影响和提高缺血性脑卒中二级预防依从性研究毕业论文

1、影响和提高缺血性脑卒中二级预防依从性的研究摘 要背景：卒中二级预防的实践与指南的要求间存在巨大的差距，产生这种差距的原因十分复杂，如何提高实践对指南的依从性，目前还缺乏十分有效的方法。目的：第一探讨影响缺血性卒中用药依从性的因素。第二通过医师培训和专病门诊，缩小临床实践与缺血性卒中二级预防指南间的差距。方法：选择在脑卒中专病门诊就诊的 305 例缺血性卒中患者，分析产生影响卒中二级预防实践与指南要求差距的原因。比较患者在不同时期出院（医师规范培训前和培训后）及在专病门诊随访期间使用抗栓药、他汀类药物、不规范用药和降压药的情况。结果：日常生活能力量表（barthel index, bi）评分高、

2、有高脂血症史、教育程度高、有高血压家族史、年轻、血管性共病多、简易智能状态检查（mini-mental state examination, mmse）评分高的患者较易遵循指南的治疗要求。在医师规范培训后，患者出院用药中，抗栓药（79.3%对93.1%，p0.001）和他汀类药（19.5%对 59.2%，p0.001）的使用率显著提高，不合指南要求的不规范用药（47.1%对 27.5%，p=0.001）显著降低。高血压的治疗率（88.4%对 94.0%）没有差异。与出院时相比，在专病门诊随访的患者的抗栓药和他汀类药使用率得到进一步提高，不规范用药进一步降低。出院带药规范者随访期的用药依从性高。

3、结论：年龄、教育程度、认知功能、血管性共病多少、日常生活能力影响患者对卒中二级预防的用药依从性。医师培训能提高缺血性卒中二级预防处方的规范性，专病门诊能进一步提高患者的依从性，出院带药影响随访期用药的依从性。关键词 缺血性脑卒中，二级预防，治疗指南，依从性，相关因素influential factors and means to improve thecompliance with the guideline for secondaryprevention of ischemic strokeabstractbackground: the cause of the gap between cl

4、inical practice and theguideline for secondary prevention of ischemic stroke were complex, therewere still no effective mean to narrow the gap.objective: first to detect the influential factors of compliance. second, theeffects of physician training program and stroke clinic for narrowing the gapbet

5、ween clinical practice and the guideline for secondary prevention ofischemic stroke were tested.methods: 305 patients with ischemic stroke were enrolled in the stroke clinic.the influential factors of compliance were analyzed. patients usage ofantithrombotic agents, statins, unproved therapies, and

6、antihypertensiveagents at time of discharge and follow-up period were compared betweenpre- and post- physician training program groups.result: the patients with high barthel index(bi) scores, high educationlevels, more vascular comorbidities, hyperlipidemia, family history ofhypertension, high mini-

7、mental state examination(mmse) scores andyoung age trend to be treated close to the guidelines. compared topre-training program group, implementation rates of antithrombotic agents(79.3% vs93.1%, p0.001) and statins (19.5% vs 59.2%, p0.05) wereunchanged. comparing to the usage of medications at disc

8、harge,antithrombotic agents and statins were further increased, while unprovedmedications were further decreased at follow-up period. implement ofguideline at discharge influenced the compliance as the patients with highrates of usage of antithrombotic agents and statins at time of discharge hadhigh

9、 rates of the usage of them at follow-up period.conclusions:age,educationlevel,cognitionfunction,vascularcomorbidities and activity of daily living were influential factors ofcompliance with the guideline for secondary prevention of ischemic stroke.physician training program and stroke clinic can gr

10、eatly improve theimplement of the guideline for secondary stroke prevention, usage ofmedications at discharge also influences the compliance with guidelineduring the follow-up periods.key words ischemic stroke, secondary prevention, guideline, compliance,influential factors, training program, stroke

11、 clinic图示清单图 1医师培训前后出院带药中抗栓药、他汀类药物、不规范用药比较 22图 2医师培训前出院和随访用药中抗栓药、他汀类药物、不规范用药比较23图 3医师培训后出院和随访用药中抗栓药、他汀类药物、不规范用药比较 24图 4 医师培训前后随访期中抗栓药、他汀类药物、不规范用药比较 25图 5 医师培训前不同 ldl-c 水平出院和随访用药中他汀类药物使用率比较 图 6 医师培训后不同 ldl-c 水平出院和随访用药中他汀类药物使用率比较 2828图 7 医师培训前后不同 ldl-c 水平出院带药中他汀类药物使用率比较 29图 8 医师培训前后不同 ldl-c 水平随访用药中他汀类

