医疗18种核心制专项培训PPT课件

1、 牛牛文库文档分享 医疗质量管理办法的执行医疗质量管理办法的执行 2016年11月1日国家卫计委正式实施“医 疗质量管理办法”，明确提出18项医疗质量安 全核心制度，要求医疗机构及其医务人员应当 严格遵守。 牛牛文库文档分享 首诊负责制度首诊负责制度 三级医师查房制度三级医师查房制度 疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度 会诊制度会诊制度 危重病人抢救制度危重病人抢救制度 手术分级管理制度手术分级管理制度 术前讨论制度术前讨论制度 手术安全核查制度手术安全核查制度 查对制度查对制度 死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度 病历管理制度病历管理制度 值班与交接班制度值班与交接班制度 医疗技术准入制度医疗技

2、术准入制度 分级护理制度分级护理制度 临床输血管理制度临床输血管理制度 危急值报告制度危急值报告制度 抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度 信息安全管理制度信息安全管理制度 18 18项医疗核心制度项医疗核心制度 牛牛文库文档分享 1. 1.首诊负责制度首诊负责制度 在具有随机性、变化在具有随机性、变化 的医疗环境中，明确的医疗环境中，明确 医疗责任主体的制度。医疗责任主体的制度。 目的目的 消除拒推患者的不良作风，杜绝消除拒推患者的不良作风，杜绝 “踢皮球踢皮球”现象现象 适用范围适用范围 一般适用门、急诊患者的诊疗过程一般适用门、急诊患者的诊疗过程 核心词核心词 “责任制责任制”“”“

3、负责到底负责到底” 牛牛文库文档分享 患者到门急诊就诊 诊断明确 特殊情况 危、急、重症患者 三无人员 诊断不明确 门急诊治疗 请示上级医师或 请相关专科会诊 组织抢救并上报 收入其他专科诊疗 转入其他医院诊疗 责任主体 首次接诊的医师或科室。 负责患者检查、诊断、治疗、抢救、转科或转院工作，直 到有患者转科、转院情形发生并完成。 责任主体 收入专科或转入其他医院。 接替首诊医师（科室）职责 核心核心责任主体的划分责任主体的划分 首诊负责制度 医生亲自或 指定护士护送 牛牛文库文档分享 诊疗过程中，首诊医师或科室具有医疗行为决定权，诊疗过程中，首诊医师或科室具有医疗行为决定权， 任何科室、任何

4、个人不得以任何理由推诿或拒绝。任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 聚焦点聚焦点 收治有困难时，应向医务 科或院总值班报告，协调 处理 首诊负责制度 牛牛文库文档分享 2. 2.会诊制度会诊制度 1 2 3 4 5 6 牛牛文库文档分享 急诊会诊制度急诊会诊制度1 通知形式 电话电话 书面书面 时限要求 1010分钟到位分钟到位 特殊情况不特殊情况不 超过超过1515分钟分钟 急！ 会诊对象会诊对象本科难以处理的急、危、重症病人。 会诊制度 牛牛文库文档分享 会诊对象会诊对象科内疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病 例或具有科研教学价值的病例等。 召集人召集人科主任或总住院医

5、师 会会 诊诊 流流 程程 科内会诊制度科内会诊制度2 主管医师报告病历、会 诊目的等 广泛讨论 明确诊疗方案，提高医 疗质量及科内业务水平 会诊制度 牛牛文库文档分享 会诊对象会诊对象 患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行 科间会诊。 申请人申请人主管医师 填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。 要求要求 时限：时限：24小时内 资质：资质：主治医师以上人员 科间会诊制度科间会诊制度3 会诊制度 牛牛文库文档分享 会诊对象会诊对象 病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医

6、疗纠纷或某些特殊患 者者 申请人及申请程序申请人及申请程序 科主任；报医教科同意后由医教科指定并决定会诊日期。科主任；报医教科同意后由医教科指定并决定会诊日期。 要要 求求 准准 备：备：会诊科室提前会诊科室提前1-21-2天将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医教科，由其通知天将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医教科，由其通知 有关科室人员参加。有关科室人员参加。 主持人：主持人：医教科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医教科主任原则上应该参加并作总医教科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医教科主任原则上应该参加并作总 结归纳，应力求统一明确诊治意见。结归纳，应

