高血压病的药物治疗

1、高血药压物治疗高血压就是最常见得心血管疾病之一，严重威胁着人类得健康 如不加治疗，常引起脑、心、肾得损害，就是导致充血性心力衰竭、 冠心病、肾功能衰竭等疾病。高血压治疗得目得不仅仅就是降低血 压，更重要得就是保护靶器官，降低心血管病得发生率、病死率与致 残率，改善病人生活质量，延长患者寿命。一临床常用抗高血压药物目前临床用于高血压治疗得药物主要有利尿降压药、肾上腺素 受体阻滞药、血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素II受体拮抗剂、 长效钙拮抗剂。1、利尿降压药 利尿剂自50年代进入临床作为基础降压药至今仍 为临床常用，如瘗嗪类利尿药降压作用缓慢平稳，作用时间较长，能 拮抗其她降压药物引起得水钠潴

2、留，增加其降压效果。尤其对盐敏感 性高血压、合并肥胖与糖尿病及老年高血压患者有较好得降压效果。吆哒帕胺作为非窪嗪类利尿药兼有钙拮抗作用，降压温与，疗效 确切，对心脏有保护作用，且不影响糖、脂代谢，为一理想得长效降压 药。2、肾上腺素受体阻滞药3受体阻滞剂 B受体阻滞剂通过减轻交感神经活性与全身血 流自动调节机制降低血压。该类药物可分为三代，第一代受体选择性 差，以普蔡洛尔(propranolol)为代表。普蔡洛尔就是第一个用于临 床得B受体阻滞剂。第二代具选择性X受体阻滞作用，以氨酰心安、 美多心安为代表。第三代兼有J受体阻滞、4受体兴奋与钙拮抗作 用，如拉贝洛尔(labelalol)、塞利洛

3、尔(cel iprolol).卡维地尔 (carved iIoI)o临床治疗高血压通常使用X受体阻滞剂阿替洛尔、美托洛尔、 比索洛尔或兼有a -受体阻滞作用得B -受体阻滞剂卡维地洛，降压 作用起效快而强，主要用于交感神经活性增强、静息心率较快得中、 青年高血压病人或合并心绞痛得患者。该药不仅降低静息血压，而且 能抑制应激与运动状态下血压得急剧升高。5受体阻斷剂 j受体阻斷剂能选择性阻断血管平滑肌突触后膜 得a,受体，使血管扩张，致外周血管阻力下降及回心血量减少，从而 降低收缩压与舒张压。因此，j受体阻断剂对部分高血压得发病机 制有较强针对性。该类药物尤其适用于小动脉发生结构性改变之前, 单纯

4、因血管平滑肌张力增高而导致血管阻力增加得患者。长期服用 该类药物可对脂质代谢产生有益得影响，而对糖代谢并无不良作用， 并可改善组织对胰岛素得敏感性。目前常用得j受体阻断剂包括哌 口坐嗪(prazos i n)、特拉口坐嗪(terazos i n)及近年来问世得多沙口坐嗪 (doxazosin)o 3。肾素-血管紧张素系统(RAS)抑制药RAS功能失 调可引起高血压，肾素-血管紧张素系统抑制药通过影响RAS发挥控 制血压得作用。3、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) ACEI就是肾素血管紧张素 系统得第一类抗高血压药物。它能阻止无活性血管紧张素I转化为 有活性得血管紧张素II,从而阻断肾素-血管

5、紧张素系统得作用。它 们也抑制包括缓激肽在内得血管扩张剂激肽类得代谢降解，导致这 些物质在组织中浓度增高。与大多数血管扩张剂不同,ACE I降低血 压而不引起心率增加，还能逆转血管壁、心脏得不良重塑，恢复其结 构与功能门。对糖、脂代谢无不良作用，能改善胰岛素抵抗,预防或 逆转肾小球基底膜得糖化，有效延缓胰岛素依赖型糖尿病患者、特别 就是有蛋白尿患者得肾脏病进程，改善预后。所以,ACEI类药物已被 列为首选得抗高血压药物之一，可用于各种类型得高血压。卡托普利(captopr il)就是第一个口服有效得非肽类ACElo此外 还有赖诺普利、苯那普利、雷米普利等。血管紧张素II (All)受体拮抗剂

6、All受体拮抗剂通过干扰血管紧 张素II与其在心血管系统中受体得偶联而降低血压。此类药物具有 明显得肾脏保护效应，特别就是对糖尿病性肾病得恶化有逆转作用Al I受体有与AT?等亚型。目前临床应用得受体拮抗剂为 非肽类，亦称沙坦类，根据其结构可分为两类：联苯四氮哇类，包括 氯沙坦(losartan, LS)、缁沙坦(va I sartan, VS)、厄贝沙坦 (i rbesartan, IBS)及坎地沙坦酯(candesartan c i I exet i I, CDS)。血管紧张素II受体拮抗剂得适应证与禁忌证与ACE I较为接 近。研究表明，但这类药物有引起血尿酸一过性排出增加与导致血 钾上