12、药物使用率比较 29图 9 医师培训前后出院和随访使用降压药比例 31图 10 影响医师处方的因素图 11 影响医师不用药的因素 32 32表格清单表 1 305 例患者的一般情况、危险因素和家族史 5表 2 医师培训前组影响出院用药的患者因素（一） 6表 3 医师培训前组影响出院用药的患者因素（二） 7表 4 医师培训后组影响出院用药的患者因素（一） 8表 5 医师培训后组影响出院用药的患者因素（二） 9表 6 影响随访用药的患者因素（一）表 6 影响随访用药的患者因素（二） 10 11表 8 培训后影响患者出院使用他汀类药物的 logistic 回归分析 12表 9 影响患者随访使用他汀类

13、药物的 logistic 回归分析 12表 10 培训后组影响患者出院使用不规范用药的 logistic 回归分析 12表 11 影响患者随访使用不规范用药的 logistic 回归分析 12表 12 影响患者出院、随访时用药的患者因素汇总表 13 医师培训前后两组人口学、社会经济学资料表 14 医师培训前后两组患者既往史情况比较 13 20 21表 15 医师培训前后两组出院家族史情况比较 21表 16 培训前后两组出院带药和随访用药中抗栓药、他汀药和不规范用药情况 22表 17 按不同标准医师培训前后两组出院、随访他汀治疗率 26表 18 医师培训前后两组中高血压患者出院用降压药情况比较表

14、 19 医师培训前后两组中高血压患者随访用降压药情况比较 30 30上海交通大学学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。学位论文作者签名：日期：年月日上海交通大学学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权上海交通大学可以

15、将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。保密，在本学位论文属于不保密。（请在以上方框内打“”）学位论文作者签名：年解密后适用本授权书。指导教师签名：日期：年月日日期：年月日前 言脑卒中是严重危害我国中老年人群健康和生命的重要疾病，我国每年新发脑卒中约 200 万例，每年约 150 万人死于脑血管病，存活的脑卒中患者约为 600-700 万。目前脑血管病是我国的第二位死亡原因和第一位成人致残原因1。脑血管病具有高复发的特点，国内的报道达 30%，位居世界第一，因此脑卒中的二级预防（即复发预防）是重大的社会医学问题。近年来大量的临

16、床流行病学研究和大样本人群的临床干预试验为临床二级预防提供了许多重要证据，各个国家和地区分别以此形成多种指南2-4，许多措施成为这些指南中的核心，其中最为重要的措施包括控制血压、血脂、使用他汀类药物和抗栓药。缺血性卒中患者使用抗血小板治疗可以降低 28%的非致死性卒中和 16%的致死性卒中的相对危险5。目前有循证医学证据的缺血性卒中二级预防抗血小板药物主要包括阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林结合缓释潘生丁。心源性栓塞应予以抗凝治疗，使 inr 达到 2.5（范围 2.03.0）。抗栓治疗会轻度增加颅内外出血的风险，但对患者的总体预后良好6。缺血性卒中患者使用他汀类药物，卒中复发绝对危险降低 0.9

17、%，相对危险降低21%；低密度脂蛋白-胆固醇（ldl-c）每降低 10%，卒中复发风险降低 15.6%7-9。如缺血性卒中患者的基线 ldl-c2.6mmol/l（100mg/dl），就应通过改变生活方式、合理膳食及联合应用他汀类药物调控血脂，使 ldl-c2.6mmol/l（100mg/dl）；高危患者 ldl-c 目标值则为 1.92.1mmol/l（7080mg/dl）2,4,10-11。高血压是脑血管病的最重要的可干预的危险因素。研究表明收缩压每降低5mmhg，卒中风险降低约 1/3；舒张压每降低 5mmhg，卒中风险降低约 15%2,12。各类降压药均能通过降压机制减少脑卒中的发生。

18、血管紧张素转化酶抑制剂（acei）还通过抑制血管重塑、氧化应激及炎症反应而抑制动脉粥样硬化过程。钙离子拮抗剂（ccb）通过抗氧化作用、抑制血管平滑肌重塑、抑制炎性细胞因子表达、抑制内皮细胞凋亡等多环节抑制粥样斑块的形成，并稳定粥样斑块12-13。降压治疗的目标是-1-140/90mmhg，有糖尿病和肾病的高血压患者，降压目标应更低一些，以130/80mmhg 为宜2,3。中成药和大量的各种所谓“神经营养”药虽然被临床广泛使用，但都缺乏循证医学依据，我国的指南未将之列为二级预防的推荐。尽管指南中的措施明确，但临床实践与其要求存在着巨大的差距14，一方面指南要求的用药使用不够，另一方面非指南要求的