7、力求统一明确诊治意见。 记记 录：录：主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录并执行会诊意见，如未能执主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录并执行会诊意见，如未能执 行，需经科主任同意，并在病程记录中说明理由。行，需经科主任同意，并在病程记录中说明理由。 全院会诊制度全院会诊制度4 会诊制度 牛牛文库文档分享 卫 生部医师外出 会诊管理暂行规定 会诊对象本院不能解决的疑难病例或新开展技术项目。 申请人及申请程序 科主任；填写会诊邀请函报医教科后联系相关上级医院。 要求 1.认真填写会诊邀请函，除写明简要病史、初步诊断和会 诊目的及要求外，还应写明会诊费用支付形式并

8、于会诊前 与患方谈妥。 2.必须由科室主任及主管医生陪同会诊， 认真记录会诊意见。 院外会诊制度院外会诊制度5 会诊制度 牛牛文库文档分享 外出会诊制度外出会诊制度6 卫 生部医师外出 会诊管理暂行规定 会诊资质主任医师、副主任医师及高年资主治医师。 禁止情形 不具备相应资质的；技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；邀请 超出被邀请医师执业范围的。 申请程序 外院必须提供单位介绍及会诊书面邀请函，经医教科同意并备案后方可外出会诊，特殊情 形外出专家由医院指定。 医疗纠纷 邀请医疗机构按照医疗事故处理条例 的规定进行处理。必要时，会诊医疗机构 应当协助处理。 会诊制度 牛牛文库

9、文档分享 1、申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核同意。 2、非急诊病例不准以急诊方式申请会诊。 3、 任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。 4、申请会诊的医师要把会诊意见落实情况详细记录在病程记录中。 5、住院医师、轮转医师及进修医师不能单独参加会诊。 6、属于一般需要专科检查和处理者，由主管医师填写专科诊治申请单到门诊找有关科 室进行诊治，不属会诊范畴。 （案例一） （案例二：脊髓空洞症） 会诊时应注意的事项会诊时应注意的事项注 会诊制度 牛牛文库文档分享 1、务必亲自诊查病人，切不可视而不见，不问、不查、不听； 2、务必完善医疗文书记

10、录，切不可不写不记； 3、危重病人按规范就地抢救，切不可让其检查、住院、转科、转院，以 免错过最佳抢救时间，应充分体现“生命第一、健康第二”的医疗原则。 4、病情不稳定，存在生命危险可能的病人，医生要亲自陪同住院检查、 转科、转院，切不可一查了之，一收了之、一转了之。 5、首诊医师实行严格交接班制度，切不可一接了之，再也不管不问，置 之度外。 履行首诊负责制，会诊制度应力戒 注 牛牛文库文档分享 3.3.三级医师查房制度三级医师查房制度 牛牛文库文档分享 全科大查房 主任（副主任）医师查房 主治医师查房 住院医师查房 查房形式查房形式 三级医师查房制度 查房是医疗工作中最主要 和最常用的方法之

11、一，是 保证医疗质量和培养医务 人员的重要环节 牛牛文库文档分享 频次12次/周，随危重疑难病人数酌情增加。 参加人员主治医师、总住院医师、住院医师、进修实习医师、责任护士及相关 人员 查房内容 1、解决疑难、危重病例的诊断治疗问题，审查新入院及危重病人的诊疗计划； 2、审定重大手术、特殊检查及新的诊疗方法，主持全科会诊。 3、抽查病历、医嘱、护理记录，不断提高医疗水平。 4、利用典型、特殊病例进行教学查房，提高教学水平。 5、听取医、护对医疗护理工作及管理的意见，解决问题。 主任医师（副主任医师）查房 三级医师查房制度 牛牛文库文档分享 频次1次/日，危重病人随时巡视检查、重点查房。 参加人

12、员主治、总住院、住院、进修实习医师、护士长 查房内容 1、对所分管病组系统查房，了解病情，确定诊疗方案及手术方式，疗效评定。 2、危重病人随时巡视检查和重点查房。下级医师邀请应随喊随到，必要时晚查房。 组织新住院病例讨论。诊断不明或效果不好的病例重点检查与讨论，查明原因。 3、疑难危重病例或特殊病例入院，及时上报科主任并请上级医师查房。 4、每周一次常见病、多发病教学查房，系统讲解，提高下级医师的业务水平。 5、检查病历及各诊疗情况，发现问题及时纠正。 6、签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。 7、决定病人的出院、转科、转院问题。特殊情况需请示上级医师或科主任。 8、听

13、取医护人员及患者意见，协助护士长搞好病房管理。 主治医师查房 三级医师查房制度 牛牛文库文档分享 频次分管病人2次/日，上、下班前各巡视一次，特殊病例晚查房一次，危重病 人、新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数。危重、疑难、特殊病例和新 入院病例及时向上级医师汇报。 查房内容 1、及时修改实习医师书写医疗文书，审查和签发实习医师处方、会诊申请单等医疗文件。 2、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤、分析各项辅 助检查结果的临床意义。 3、检查当日医嘱执行情况及病人饮食、睡眠、精神状态。主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。 4、作好上级医师查房

