2型糖尿病人生活质量评定量表（中文版）

1、2型糖尿病人生活质量评定量表dmqls(quality of life scale for patients with type 2 diabetes mellitus)填表说明：此表是为了全面了解您目前的身心健康而设计的，您所患的疾病是否影响下列问题，每个问题有15五个等级的可能回答,请您根据您最近2周来的实际情况，逐项回答每一个问题，并请在相应的数字上划“”。一、躯体不适感您是否因为疾病原因出现下列一些躯体症状, 其程度如何?没有有一点中等严重很严重f1.视力模糊f2.听力下降f3.头发脱落f4.手足麻木或发凉f5.皮肤瘙痒f6.尿频或尿急f7.头晕脑胀f8.口渴、口干f9.身体疼痛二、躯

2、体活动下面这些问题都与您的生活有关,您目前的健康状况对下列活动限制程度如何?毫无限制有些限制限制一般限制很大无法做f10.搬运20 斤以上重物f11.手提510 斤物品f12.日常购物如买菜、买日用品f13.一般户外活动f14.独立行走f15.独立上下楼或上下坡f16.自理活动(洗澡,穿衣,上厕所等)f17.一般身体运动(弯腰, 曲膝,下蹲等)三、精力与活力在过去2周内,下列问题有没有因为疾病原因受到影响,您的情况怎样? 所有的时间大部分时间一部分时间小部分时间没有这种感觉f18.您在日常生活中感到精神很好吗?f19.您感到有足够的精力去做自己想做的任何事情吗?f20.您感到疲乏无力,精神不振

3、吗?f21.您感到生活没意思吗?四、角色活动在过去2周内,您的工作和日常活动有无因为疾病原因出现以下这些问题?没有影响有一点影响中等影响影响圈套影响很大f22.您因病影响工作能力吗?f23.您完成自己的工作、学习(如读书、看报等) 有困难吗?f24.您因身体原因影响了工作时间吗?f25.您因身体原因影响了担当某种工作或职位吗?f26.您因病影响了对生活、工作有关知识的学习吗?f27.您做家务活动(如:扫地、抹桌子、做饭菜、洗碗碟)感到有困难吗?f28.您因病放弃了一些原来喜欢的业余爱好(如跳舞, 打牌、钓鱼等)吗?f29.您因病影响了您的家庭生活吗?f30. 您因病工作责任减轻了吗?根本没减轻

4、 稍有减轻 中度减轻 较大减轻 很大减轻f31. 您因病别人对您的期望降低了吗?根本没降低 稍有降低 中度降低 较大降低 很大降低f32. 您能自己料理自己吗?完全能 有点困难,但不需人帮助 基本能,但有时需人帮助 勉强能,但需较大帮助 完全不能五、人际交往在过去2周内,您的疾病在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往?没有有一点中等较严重很严重f33.您因病与朋友或熟人的交往减少了吗?f34.因病一些朋友或熟人疏远了您吗?f35.您因病觉得别人不把您当“正常人”看待吗?f36.您因病与爱人的感情疏远了吗?f37.您因病感到别人无法信任吗?f38.您的家人能理解、接受您吗?完

5、全能基本能部分能很少能不能f39.您因病常与人发生磨擦吗?没有偶尔有有时有经常有总是有f40.您因病回避某些社交场合与集体活动,如参加聚会等吗?没有偶尔有有时有经常有总是有六、情感活动在过去2周内,您有无因为疾病原因出现下列情感方面的问题?没有有一点中等较严重很严重f41.您为自己的健康感到烦恼不安吗?f42.您因病担心寿命会缩短吗?f43.您对疾病的结局感到忧虑吗?f44.您对自已的病不能完全根治感到烦恼吗?f45.您担心治疗花钱太多, 无法承担吗?f46.您担心成为一个废人而需别人照顾吗?f47.您因病感到情绪低落吗?f48.您觉得自己是家庭和社会的负担吗?f49.您担心会吃错药物吗?f5

6、0.您感到不如别人吗?f51.您对自己的健康感到失望吗?f52.您因病变得比以前容易激惹或生气吗?f53.患病以来,您曾经想过要结束自己生命吗?七、生理功能f54. 您的睡眠状况怎样?从无失眠 偶有失眠 有时失眠 经常失眠 每晚失眠f55. 您对睡眠状况满意吗?非常满意 比较满意 一般满意 不大满意 很不满意f56. 您是否出现过性功能障碍(如性欲下降、无性快感、阳萎、早泄等) ? 从无 偶有 有时出现 比较严重 很严重f57. 您对自己的性生活感到满意吗? 非常满意 比较满意 一般满意 不大满意 很不满意f58. 您近2周来的食欲怎样? 很好 较好 一般 较差 无食欲f59. 您对食欲满意吗

7、? 非常满意 比较满意 一般满意 不大满意 很不满意f60. 您有身体上的疼痛吗? 一点不痛 很轻微的疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 严重疼痛f61. 您身体上的疼痛影响您的日常生活与工作吗?根本不影响 很少影响 一般影响 较大影响 严重影响八、满意度1. 治疗满意度f62. 您的病在近2周内控制的程度如何? 很好 较好 一般 较差 很差f63. 您对近2周内进行的治疗效果满意吗? 非常满意 比较满意 一般满意 不大满意 很不满意f64. 您对得到的医疗服务感到满意吗? 非常满意 比较满意 一般满意 不大满意 很不满意f65. 您对所花的医疗费用感到满意吗? 非常满意 比较满意 一般满意 不大满意

8、很不满意f66. 您愿意继续维持当前的治疗方案吗?非常愿意 比较愿意 一般愿意 不太愿意 很不愿意2. 生活满意度非常满意比较满意一般满意不大满意很不满意f67.你对目前的家庭状况f68.你对目前的工作状况f69.你对目前的日常生活状况f70.你对目前的躯体健康状况f71.你对目前的心理健康状况f72.你对目前的经济收入状况f73.你对目前的人际关系状况总的来讲,您对自己的健康状况感到满意吗f74. 总的来讲,您对自己的健康状况感到满意吗？非常满意 比较满意 一般满意 不大满意 很不满意九、糖尿病饮食控制完全没有有一点中等严重很严重f75.您因不能同其他人一样吃东西感到烦恼吗?f76.您因病不

9、能吃得太多感到难受吗?f77.您感到有饥饿感吗?f78.您因缺乏必要的饮食知识而苦恼吗?十、糖尿病控制f79. 您的血糖常发生波动吗? 无 偶尔 小部分时间 相当多时间 大部分时间f80. 您的血糖控制程度如何? 控制很好 控制较好 中等 控制较差 控制很差f81. 您的体重控制得怎样? 控制很好 控制较好 中等 控制较差 控制很差f82. 您有心慌、出虚汗、头昏、颤抖等低血糖反应吗? 无 偶尔有 小部分时间有 相当多时间有 大部分时间有f83. 您常担心发生疾病并发症,如眼病、肾病及血管病变等吗? 根本不担心 很少担心 一般担心 较多愿意 很担心十一、糖尿病相关活动f84. 您因病要定期自测尿糖或到医院检查血糖感到烦恼吗?