19、不规范用药使用普遍。rudd 等15对英国 235 家医院的 8200 例卒中患者的二级预防回顾性调查发现：24%的有卒中史的患者再次入院时未使用抗栓药物；9%有治疗适应症的患者出院时未使用抗血栓治疗；住院期间总固醇和 ldl 增高者中，36%未接受调脂治疗；22%高血压患者出院时未使用降压药。ovbiagele16等对 2894 例缺血性卒中患者平均随访 2 年，发现符合指南要求需要使用他汀类药物的患者中，仅半数接受了他汀类药物治疗，不到半数的他汀类药物治疗患者的胆固醇水平达到指南建议的目标值。美国国家胆固醇教育计划研究17发现，治疗 9 月后，仅 21.3%男性和 17.3%的女性达到目标

20、值。国内的现状研究显示，缺血性卒中 4 周5 年后的患者中，26.9%未使用抗栓药18，出院时使用抗栓药的卒中患者 1 年期的依从性仅为 35.1%19。分析产生这种差距的原因，寻找缩小差距的方法，最终达到有效减少卒中复发已是二级预防的重要课题。目前国外的研究还很少发现十分有效的综合干预措施，而国内的相关研究还极少。本研究包括以下几个方面：一、分析影响缺血性卒中二级预防用药对指南依从的患者和医生方面的因素，二、采用前瞻性队列研究探讨通过医师教育和脑卒中专病门诊提高缺血性卒中二级预防用药对指南依从的有效性。-2-第一部分 影响卒中二级预防指南依从性的患者因素分析1 资料与方法1.1 研究对象选择

21、 2004 年 1 月至 2006 年 11 月间在我院脑卒中专病门诊就诊的连续的资料完整的缺血性卒中患者 305 例，平均随访时间 1.4 年，其中 2004 年 87 例，2005 年至2006 年 11 月 218 例。所有患者均经本院住院治疗，出院后在脑卒中专病门诊随访。缺血性卒中诊断符合 1995 年第四届脑血管病学术会议之标准20。排除既往使用抗凝药者。1.2 研究方法1.2.1 患者教育和专病门诊实施要求所有脑卒中患者出院后在专病门诊登记和随访。参加专病门诊的医师接受登记和随访表格登记的培训，包括涉及 hamilton 抑郁量表（hamilton depressionrating

22、 scale for depression，hamd）、简易智能状态检查（mini-mental stateexamination，mmse）、日常生活能力（barthei index, bi）量表评定的培训。定期开展指南的学习和培训，要求遵循指南进行治疗。定期对门诊患者进行免费宣教讲座和发放宣教手册，涉及脑卒中的基本知识、血管性危险因素的识别和控制、避免不科学处置及生活方式调整等内容。1.2.2 数据收集和分组对所有患者，记录性别、发病年龄、受教育程度（分为文盲、小学、初中、高中和大学及以上）、职业（分为工人、农民、公务员、职员、管理及其他）、经济状况（按家庭每月人均收入分为1500 元）、

23、医疗服务（分为医保及非医保）、发病前是否知道自己有高血压和高脂血症、发病前是否每周测血压，有无糖尿病史、心脏病史、房颤史、既往卒中史，有无吸烟史，有-3-无高血压、心脏病、高脂高血症和卒中家族史，出院诊断及带药，住院期间甘油三酯（tg）、总胆固醇（tc）、脂蛋白 alp(a)和 ldl-c。每次专病门诊随访均记录用药情况，并根据需要不定期测定并记录血脂，如果门诊随访新发现血脂升高tc5.6mmol/l、tg1.7mmol/l、lp(a)300mg/l、ldl3.40mmol/l，则在随访分析中归为有高脂血症。初次就诊时完成 hamd、mmse、bi 量表评定。所有使用阿司匹林、噻氯匹定、氯吡咯

24、雷等抗血小板药物及华法林等抗凝治疗的患者归为使用抗栓治疗者。鉴于证据的缺乏，将使用各类中药、甲氯芬酸、茴垃西坦等“神经营养药”等归为不规范用药。取患者住院或门诊随访期血脂检查中 ldl-c最大值，以 2.6mmol/l 为界值分为达到降脂标准和未达到降脂标准2,4。血管性共病个数为有血压、糖尿病、高脂血症、心脏病史、既往卒中史个数总和。考虑到培训前后影响患者出院时带药的因素可能因为医生的原因而不同，对影响患者出院带药的影响因素分析分为培训前后两组。在专病门诊就诊后因为在相同的医生处理下，所以影响随访用药的因素分析在所有患者中进行。1.3 统计方法采用 spss11.0 进行分析。正态分布计量资