14、的各项准备工作，准备好病人辅助检查资料。查房时报告病历，病情变化等并谈自己 对诊疗意见和主要请上级解答的疑难问题。并详细、准确记录上级医师对诊疗的指导意见，及时执行。 住院医师查房 三级医师查房制度 牛牛文库文档分享 全科大查房 频次12次/周，危重病人随时检查、重点查房。 主持人科主任或其指定人员 参加人员全科医师、护士长、责任护士 查房内容 1、对全科病例进行巡查，以疑难、危重病例为主； 2、抽查医嘱、病历、护理质量； 3、利用典型、特殊病例、进行教学查房； 4、听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议； 5、结合临床病例考核下级医师“三基”知识。 三级医师

15、查房制度 牛牛文库文档分享 全科大查房 查房队列示意图 主查者 高级 高级 高级 高级 汇报者 总住院 中级 初级 护理人员 右侧右侧左侧左侧 床头床头 床尾床尾 患者患者 三级医师查房制度 牛牛文库文档分享 查房时应注意事项 为保证查房秩序和查房质量，查房期间病区应保持安静，不准探视，为保证查房秩序和查房质量，查房期间病区应保持安静，不准探视， 查房人员不应处理与查房无关的事项，手机应处于关机状态，因工作需查房人员不应处理与查房无关的事项，手机应处于关机状态，因工作需 要开放手机的人员也应将手机处于静音状态，特殊情况需要接听电话时要开放手机的人员也应将手机处于静音状态，特殊情况需要接听电话时

16、 应避开查房现场，减少对查房的干扰。非特殊情况，参加人员不应迟到、应避开查房现场，减少对查房的干扰。非特殊情况，参加人员不应迟到、 早退。处理紧急情况需要退出查房应征得主持人同意。早退。处理紧急情况需要退出查房应征得主持人同意。 三级医师查房制度 牛牛文库文档分享 1、流于形势、走过场、蜻蜓点水、走马观花、更有甚者上级医师不亲自查房，下 级医师凭空编造，应付检查。 2、下级医师对所属病人病情不了解、不掌握，不学习、没问题，更有甚者病人诊 断不清，治疗效差，也不请示不汇报，不让上级医生查看。 3、上级医师查房时，不听汇报、不查看病历、不亲自询问、不亲自查看、不学习 前沿知识、不了解最新进展、不掌

17、握最新诊断技术，只是就病人而凭空高谈阔论或简 单二句，应对了事。 4、上级医师查房记录简单，三两行字，无任何实质内容。如：“上级医师查房同 意目前治疗方案，已执行。” 5、上级医师对其查房记录不签字、不修改、或签字修改不及时、不认真、不规范。 履行三级医师查房制度应力戒 注 牛牛文库文档分享 4. 4.疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度 牛牛文库文档分享 目目 的的 尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医 疗安全疗安全 是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各 级医师

18、诊疗水平的重要手段。级医师诊疗水平的重要手段。 讨论对象讨论对象 疑难病例、入院一周内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等疑难病例、入院一周内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等 病例病例 要 要 点点 疑难病例讨论制度 牛牛文库文档分享 主持人主持人 科主任或主任医师（副主任医师）科主任或主任医师（副主任医师） 参加人员参加人员 本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相 关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导。关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导。 进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。进修、实习的其

19、他医务人员也应参加讨论会。 频次频次 1 1次次/ /月月 要 要 点点 疑难病例讨论制度 牛牛文库文档分享 主管医师职责主管医师职责 准备工作：整理完善有关材料，书写病历摘要，准备发言；作准备工作：整理完善有关材料，书写病历摘要，准备发言；作 好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。 病例讨论记录内容病例讨论记录内容 讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨 论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见

20、记录 于病程记录中。于病程记录中。 疑难病例讨论制度 要 要 点点 牛牛文库文档分享 1、对何为疑难病例认识糊涂，总认为科内无疑难病人要进行讨论，使真正存在诊疗问题的 病人，没能得到及时有效的治疗而耽误病情； 2、疑难病例讨论目的不明确； 3、疑难病历讨论随时召开，不提前一天提交，大家无任何准备，造成讨论内涵质量不高； 4、参加讨论人员仅凭听取汇报、查看病历进行发言，而没有亲自检查病人（包括询问病史、 全面体检等）； 5、疑难病历讨论走过场，甚至应付检查，任意编造，把个人意见化为大家意见； 6、记录内容千遍一律，不能体现个人学术水平、人云亦云，无个人建树； 7、综述意见与科主任或上级医师总结混