7、升等副作用，且进入临床时间较短，需进一步临床观察。另一方 面，这类药物得价格目前较为昂贵。中性内肽釦血管紧张素转化酶双重抑制剂 该类药得代表药心钠素 (atr ia I natr i uret icpept ide, ANP)具利钠、利尿、舒张平滑肌、降 低血压得作用，也可抑制肾素醛固醇产生。ANP主要通过定位于肾小 管涮毛缘得中性内肽酶作用而降解。抑制NEP活性可抑制使用ACEI 引起得循环ANP水平得代偿性降低,NEPI与ACEI联合应用，可协同降 压。4、钙通道阻滞剂(CCB) CCB通过抑制平滑肌L型钙通道从而降低细 胞内钙离子浓度,使平滑肌松弛，血管扩张从而发挥降压作用。钙拮抗剂主要

8、有三类：(1)苯烷胺类，以维拉帕米(verapamil)为 代表，此外尚有瘗帕米(t iapami I) 依莫帕米(emopami I) 阿尼帕米 (anipami I) o (2)苯并硫氮杂卓类，以硫氮卓酮为代表。(3)二氢毗啜 类，硝苯地平为第一个上市得此类药，具强大得降压作用。此外尚有 尼莫地平、氨氯地平、非洛地平。临床实践中更倾向于按药物不断得开发特点分类。第一代CCB 为原始型药物，包括硝苯地平、维拉帕米与硫氮卓酮，因其作用持续 时间短，又称短效CCB。其主要特点：预测性低，达峰时间短，作用持续 时间短。第二代用)负性变力性、变时性与传导性作用+,可诱发心力 衰竭、心动过缓或传导阻滞

9、。第二代CCB药物动力学特征有所改善 或血管选择性有所提高。分为II a与lib两个亚类，前者以硝苯地平 缓释片、维拉帕米缓释片、硝苯地平控释片为代表。后者包括除硝 苯地平、氨氯地平以外得所有二氢毗啜类CCB类。本类药物存在得 问题就是，生物利用度仍较低，谷峰血浆浓度波动大，作用得突然消 失而导致可能得疗效快速消失，临床效应仍不一定。第三代CCB为特 殊得长效制剂，其分子结构本身作用持续时间长，疗效不受胃肠功能 与食物得影响，可以掰成两半服用，不会影响疗效，也可以与绝大多 数药物一起服用。氨氯地平就是目前唯一得长效CCB,生物利用度高 （65%）,稳态后谷峰血浆浓度波动小，血浆半衰期长达355

10、0h,起效 较慢，服药后数日发挥作用，停药1周尚维持效果。二.抗高血压药物联合应用药物控制高血压得基本方式有：阶梯治疗、序贯治疗、联合治 疗。其中前两种治疗都以单一药物治疗为基础。单一治疗得优点就 是简便、花费少、对部分患者有效。单一治疗得缺点就是：对重度高 血压效果差；常用药增加剂量，疗效不增；机体容易出现反调节，降低 或抵消药物得降压效果；单一治疗不能兼顾患者并存得疾病或危险, 从而限制充足剂量得使用。世界卫生组织（WHO）与国际高血压联盟（ISH）以及我国都推荐使 用小剂量联合应用得药物治疗方法。联合用药克服了单一药物治疗 得上述不足。但哪种联合就是最佳组合，联合后对机体生化、生理、 代

11、谢、心脏重构、生活质量与对患者生存时间及死亡率有何影响，以 及药物安全性等均需研究。2.以利尿药为基础得联合治疗 适应症：以血容量增多为基本特征 时，如肾功能不全；用药物治疗出现水钠潴留导致血容量升高。如 服用中枢a |受体激动剂可乐定；对血管扩张剂出现耐药得患者； 单用利尿药需要较大剂量时才有效，而由于存在其她危险因素又 不能大剂量使用。以上情况下，可选择小剂量利尿药作为基础药。已 报道得与利尿药联用得降压药物有：B受体阻断剂、血管紧张素转化 酶抑制剂（ACEI）或血管紧张 受体阻断剂、其她肾上腺素能神经阻断 药、不同利尿药得合用、钙拮抗剂等。利尿药+B受体阻斷剂 目前美国FDA已批准这两个

12、药固定联合作 为一线抗高血压药。该两药合用时，利尿药增加交感神经活动，刺激 RAAS作用能增强3受体阻断剂得作用，而3受体阻断剂又能抑制（钝 化）利尿药得反调节，而且因合用减少剂量，使得B受体阻断剂本身 ADR减少。利尿药+ACEI或血管紧张素抑制剂 利尿药促进RAAS而限制降 压,ACEI类抑制RAAS活化，并减轻醛固酮得继发性增高，从而减少水 钠潴留以及醛固酮作为生长因子得不良作用，利尿药用量减少，有助 于减少尿酸、血糖、血钾、血脂等指标异常，文献报道两类药合用得 总有效率可达80%o国外报道利尿药与卡托普利或依那普利合用，对 降低左心室体积指数（LV-MI）得作用相似，而24小时血压控制