25、料采用 t 检验、非正态分布计量资料采用 mann-whitney u 检验。计数资料采用卡方检验，p 取 0.05。对影响患者用药的单因素分析有意义的因素较多的进行 logistic 回归。2 结果2.1 305 例患者的一般情况、危险因素、家族史见表 1。2.2 培训前影响出院时用药的患者因素在医师培训前出院时使用抗栓药的 69 例中，男性较易使用抗栓药，但无明显差异（p=0.066）。有高脂血症、血管性共病多的患者较易使用他汀类药物。在排除高脂血症-4-表 1305 例患者的一般情况、危险因素和家族史资料男性（n，%）年龄（岁，msd）男性女性教育程度（n，%）文盲小学初中高中大学职业（

26、n，%）工人农民公务员职员管理其他经济状况（n，%）1500医疗服务（n，%）医保非医保个人史（n，%）高血压史知晓高血压高脂血症史知晓高脂血症糖尿病史心脏病史卒中史家族史（n，%）高血压心脏病脑卒中高脂血症-5-197(64.6)6310671237(12.1)75(24.6)90(29.5)69(22.6)34(11.1)143(46.9)23(7.5)15(4.9)51(16.7)38(12.5)30(9.8)32(10.5)108(35.4)69(22.6)96(31.5)257(84.3)48(15.7)237(77.7)208(87.8)181(59.3)99(54.78)55(1

27、8.0)80(26.2)65(21.3)170(55.7)44(14.4)84(27.5)29(9.5)的影响后，血管性共病个数与出院时使用他汀类药物的偏相关分析发现血管性共病数与使用他汀类药物并不相关（p=0.229）。没有发现明显影响高血压患者出院时使用降压药的因素。教育程度高的患者较少使用不规范用药。女性有多使用不规范用药的趋势，但未达显著差异（p=0.087）。见表 2、表 3。表 2 医师培训前组影响出院用药的患者因素（一）用抗栓药用他汀药用不规范药用降压药n=87%p%p%pn=69%p性别男性5186.30.06619.61.00039.20.0873892.10.452女性36

28、69.419.458.33183.9独居是580.01.00020.01.00040.01.00051001.000否8279.319.547.66487.5医保有7277.80.72722.20.28445.80.7775887.90.763无1586.76.753.31190.9高血压有6979.71.00023.20.17846.40.798无1877.85.650.0高脂血症有5777.20.58626.30.04443.90.4994687.00.710无3083.36.753.32391.3心脏病有2680.81.00019.21.00038.50.352211000.095无61

29、78.719.750.84883.3糖尿病有2171.40.35728.60.34257.10.3252085.00.682无6681.816.743.94989.8卒中史有2272.70.37722.70.75740.90.623191000.096无6581.518.549.25084.0吸烟史有3582.90.59522.90.58737.10.1892592.00.701无5276.917.353.84486.4高血压家族史有4678.31.00023.90.29652.20.3914090.00.712无4180.514.641.52986.2心脏病家族史有1580.01.00020

30、.01.00040.00.5831492.91.000无7279.219.448.65587.3脑卒中家族史有2272.70.37713.60.54359.10.2441888.91.000无6581.521.543.15188.2高血脂家族史有785.71.00014.31.00042.91.00071000.588无8078.820.047.56287.1注：fisher 确切概率法计算结果-6-表 3 医师培训前组影响出院用药的患者因素（二）抗栓药他汀药降压药不规范用药用n=69未用n=18用n=17未用n=70用n=61未用n=8用n=41未用n=46年龄（岁，均数）受教育程度 1经济

31、状况 2mmse（均数）bi 评分（均数）hamd 评分（均数）共病个数（均数）63.02.92.625.089.07.12.466.72.72.922.981.75.92.261.92.92.827.290.08.32.864.32.72.724.186.86.52.162.22.92.625.387.17.52.665.12.33.127.492.06.22.165.42.52.524.590.95.52.262.33.02.924.785.17.92.3注：年龄、血管性共病个数用 t 检验，其他指标采用 mann-whitney u 检验1-以文盲=1、小学=2、初中=3、高中=4、大学

