量氨苄西林、亚 胺培南、莫西沙星、左氧胺培南、莫西沙星、左氧 氟沙星等氟沙星等 对青霉素、红霉素、对青霉素、红霉素、 四环素、氯霉素、复四环素、氯霉素、复 方磺胺耐药方磺胺耐药 万古霉素万古霉素利利 福平福平 莫西沙星、加替沙星、左莫西沙星、加替沙星、左 氧氟沙星等；氧氟沙星等；6

40、0-80%菌菌 株对克林霉素敏感株对克林霉素敏感 Ref: Sanford Guide 2007-2008 60 针对革兰阳性菌经验治疗失败针对革兰阳性菌经验治疗失败 可能有什么原因？可能有什么原因？ n病原菌方面病原菌方面 n合并革兰阴性菌、真菌或其他病原体合并革兰阴性菌、真菌或其他病原体 n病原菌耐药，包括开始敏感，在治疗过程中发生耐药病原菌耐药，包括开始敏感，在治疗过程中发生耐药 n药敏试验结果有误？药敏试验结果有误？ n药物方面药物方面 n用药方案不当，剂量、疗程不够用药方案不当，剂量、疗程不够 n合并其他药物，药物相互作用影响疗效，配伍禁忌合并其他药物，药物相互作用影响疗效，配伍禁忌

41、 n假药？失效？假药？失效？ n病人方面病人方面 n特殊部位感染，如脑脊液、前列腺，药物浓度达不到特殊部位感染，如脑脊液、前列腺，药物浓度达不到 n免疫功能缺陷，抗感染能力低下免疫功能缺陷，抗感染能力低下 n个体特殊的病理特征，如怀孕，过度肥胖，血液透析，糖个体特殊的病理特征，如怀孕，过度肥胖，血液透析，糖 尿病坏疽等，影响感染部位的药物浓度尿病坏疽等，影响感染部位的药物浓度 n其他其他 61 小结小结 n我国医院内革兰阳性菌感染呈增多趋势；我国医院内革兰阳性菌感染呈增多趋势； n革兰阳性菌主要为葡萄球菌、肠球菌、链球菌；革兰阳性菌主要为葡萄球菌、肠球菌、链球菌； n耐药菌耐药菌MRSMRS、

42、VREVRE和和PRSPPRSP增多是临床治疗的难题；增多是临床治疗的难题； n目前我国治疗耐药革兰阳性菌感染重要药物是糖目前我国治疗耐药革兰阳性菌感染重要药物是糖 肽类药物，包括万古霉素、替考拉宁和去甲万古肽类药物，包括万古霉素、替考拉宁和去甲万古 霉素，应根据各部位感染病原菌的分布特点，选霉素，应根据各部位感染病原菌的分布特点，选 择相应的初始治疗方案；择相应的初始治疗方案； n糖肽类治疗无效或不宜用糖肽类药物的耐药革兰糖肽类治疗无效或不宜用糖肽类药物的耐药革兰 阳性菌感染，应综合分析。必要时可选用利奈唑阳性菌感染，应综合分析。必要时可选用利奈唑 烷、替加环素等烷、替加环素等 62 医院重

43、症革兰阳性菌感染医院重症革兰阳性菌感染 的治疗选择的治疗选择 63 1.目前MRS成为国内外院内 感染最重要的致病菌 64 耐药葡萄球菌-全球面对的公共卫生问题 MRSA在全世界快速蔓延在全世界快速蔓延1 1. Hajo Grundmann, Marta Aires-de-Sousa, John Boyce, et al. Emergence and resurgence of MRSA as a public-health threat. Lancet 2006;368:874-85 2005 中国中国CHINET报报 道道MRSA-69% MRCNS-82% 65 美国医院感染中美国医院感

44、染中MRSA的发生呈上升趋势的发生呈上升趋势 1 1 2 3 4 5 1. Panlilio AL, et al. Infect Control Hosp Epidemiol.1992;13(10):582-6. 2. Am J Infect Control. 1999;27(6):520-32. 3. Am J Infect Control. 2001 ;29(6):404-21 4. Am J Infect Control. 2003;31(8):481-98. 5. Am J Infect Control. 2004;32(8):470-85. 66 中国医院感染MRS的分离率 1.朱德

45、妹等.中华传染病杂志.1988；6:2-6 2. 2. 聂华等. 天津医药. 1989；12：738-40. 3. 汪复等. 中华内科杂志.1999;38(11):729-32 4. 汪复等，中华医学杂志.2001；81(1)：17-9. 5. 叶惠芬等. 中华传染病杂志. 2002；20(5)：265-69 6. 申正义等. 中国预防医学杂志. 2001;2(3):185-7 7.朱德妹等.中华传染病杂志.2004;22(3):154-59. 8. 叶惠芬等. 中国抗感染化疗杂志.2005;5(1):29-32. 9.朱德妹等. 中国抗感染化疗杂志.2005;5(4):195-200. 1