21、为一谈; 8、综述意见条理不清、纲目不明，甚至不具体，无意见； 9、综述意见未记录在病程中，未体现在医嘱上，即未被执行; 10、综述意见执行情况及效果如何没向主持人汇报，没体现在病程记录中等。 履行疑难病例讨论制度应力戒 注 牛牛文库文档分享 5. 5.危重病人抢救制度危重病人抢救制度 牛牛文库文档分享 目目 的的及时有效抢救急危重病员，提高抢救成功率及时有效抢救急危重病员，提高抢救成功率 。 适用范围适用范围 遇有重大抢救或成批急性外伤、中毒等病员的抢救工作遇有重大抢救或成批急性外伤、中毒等病员的抢救工作 一般急诊抢救由急诊科和有关科室负责处理一般急诊抢救由急诊科和有关科室负责处理 抢救组织

22、抢救组织 组织结构组织结构院内急救专家组院内急救专家组 职责职责负责重大抢救或成批外伤病员的统一指挥调度。负责重大抢救或成批外伤病员的统一指挥调度。 要求要求听从指挥，服从安排，对因推诿、听从指挥，服从安排，对因推诿、 延误抢救造成不良后果，将追究当事人延误抢救造成不良后果，将追究当事人 的责任，并视情节轻重给予纪律处分的责任，并视情节轻重给予纪律处分 。 业务院长 医务部 主任 急诊科 主任 麻醉科 主任 相关科 室主任 院内急救专家组 要要 点点 危重病人抢救制度 牛牛文库文档分享 应急报告应急报告 当遇有重大抢救或成批急性外伤、中毒等病员当遇有重大抢救或成批急性外伤、中毒等病员 时，急诊

23、科或有关接诊科室的值班人员一方面立即采取抢救措施，另一方时，急诊科或有关接诊科室的值班人员一方面立即采取抢救措施，另一方 面应及时报告：上班时间向医教科，非上班时间或节假日向院总值班室报面应及时报告：上班时间向医教科，非上班时间或节假日向院总值班室报 告，以便有组织和更高效的抢救。告，以便有组织和更高效的抢救。 医教科或总值班员应及时向业务副院长或院长或值班领导报告，并及时医教科或总值班员应及时向业务副院长或院长或值班领导报告，并及时 赶到现场组织有关科室投入抢救。赶到现场组织有关科室投入抢救。 院办公室应保证通讯系统畅通无阻院办公室应保证通讯系统畅通无阻 。 要要 点点 危重病人抢救制度 牛

24、牛文库文档分享 急救二线值班急救二线值班 各科室均应按期安排急救各科室均应按期安排急救“二线班二线班”。 人员资质人员资质：责任心强、业务技术熟练的高年资主治医师、副主任医师。：责任心强、业务技术熟练的高年资主治医师、副主任医师。 要要 求求：担任二线值班期间如确需离开医院，须向科室主任或负责医师请：担任二线值班期间如确需离开医院，须向科室主任或负责医师请 假，指定替代人员，并向医教科或总值班室报告假，指定替代人员，并向医教科或总值班室报告 。 要要 点点 危重病人抢救制度 牛牛文库文档分享 急诊科应急要求急诊科应急要求 急诊科值班人员必须坚守岗位，履行职责。急诊科值班人员必须坚守岗位，履行职

25、责。 急诊二线值班人员和救护车驾驶员当接到医疗抢救呼叫或讯号后，限急诊二线值班人员和救护车驾驶员当接到医疗抢救呼叫或讯号后，限 1515分钟内赶到值班室或急诊科接受抢救任务。分钟内赶到值班室或急诊科接受抢救任务。 凡擅离职守，无特殊原因末按上述规定时限赶到抢救现场，延误急诊凡擅离职守，无特殊原因末按上述规定时限赶到抢救现场，延误急诊 抢救造成不良后果，视情节轻重给予严肃处理抢救造成不良后果，视情节轻重给予严肃处理 。 要要 点点 危重病人抢救制度 牛牛文库文档分享 危重抢救工作主持者危重抢救工作主持者 科（副）主任；专业组组长；职称最高的医师。科（副）主任；专业组组长；职称最高的医师。 负责抢