13、率似乎 比卡托普利组更强。利尿药+钙拮抗剂（CCB）两药均就是目前常用得有效降压药，国内常 有联用报道,WHO/1SH指南没有推荐这种联合方式。因为理论上讲， 利尿药降压作用主要就是通过钠利尿与轻度扩张血管，CCB类药物降 压主要通过扩张血管与轻度钠利尿，因此叠加降压效果不明显。但临 床试验中，不少报道关于使用利尿药与二氢毗啜类（DHP）或非DHP类 CCB联用,多数联用效果优于单用rjo利尿药与其它药物合用HCTZ与丿呱乙%;HCTZ与耕屈嗪;HTCZ与甲基 多巴或利血平；以及氯嚏酮加哌口坐嗪。2、其她药物间得联合应用CCB+0受体阻断剂 作用机制不同，联合应用有协同或加强作用。从 血流动力

14、学角度分析:CCB减少外周阻力，B受体阻断剂减慢心律，进 而减少心输出量，因此联用得降压效果可以累加，同时彼此中与降压 触发得反调节，如:CCB可逆转B受体阻断剂得外周缩血管作用，防止 心率过缓；而B受体阻断剂可消除CCB得心率加快作用，对伴有心绞 痛患者更有利。比较有代表性得联用就是非洛地平加美托洛尔缓释 片，血压控制率70%以上。研究证实劳力性心绞痛患者并用CCB与B 受体阻断剂，有助于降压并减少心性死亡、心绞痛及冠心病发作，即 使使用短效得心痛定与0受体阻断剂并用，也能增加疗效与安全性。 国内学者进行得双盲、随机研究也证明二者并用具有良好降压效果。 应该指出得就是，以DHP类CCB与B受

15、体阻断剂合用，比非DHP类CCB 合用更有利于避免对心脏传导系统得不良影响。CCB+ACE合用 早已证实，心痛定与开博通合用降压效果增强。近年来 又先后报道使用络活喜、非洛地平、尼群地平、维拉帕米、地尔硫 卓等CCB类药物与苯那普利、培多普利、赖诺普利、雷米普利等ACEI 类药物合用，临床疗效肯定。二者都能扩张血管、降低外周阻力， 同时ACE I能减少水钠潴留，减弱CCB导致得肾素活性增高；有利于缓 解心衰、糖尿病、肾病、心绞痛、左室重构等。而CCB类对缓解心 绞痛或某些心律失常有益。从提高控制率、提高依从性及生活质量 角度，这一联用方式可能就是最佳方案之一。B受体阻断剂+ACEI合用 理论上

16、讲，两药均作用RAS,因此临床获益 不大或较ACEI与其它类药物合用效果差。但应该指出得就是,ACEI 对非经典途径产生得Angl I没有作用，而B受体阻断剂对肾素得影响 能减少经典途径与非经典途径得共同底物。高交感活性或高肾素患 者、心肌梗死后患者、左心室肥厚者可能获益更大，如西拉普利与 心得安合用，24小时动态血压监测证明有累加效应。因此对这两个药得联用应进行再评价。a受体阻斷剂与其她药物 a-受体阻断剂不就是最常用，但 JNC-VIJI及WHO指南还就是将a -受体阻断剂单独列为一类。从现有 资料来瞧，a-受体阻断剂得主要优点有：降压作用长期有效，无耐 药；降压作用平稳，时间长，很少有首

17、剂低血压现象（新一代a -受 体阻断剂如：多沙哇嗪与特拉呼嗪）；就是目前唯一对脂代谢及胰 岛素每攵感有正效应得一类药；对前列腺肥大，外周血管痉挛有效。 之所以应用受到限制，主要就是第一代a-受体阻滞剂哌哇嗪有明显 得首剂低血压效应及药物得耐受，同时也缺乏大样本观察。已有研究 证明：这类药物与利尿药、ACEI、CCB、B-受体阻断剂等并用有效, 估计今后合并用药中会逐步增加。同类药物得合用 理论上讲，同类药物最好不联合应用。最近有两类 降压药物，在同类药联用中有肯定而显著得作用。一类就是利尿药： 窪哇类利尿药与祥利尿药或保钾利尿药合用，能增强疗效、减少副作 用，尤其对肾功能障碍者，同时减少低血钾症；另一类就是CCB：DHP与 非DHP作用位点互补，产生协同降压作用。有报道硝苯地平与地尔硫 卓合用得效果，优于单用心痛定或心痛定与异搏定并用rjo高血压严重危害人们得身体健康，人类仍在积极寻找理想 得抗高血压药物及研究有效、合理得治疗方案。目前临床用于高血 压治疗得药物主要有利尿降压药、肾上腺素受体阻滞药、血管紧张 素转换酶抑制剂与血管紧张素