46、1 2 3 4 5 6 7 8 9 67 上海地区医院病原菌分离率变化趋势上海地区医院病原菌分离率变化趋势 （ 2002-2006 ） 朱德妹，等. 2006年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2007; 7(6):393-399; 朱德妹，等. 2002 年上海地区医院细菌耐药性监测. 中华传染病杂志, 2004; 22(3):154-159 朱德妹，等. 2005年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2006; 6(6):371-376 朱德妹，等. 2004年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2005; 5(4):195-200 朱德妹，等. 20

47、03年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2005; 5(1):4-12 N=22849 革兰阴性菌革兰阴性菌 N=22158N=26890 N=30636N=31316 68 上海上海5年革兰阳性菌耐药监测对经验治疗价值年革兰阳性菌耐药监测对经验治疗价值 n革兰阳性菌逐步增多2002-2006年从30.4%升高到 36.4% n革兰阴性菌的比例逐步减少2002-2006年从69.6%降 低到63.6% nMRSA分离率从2003年的59.8%升高到2006年的 64.6% nMRCNS分离率从75.3%稳步升高到82.2% n青霉素不敏感肺炎链球菌的耐药率也在升高 nVRE很罕见

48、 n革兰阳性菌比较常见的来源是： n血液 n呼吸道分泌物 n伤口分泌物 n尿液 朱德妹，等. 2006年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2007; 7(6):393-399; 朱德妹，等. 2002 年上海地区医院细菌耐药性监测. 中华传染病杂志, 2004; 22(3):154-159 朱德妹，等. 2005年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2006; 6(6):371-376 朱德妹，等. 2004年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2005; 5(4):195-200 朱德妹，等. 2003年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2

49、005; 5(1):4-12 69 葡萄球菌的分类 nMRS 耐甲氧西林葡萄球菌 nMRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 nMRCNS 耐甲氧西林凝固霉阴性葡萄球菌 nMSSA 对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 nMSCNS 对甲氧西林敏感凝固霉阴性葡萄球菌 70 萄葡球菌对甲氧西林耐药的含义 n葡萄球菌（包括金葡菌和凝固酶阴性葡萄球 菌）对甲氧西林耐药，其含义是： n对所有-内酰胺类抗生素耐药 n对绝大多数大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基糖 苷类等同时耐药 n治疗药物应首选糖肽类抗生素 NCCLS提示：确定或怀疑提示：确定或怀疑MRS感染，应首选糖肽类抗生素治疗，感染，应首选糖肽类抗生素治疗，-内内

50、 酰胺类即使体外药敏结果为敏感，也要避免使用，因为治疗过程中可能酰胺类即使体外药敏结果为敏感，也要避免使用，因为治疗过程中可能 出现耐药而失败出现耐药而失败 71 2.国内葡萄球菌对稳可信始终保持 100%的敏感率 72 目前常用的多种抗生素对MRS耐药严重 敏感率敏感率 2005-2006 国内国内59家三级甲等医院家三级甲等医院 多重耐药葡萄球菌对多重耐药葡萄球菌对9种常用抗生素的敏感率种常用抗生素的敏感率 2005-2006年国家细菌耐药性监测中心监测数据总结 73 2005年CHINET细菌耐药监测果 敏感率敏感率 金黄色葡萄球菌对金黄色葡萄球菌对13种抗生素的敏感率种抗生素的敏感率

51、（国内（国内8家综合医院）家综合医院） 汪复等. 2005中国CHINET细菌耐药检测结果. 中国感染与化疗杂志 2006；6(5)：289-95 74 2005年CHINET细菌耐药监测果 敏感率敏感率 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌对对13种抗生素的敏感率种抗生素的敏感率 （国内（国内8家综合医院）家综合医院） 汪复等. 2005中国CHINET细菌耐药检测结果. 中国感染与化疗杂志 2006；6(5)：289-95 75 国内葡萄球菌对稳可信 始终保持100%敏感率 葡萄球菌菌株数葡萄球菌菌株数R%I%S% 1998-199915270%0%100% 2000217710%0%10

52、0% 2001326160%0%100% 2002475750%0%100% 2003599010%0%100% 2004-20056138750%0%100% 2005-20067135500%0%100% 1998-2006全国细菌耐药监测结果全国细菌耐药监测结果 1.李家泰, Allan J Weinstein, 杨敏等. 中国细菌耐药监测研究. 中华医学杂志 2001;81(1):8-16 2-6. 国家细菌耐药性监测中心监测数据总结 76 3.稳可信是治疗MRS感染的 一线用药 77 MRS感染可能是致命的 qMRS 感染： q程度重、易致流行或爆发、治疗 困难, q死亡率可高达34