26、救的最高职称医师为中级或以下时，科主任须及时协调高级职称负责抢救的最高职称医师为中级或以下时，科主任须及时协调高级职称 医师参加抢救。医师参加抢救。 抢救记录抢救记录 由责任医师认真、细致、准确，及时、全面完成各种记录抢救过程由责任医师认真、细致、准确，及时、全面完成各种记录抢救过程 中来不及记录的，应在抢救结束后中来不及记录的，应在抢救结束后6 6小时内补记。对可能涉及纠纷者，小时内补记。对可能涉及纠纷者， 应及时报告医教科。应及时报告医教科。 医患沟通医患沟通 主管医师或值班医师填写书面病危通知单，由抢救工作主持者向主管医师或值班医师填写书面病危通知单，由抢救工作主持者向 患者家属做好知情

27、告知患者家属做好知情告知 。 要要 点点 危重病人抢救制度 牛牛文库文档分享 抢救分工配合抢救分工配合 明确分工，紧密合作，各司其职。抢救过程中应以抢救工作主持人明确分工，紧密合作，各司其职。抢救过程中应以抢救工作主持人 的医嘱为主。的医嘱为主。 护理人员严格执行抢救医嘱，严密观察病情变化，随时报告。执行口护理人员严格执行抢救医嘱，严密观察病情变化，随时报告。执行口 头医嘱时应复述一遍，并与医师核对药品后执行。头医嘱时应复述一遍，并与医师核对药品后执行。 不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤 工作工作 ； 抢救

28、工作期间，药房、检验、放射或其他辅助科室，应满足临床抢救抢救工作期间，药房、检验、放射或其他辅助科室，应满足临床抢救 工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、 电、气等供应电、气等供应 。 要点要点 危重病人抢救制度 牛牛文库文档分享 抢救注意事项抢救注意事项 对于不宜搬动的急危重病员应就地进行抢救，待病情稳定后再护送对于不宜搬动的急危重病员应就地进行抢救，待病情稳定后再护送 至相应病房进一步处理，对立即需手术的病员应及时送手术室施行手术，至相应病房进一步处理，对立即需手术的病员应及时送手术室施行手术， 需

29、转院治疗的按转院制度执行。需转院治疗的按转院制度执行。 抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检 修保养，及时消毒灭菌，整理补充，每班清点交接，确保齐全完备，随修保养，及时消毒灭菌，整理补充，每班清点交接，确保齐全完备，随 时可用。时可用。 危重病人抢救结果，应电话报告医教科和科主任危重病人抢救结果，应电话报告医教科和科主任。 科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训， 不断提高危重病人抢救水平。不断提高危重病人抢救水平。（案例四案例四） 要

30、点要点 危重病人抢救制度 牛牛文库文档分享 1、对重危病人病情观察不及时、不认真，甄别不到位。 2、对危重病人信息源重视不够，反应不及时，存在懈怠心理，甚至护士叫，家属喊，还在睡 觉，或漫不经心的干别的事情。 3、医生、护士对危重病人不亲自前往诊查，仅凭家属反映给予以处理。 4、遇危重病人医生不与家属通告病情，或仅口头告知，不记录告知内容。 5、值班医生遇非本人所管危重病人，不重视不了解，遇有病情变化以不知其病情为由，让家 属找主管医生等推诿现象。 6、医生护士遇有危重病人不及时汇报科主任、护士长，不及时通知上级医师或相关专业会诊 救治。 7、科主任、护士长不重视本科危重病人，不了解不掌握危重

31、病人病情动态，心中无数，甚至 听到下级医师汇报后反应迟钝，到位不及时。 8、医生、护士执行口头医嘱不规范，记录及补记不及时。 履行危重病人抢救制度应力戒 注 牛牛文库文档分享 9、医生、护士对抢救流程不熟悉，遇有危重病人手忙脚乱，甚至找不到抢救所需药品器械。 10、医师、护士对抢救器械使用不熟练，或抢救器械没有处于功能状态。 11、会诊医师遇急会诊，不能及时到位。 12、抢救病人时让患者家属观摩、聆听抢救过程，使得医生护士在抢救中存在问题，如：反 应慢、缺东少西、手忙脚乱、言语缺陷等，完全暴露于患方，诱发纠纷。 13、医生补记抢救记录、抢救医嘱、病情告知书不及时不规范。 14、医生交班记录不规

32、范，没能进行床头交接。 15、医生不能根据病人病情及时调整护理级别，往往存在重症病例，护理级别为级现象， 执行分级护理制度不到位，延误病情观察及救治。 16、科室缺乏常见危重病人救治规范及流程，医生护士抢救技能及经验不足。 履行危重病人抢救制度应力戒 注 牛牛文库文档分享 6. 6.术前讨论制度术前讨论制度 是防止疏忽、差错， 保证手术质量的重 要措施之一 牛牛文库文档分享 讨论对象讨论对象 对重大、疑难、致残、重要器官摘除、新开展、二类及二类以上 （大、中型）手术时，必须进行术前讨论 。 主持人及参加人主持人及参加人 中型手术由医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况 应提交科室讨论。

