康复医疗文书要求及质控标准正式版

1、Useful Documents文件编号文件名称康复科医疗文书书写要 求页数06文件类别病历书写规范制定部门康复医学科附件数0版次第版修订次数第次修订日期年月日颁布日期年月日1. 目的为规范康复医学科病历书写，特根据病历书写规范 、执业医师法 、医疗事故 处理条例 、综合医院康复医学科建设指南 、康复技术指导规范 ，等法律法规 和政策文件，并结合我院康复医学开展情况制定而成。2. 范围我院进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图 表、 影像等资料。3. 内容3.1 康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复 医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水

2、平。3.2 本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病 程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与 报告单、相关出院记录等病历书写规范中规定的医疗文书。康复专业专科附 件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护 理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科 痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。Useful DocumentsUseful Documents3.2 规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质 量管理，促进本专科专业特色发展。3.3 相关医疗文书一

3、般采用临床医学模式书写。 在书写过程中应充分反映康复医 学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。3.4 在为每一位患者提供康复医疗服务期间， 康复医师均需进行相关医疗文书记 录，标准与要求参照病历书写规范并体现康复专业特色，由科室质控小组依 据病案管理相关规定进行质量控制。3.5 我院康复医疗科有统一规范的康复治疗评定记录表。 在为每一位患 者提供康 复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复 治疗服务项目（如 PT、OT、 ST 等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治 疗师按照病程进行书写。书写标准参见康复治疗记录规范与康复治疗效果评定标 准

4、。主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对 相关文书进行质量评价与反馈。3.6 康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理， 并将相关要求医疗文书提交病案管理科。康复专业评定与治疗记录由该科质控小 组统一归档。3.7 定期组织医疗文书书写培训 及考核，由三级医师、护士长、主管治疗师负责 考核。未通过考核者不得继续进行诊疗活动。Useful Documents3.8 附件：康复科医疗文书书写质控标准编写者审核者批准者签名日期- 2 -Useful Documents附件：康复科医疗文书书写质控标准项目标准分评分标准评分证明病历首页2各项目填写完整、

5、正确、规范有一处不符合要求扣0.5 分，药敏不填扣 1 分a 姓名、年龄、性别、地址四项中有一项缺或般项1一般项目齐全、填写正确错写，扣 1 分。目b 其他项目有缺或错写扣 0.5 分。入a如用体征代主诉， 而院在病史中发现有症状的记录主诉2主要症状或体征简明，不超过 20 个字。一般不用诊断名称。 病理确诊再入院除 外。扣 1 分。b 无近况描述扣 0.5分。c.时间不准确扣 0.5 分。现1 ）起病时间与诱因。（ 1 分）a时间不准，无诱因各病12扣 1 分。b 部位、时史2）主要症状、体征的部位、时间、性间、性质、程度及伴随Useful DocumentsUseful Documents

6、质、程度描述；伴随病情，症状与体征 描述。（ 5 分）3）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。 （1 分）4）疾病发展情况，入院前诊治经过。（3 分）5）一般情况（饮食、睡眠、二便等）。 （0.5 分）6）记录与本病虽无紧密关系，但需同时治疗的疾病。（ 1.5 分）病情不明确各扣 1 分。 c疾病发展情况未描述 扣 1.5 分。d 入院前曾就诊如诊断 无记录扣 0.5 分，治疗 未具体记录扣 1 分。确 未诊治不扣分。e同治病应有主要病情 与治疗，太简单扣 0.5 1.0 分既 往3 史1）既往一般健康情况、心、脑血管、 肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史。 （1.5 分）2）手术、外伤史，重要传染

7、病史，输 血史。（ 1.5 分）3）药物过敏史必问。a重要脏器疾病史如不 具体扣 0.5 1.0 分。b药物过敏史缺，扣2 分；与首页不一致，扣1 分。c手术史、传染病史、输血史缺一项扣 0.51 ）个人史。（ 1 分）2）婚育史：婚姻、月经、生育史。分）a个人史是有关的生活习惯、嗜好和职业、地1方病接触史及冶游史。Useful DocumentsUseful Documentsb 婚育史不全扣 0.5 分，三项中缺一项扣 0.5 分。家族史11 ）与疾病有关的遗传或具有遗传倾向 的病史及类似本病病史。2 ）直系家族成员的健康、疾病及死亡 情况。a如系遗传疾病， 病史 询问少于三代家族成 员，

8、扣 0.5 分。b 家族 中有死亡者，死因未描 述扣 0.5 分，父母必问， 如未记扣 0.5 分，（年 久确实不明者不扣分） 。体 格 检 查91 ）项目填写完整、正确（ 2 分）2）与该病症鉴别诊断有关的体检项目 充分。（ 3 分）3 ）专科检查情况全面、正确、（ 4 分）a 头颅四肢及神经系统 检查如缺扣 2 分。b 体表、腹肿块应图示， 缺扣 0.5 分c 肿瘤或诊断需鉴别者 应查相关区域淋巴结， 缺相关区域扣 1 分d 专科检查不全面酌情 扣 1-2 分，应有的鉴别 诊断体征不全或未记扣 1.5-3 分。Useful DocumentsUseful Documents诊断31）有辅助

9、检查（实验室、影像学、内 镜等）结果（ 1 分）2）初步诊断合理、主次分明、全面。 （1 分）3 ）有医师签名并注明日期。（ 1 分）a 辅助包括实验室、影 像学、特殊检查，据病 种不同而定。b 主要诊断以症状、体 征待查代替诊断，扣 2 分c 非执业医师写入院记 录，无执业医师修正、 签名的超扣 10 分。a 如书写内容与住院志有严重不一致者扣 2 分1 ）入院病史、体检及辅助检查归纳重b 非执业医师书写，此首点突出，逻辑性强。（ 1 分）项不得分，扣 5 分次2 ）诊断依据、鉴别诊断合理。（ 1 分）c 单纯外（烧）伤、骨病53 ）诊断、诊疗计划具体明确（ 2 分）折，有病理结果、生理病程

10、4 ）首次病程记录患者入院 8h 内完成。妊娠及同病一年内再次程记（1 分）入院者，可免写鉴别诊记录5）必须由执业医师书写。断录d 诊疗计划不全或不具体扣 1 分上1 ）主管医生对新病人、危重、疑难病a 对危重疑难及抢救病级6人、抢救病人及时查房。（ 2 分）人的查房记录须注明医2 ）主治医生首次查房于患者入院 48时、分，违者扣 1 分师小时内完成。（ 1 分）b 上级医师查房记录未Useful DocumentsUseful Documents查房3） 每周必须有一次副高以上医生 （或科 主任）查房（ 1 分） 4）查房诊疗意见明确、具体，副高以 上医生查房应有诊治分析 （尤其首次）， 诊断未明应有鉴别分析、处理方案（ 2 分）标示或未签名各扣 0.5 分，扣至 1.5 分止 c 副高以上查房无诊治 分析扣 1 分，不明确或 太简单扣 0.5 分 d 上级医师签字如为他 人冒签，发现一处超扣 5分 e 危重患者缺上级医生 查房记录或请示、汇报 记录，超扣 10 分 f 疑难患者缺上级医生 查房、科室讨论记录， 超扣 10 分备注：1、本表依据卫生部规范制订。 2、标准总分为 100