53、50% Rubio et al, Mortality associated with nosocomial bacteremia due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis 1995;21(6):1417-23 78 稳可信治疗MRS的卓越临床疗效 作者作者疾病疾病病例数病例数临床疗效临床疗效 Levine1心内膜炎 17 82% Myers 2 菌血症 15 87% Craven 3 菌血症 19 74% Coppens 4 菌血症8 88% Cafferkey 5 伤口感染/骨髓炎 1989% Ca

54、fferkey 6 肺部感染786% Menichetti 7中性粒细胞减少性发热25275% DAntonio 8 菌血症(中性粒细胞减 少性发热) 6192% 1、Ann Intern Med 1982;97:330. 2、J Infect Dis 1982;145:532. 3、J Infect Dis 1983;147:137. 4、Antimicrob Agents Chemother 1983;23:36. 5、J Antimicrob Chemother 1982;9:69.6. Scand J Infect Dis 1988;20:297-301. 7. Antimicrob

55、Agents Chemother 1994;38(9):2041-6 8. Chemotherapy 2004;50(2):81-7 79 替考拉宁治疗重症感染的疗效替考拉宁治疗重症感染的疗效 资料来资料来 源源 疾病疾病剂量剂量/天天病例数病例数有效率有效率 Calain P 1 金葡菌金葡菌菌血症菌血症3 mg/kg650% Lerner 2金葡菌金葡菌菌血症菌血症6 mg/kg9100% USA-1 2金葡菌金葡菌菌血症菌血症6 mg/kg6080.0% USA-2 2金葡菌金葡菌菌血症菌血症6 mg/kg1421.4% USA-3 2金葡菌金葡菌菌血症菌血症30 mg/kg4985.7

56、% Liu 3金葡菌金葡菌菌血症菌血症6 mg/kg2085.0% 1 J Infect Dis 1987;155(2):187-91 2 Int J Antimicrob Agents 1994;4(Suppl 1):S1-S30 3 Clin Drug Invest 1996;12:80-7 80 替考拉宁治疗金葡菌心内膜炎的疗效替考拉宁治疗金葡菌心内膜炎的疗效 资料来源资料来源疾病疾病剂量剂量/天天病例数病例数有效率有效率 Davey 1心内膜炎心内膜炎6 mg/kg1050% Gilbert 2心内膜炎心内膜炎6 mg/kg825% Rybak 3心内膜炎心内膜炎6 mg/kg1421

57、.4% Fortun 4心内膜炎心内膜炎6 mg/kg633.3% USA-3 3心内膜炎心内膜炎30 mg/kg2176.2% 1 J Antimicro Chemo1991; 27(Suppl B:43-50 3 Int J Antimicrob Agents 1994;4(Suppl 1):S1-S30 2 Antimicrob Agents Chemother 1991; 35:79-87 4 6965 ICC 1993, Abstract 1223 81 在一项在一项30例行肺叶次全切除术的患者研究中，静脉给予万古霉素例行肺叶次全切除术的患者研究中，静脉给予万古霉素1 g 之后，组织

58、药物浓度范围为之后，组织药物浓度范围为0-12.2 mg/kg，平均组织浓度为，平均组织浓度为2.8 mg/kg，组织穿透率为，组织穿透率为41%1 1 Michael J. Rybak The Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Properties of Vancomycin. Clinical Infectious Diseases 2006; 42(Suppl 1):S35S39 2 Cruciani M, Gatti G, Lazzarini L, et al. Penetration of vancomycin into human lung t

59、issue. J Antimicrob Chemother. 1996. 38: 865-869 血浆浓度血浆浓度(mg/L) 肺组织浓度肺组织浓度(mg/kg) 2 82 健康志愿者给予万古霉素1 g q12h 给药后，12 h肺组 织浓度为2.4 mg/kg 1 ，总体穿透率为52% 2。 1 Program and abstracts of the 14th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (Prague). Basel: European Society of Clinical Mic

60、robiology and Infectious Diseases, 2004:44 2 Michael J. Rybak The Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Properties of Vancomycin. Clinical Infectious Diseases 2006; 42(Suppl 1):S35S39 4-h12-h 血浆浓度19.83.75.11.7 上皮细胞衬液（ELF） 5.31.52.40.7 肺泡巨噬细胞（AM） 32.08.545.223.3 不同时间血浆和肺组织中万古霉素的浓度不同时间血浆和肺组织中万古霉素的浓度1 83