33、大型较复杂疑难和新开展手术应由科主任或由科主任委托副主 任以上医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任 护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有 院领导参加讨论。 要点要点 术前讨论制度 牛牛文库文档分享 讨论内容讨论内容 诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能 发生的危险、意外、并发症及其预防措施；术后观察和护理要求；是否履 行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的 选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查 术前各项准备工作的完成情况。 要点要点 术前讨论制度 牛牛文库文档分享 特殊要求特

34、殊要求 对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需经本科科内会诊后，如仍 需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，必要 时院外会诊，并做好充分的术前准备 ； 参加手术医师需参与术前讨论，如有特殊情况需更换主刀医师，应 提前通知，并由科主任安排相应资质医师担任主刀医师 。 要点要点 术前讨论制度 牛牛文库文档分享 1、流于形式：不进行任何讨论，仅让主管医师编造； 2、参加讨论人员不亲自诊查病人，不亲自审阅病历； 3、只强调手术适应症，不注意手术禁忌症； 4、手术风险评估不充分，应对预案不明确，无应对措施。一旦发生危险，手忙脚乱，无所适 从； 5、科主任或副主任医师个人意见代替综述

35、意见； 6、综述意见内容不全面，仅一句话,如：术前诊断明确，术前准备充分，无明显手术禁忌症， 同意行某某手术。应明确记录：术前诊断、术前准备完善:心肺肝等主要脏器功能及主要检查 如：术前4项、凝血4项、疾病相关主要检查阳性结果，无手术禁忌症，手术方式及麻醉方式 选择，手术风险评估及应急预案，术中及术后注意事项等； 7、根据术前讨论结果确定医师资质后，擅自更改术者及一助，增加手术风险； 8、术前讨论认为存在问题，在不完备的情况下强行施术； 9、符合术前讨论的病例在没有完善术前讨论的情况下仍实施手术治疗。 履行术前讨论制度应力戒 注 牛牛文库文档分享 7. 7.死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度 牛

36、牛文库文档分享 目的目的总结死亡病例的诊疗经验，提高抢救成 功率，降低临床死亡率 讨论时限讨论时限 死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论； 特殊病例（存在医疗纠纷的病例）在24小时内讨论； 尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论 主持人与参加人主持人与参加人 科主任主持； 本科医护人员参加，必要时医教科组织派人参加 。 要点要点 死亡病例讨论制度 牛牛文库文档分享 讨论程序讨论程序 死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及 死亡初步诊断，然后集体讨论。 死亡讨论内容死亡讨论内容 诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训 。 讨论记录讨论记录 详细记录在死亡讨

37、论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、 专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。 要点要点 死亡病例讨论制度 牛牛文库文档分享 死亡病例全院大讨论死亡病例全院大讨论 医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行 学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2 次，由医教科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会 成员和相关科室人员 。 要点要点 死亡病例讨论制度 牛牛文库文档分享 1、参加人员对死亡病历讨论的目的和意义不明确； 2、除特殊死亡病例外，没有提前一天通知参加讨论人员，使其没有准备，讨论发言内涵 质量不高； 3、讨论者不亲自仔

38、细审阅病历，不查阅有关文献，不深思熟虑，甚至怕得罪人不敢触及 矛盾，仅凭医师汇报或根据他人所述采取、人云亦云、不负责任的态度； 4、讨论者本人不了解该病人相关诊疗护理常规规范、不了解医疗程序、不掌握核心制度、 故发言缺乏内涵，表现为：死亡诊断不明确、死亡诊断依据不充分，死亡原因不明确、死亡 原因不分析不到位、不切实际。诊疗过程没能按诊疗护理常规规范、没能按医疗核心制度要 求实施，其结果是查找问题不确切、不彻底，经验教训皆无，对责任医师、责任科室歌功颂 德，呈现出天下红旗一片，而病人死而应当。没有达到讨论之目的； 履行死亡讨论制度应力戒 注 牛牛文库文档分享 5、讨论综述意见不对特殊死亡家属反馈