32、以上=5 计算2-以1500=4 计算2.3 培训后影响出院用药的患者因素教育程度低的患者较易使用抗栓药治疗。有高脂血症、高血压家族史、卒中家族史、教育程度高、血管性共病多的患者较易使用他汀类药物。血管性共病少的患者较易使用降压药。年龄小、有高血压家族史、bi 评分高、hamd 评分低的患者较易不使用不规范药物。见表 4、表 5。-7- 表示用药组与未用药组之间比较 p0.05表 4 医师培训后组影响出院用药的患者因素（一）用抗栓药用他汀药用不规范药用降压药n=218%p%p%pn=168%p性别男性14691.80.39559.60.88428.10.87211293.81.000女性729

33、5.858.326.45694.6独居是91001.00066.70.74122.21.00071001.000否20992.858.927.816193.8医保有18593.50.70661.60.08728.60.52614794.60.363无3390.945.521.22163.6高血压有16892.30.52961.30.25529.20.370无5096.052.022.0高脂血症有12492.71.00068.50.00128.20.8799692.70.518无9493.646.826.67295.8心脏病有5494.41.00053.70.42531.50.4844087.5

34、0.059无16492.761.026.212896.1糖尿病有3488.20.26161.80.85020.60.4062788.90.204无18494.058.728.814195.0卒中史有4388.40.18262.80.60918.60.1833892.10.696无17594.358.329.713094.6吸烟史有10194.10.79062.40.40828.70.7627293.10.746无11792.356.426.59694.8高血压家族史有12493.50.79366.90.00821.80.03310593.30.745无9492.648.935.16395.2心

35、脏病家族史有2989.70.42965.50.54527.61.0002487.50.156无18993.758.227.514495.1脑卒中家族史有6290.30.37372.60.01419.40.0965494.41.000无15694.253.830.811493.9高血脂家族史有2290.90.65372.70.25218.20.4502095.01.000无19693.457.728.614893.9注：fisher 确切概率法计算结果-8-表 5 培训后影响出院用药的患者因素（二）抗栓药他汀药降压药不规范用药用n=203未用n=15用n=129未用n=89用n=158未用n=1

36、0用n=60未用n=158年龄（均数）受教育程度 1经济状况 2mmse（均数）bi（均数）hamd（均数）共病个数（均数）65.33.02.924.790.46.51.964.93.92.725.389.77.72.364.43.22.925.290.06.52.166.62.82.724.191.46.71.865.53.12.825.189.67.02.266.72.82.524.395.54.82.868.33.12.923.886.58.61.964.23.02.725.191.85.81.9注：年龄、危险因素个数用 t 检验，其他指标采用 mann-whitney u 检验1-以文

37、盲=1、小学=2、初中=3、高中=4、大学以上=5 计算2-以1500=4 计算2.4 影响随访用药的患者因素教育程度低、无心脏病家族史的患者随访时较易使用抗栓药治疗。有高脂血症史、高血压家族史、卒中家族史、教育程度高、血管性共病多、年龄小的患者随访时较易使用他汀类药物治疗。血管性共病多的患者随访时较易使用降压药治疗。年龄小、mmse 评分高、bi 评分高、hamd 评分低的患者随访时较少使用不规范药物治疗。见表 6、表 7。-9- 表示用药组与未用药组之间比较 p0.05表 6 影响随访用药的患者因素（一）用抗栓药用他汀药用不规范药用降压药n=305%p%p%pn=237%p性别男性1979

38、1.91.00061.40.90215.21.00015093.30.626女性10891.760.214.88790.8独居是141000.61557.10.78400.140121000.606否29191.461.215.822591.6医保有25791.40.77862.30.33415.60.66720592.70.300无4893. 854.212.53287.5高血压有23792.00.80562.00.48515.60.704无6891.257.413.2高脂血症有18191.71.00070.70.00016.00.62814290.80.475无12491.946.813.

39、79593.7心脏病有8093.80.63658.80.68917.50.4726190.20.586无22591.161.814.217692.6糖尿病有5587.30.17961.81.00020.00.2974789.40.547无25092.860.814.019092.6卒中史有6589.20.44458.50.66915.41.0005796.50.260无24092.561.715.018090.6吸烟史有13693.40.40864.70.24013.20.5209792.80.810无16990.558.016.614092.0高血压家族史有17092.90.52968.20.00514.10.63114593.10.467无13590.451.916.39290.2心脏病家族史有4481.80.01659.10.86820.50.2643889.50.518无26193.561.314.219992.5脑卒中家族史有8492.90.81771.40.02511.90.3767294.40.443无22191.457.016.316590.9高血脂家族史有2986.20.27769.00.42624.10.1712796.30.705无27692.46