39、或反馈缺乏技巧； 6、死亡讨论应在规定的时间内完成，应绝对做到。否则将追究法律责任及行政责任； 7、死亡讨论综述意见没有记录在病程中； 8、死亡讨论没有总结经验、吸取教训，只是泛泛为之，更有甚者死亡讨论没有进行，只 是让人编造而已。 履行死亡讨论制度应力戒 注 牛牛文库文档分享 8. 8.交接班制度交接班制度 8、 值班与交接班制度值班与交接班制度 是保证临床医疗护理 工作昼夜连续进行的 一项重要措施 牛牛文库文档分享 各科室值班安排工作由住院总医师（或科主任）负责。值班人员一经 确认，无特殊情况、未经许可不准个人私自换班。 值班医师必须具备注册执业医师条件和独立胜任本职工作能力。在读 研究生

40、、未取得执业医师资格、规范化培训不合格的医师、见习医师、实习 医师不得独立值班。 临床科室值班原则上应实行三线医师负责制，不具备条件的科室可以 实行二线医师负责制。一线值班医师由住院医师（或总住院医师）或以上资 格人员担任，二线值班医师由主治医师或以上资格人员担任，三线值班医师 由主任、副主任医师资格人员担任。 医技科室根据科室情况安排值班人员。人员配备、开展工作应满足临 床需要，医师、技师分别独立值班，疑难报告有上级医师审核。 要点要点 值班与交接班制度 医师交接班制度医师交接班制度 牛牛文库文档分享 值班医（技）师必须坚守工作岗位，履行岗位职 责，因手术、急会诊等工作需要离开病区，应向其他

41、 值班医师和值班护士交代去向，以保证联络。三线值班医师实行听班制度，但 必须方位明确、通讯畅通、随请随到。 值班医师一般不脱离日常工作，可在正常班下班前一小时用膳，但必须在 正常班下班前15分钟到达病区，接受各医疗组交办的医疗工作。危重病人、当 日术后病人必须进行床头交班。值班技师应对设备情况与正常班人员进行交接。 接班人员未及时到岗，交班人员不准离开岗位，应将情况报告科主任，等待接 班人员到位交班后方可离开病区。 值班医师在值班期间进行的医疗处置工作必须及时做好医疗文书记录，值 班情况按规定扼要记入交接班本，各级值班人员在当日交班记录上签字确认， 次晨早会上进行集体交班。值班技师应将设备运行

42、情况记录签字后进行集体交 班。 要点要点 值班与交接班制度 医师值班、交接班制度 牛牛文库文档分享 值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进 行。 每班必须按时交接班，接班者提前5-10分钟到病房，清点物品、阅读病室交班 报告、护理记录、交班记事本。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。 值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室交班报告及各项护理记 录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作 后方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、氧气、 吸引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便于夜班工作。 交班中发现

43、患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。接班时发 现问题，应由交班者负责。接班后因交接不清，发生差错事故或物品遗失应由接班 者负责。 要点要点 值班与交接班制度 护理护理值班、交接班制度值班、交接班制度 牛牛文库文档分享 交清住院患者总数，出入院、转科、转院、手术、生产、病危、病重、死亡 人数以及新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检查等，患者的诊 断、病情、治疗、护理、写出书面病室交班报告、护理记录、留送各种标本完成 情况。 床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、 输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。 交、接班者共同巡视

44、、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。 接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班 者核对。 要点要点 值班与交接班制度 护理交接班内容及要求护理交接班内容及要求 牛牛文库文档分享 9. 9.手术分级管理制度手术分级管理制度 9、手术分级管理制度、手术分级管理制度 牛牛文库文档分享 目目 的的 确保手术及高风险有创操作的安全和质量确保手术及高风险有创操作的安全和质量, ,规范各科室各级医师规范各科室各级医师 的手术及有创操作管理的手术及有创操作管理, ,防范医疗事故。防范医疗事故。 手术分级手术分级依据其技术难度、复杂性和风险度分为四级：依据其技术难度、复杂性和风险度

45、分为四级： 四级手术：四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 三级手术：三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种 手术。手术。 二级手术：二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种 手术。手术。 一级手术：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手 术。术。 手术分级管理制度 要 要 点点 牛牛文库文档分享 手术医师分级手术医师分级所有手术医师均应依法

46、取得执业医师资格。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。 住院医师：住院医师： 低年资住院医师：从事住院医师岗位工作低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3 3年以内。年以内。 高年资住院医师高年资住院医师: :从事住院医师岗位工作从事住院医师岗位工作3 3年以上。年以上。 主治医师：主治医师： 主治医师：从事主治医师岗位工作主治医师：从事主治医师岗位工作3 3年以内。年以内。 高年资主治医师：从事主治医师岗位工作高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3 3年以上。年以上。 副主任医师：副主任医师： 副主任医师：从事副主任医师岗位工作副主任医师：从事副主任医师岗位工作3 3年以内。年以内。 高年资

47、副主任医师：从事副主任医师工作高年资副主任医师：从事副主任医师工作3 3年以上者。年以上者。 主任医师：主任医师： 主任医师：从事主任医师工作主任医师：从事主任医师工作3 3年以内。年以内。 资深主任医师：从事主任医师工作资深主任医师：从事主任医师工作3 3年以上。年以上。 要 要 点点 手术分级管理制度 牛牛文库文档分享 各级医师确定主持某级手术前，要在上级医师指导下至少主持各级医师确定主持某级手术前，要在上级医师指导下至少主持 完成完成1010例以上的例以上的 病例并经考核合格。（各专科的具体完成例数由科室根据专科特点、手术复杂、难病例并经考核合格。（各专科的具体完成例数由科室根据专科特点

48、、手术复杂、难 易程度调整并报医教科批准）易程度调整并报医教科批准） 低年资低年资住院医师住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。：在上级医师指导下，可主持一级手术。 高年资住院医师高年资住院医师：可主持一级手术。在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师：可主持一级手术。在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师 临场指导下可逐步开展二级手术。临场指导下可逐步开展二级手术。 主治医师主治医师：可主持二级手术。：可主持二级手术。 高年资主治医师高年资主治医师：经上级医师批准，可主持三级手术。：经上级医师批准，可主持三级手术。 副主任医师副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级

49、手术。：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。 高年资副主任医师高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指下或根据实际情况可主：可主持四级手术，在上级医师临场指下或根据实际情况可主 持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。 主任医师主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术。：可主持四级手术以及新技术、新项目手术。 资深主任医师资深主任医师：主持四级手术及新技术、新项目手术和一般科研项目手术，经主：主持四级手术及新技术、新项目手术和一般科研项目手术，经主 管部门批准主持高风险科研项目手术。管部门批准主持高风险科研项目手术。

50、要 要 点点 手术分级管理制度 医师手术权限医师手术权限 牛牛文库文档分享 正常手术正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。 特殊手术特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经 科主任签字后，报医教科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊科主任签字后，报医教科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊 或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并或紧急情况下，为抢救患者生命，

51、主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并 及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。 (1)(1)手术可能导致毁容或致残的；手术可能导致毁容或致残的； (2)(2)同一患者因并发症需再次手术的；同一患者因并发症需再次手术的； (3)(3)高风险手术；高风险手术； (4)(4)本单位新开展的手术；本单位新开展的手术； (5)(5)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术； (6)(6)被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等； (7)(7)外院医师来

52、院参加手术者、异地行医必须按外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法 有关规定办理相关手续。有关规定办理相关手续。 （案例七案例七） 要 要 点点 手术分级管理制度 手术审批权限 牛牛文库文档分享 1、手术分级及医师权限不明确； 2、仅凭医师职称高低授予手术权限，而忽略其实际工作能力； 3、科主任责任心不强，老好人主义，不坚持原则； 4、谁管床谁施术； 5、除急诊外，医师自作主张安排手术，违规操作； 6、没有科主任签字同意，任意安排手术； 7、对违规者惩罚措施落实不力； 8、不按手术通知单执行，而临时更换手术医师及助手。 履行手术分级管理制度应力戒

53、 注 牛牛文库文档分享 10.10.查对制度查对制度 10、查对制度、查对制度 牛牛文库文档分享 开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对病员开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对病员 姓名、性别、年龄、床号、住院号以及相关信息资料，加以核实。姓名、性别、年龄、床号、住院号以及相关信息资料，加以核实。 执行医嘱时应进行执行医嘱时应进行“三查七对三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、 注射、处置前查；对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。同注射、处置前查；对床号、姓名、服用药的药名、剂

54、量、浓度、时间、用法。同 时应检查药品的质量和有效期，注意药物配伍禁忌，询问有无过敏史。时应检查药品的质量和有效期，注意药物配伍禁忌，询问有无过敏史。 抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复述一遍，核对无误后方可执行，抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复述一遍，核对无误后方可执行， 并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。 采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符，标本质量与检查采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符，标本质量与检查 要求相符，在规定的时限内及时送检。要求相符，在规定的时限内及时送检。

55、要 要 点点 查对制度 临床查对制度临床查对制度 牛牛文库文档分享 手术前：手术前： 接病员时应查对病员的姓名、性别、科别、床号、诊断、手术名称和术前用药、接病员时应查对病员的姓名、性别、科别、床号、诊断、手术名称和术前用药、 术中备用的特殊药品或者特殊耗材等。术中备用的特殊药品或者特殊耗材等。 手术前手术医师、护士、麻醉师应再次查对病员的姓名、诊断、手术部位、麻手术前手术医师、护士、麻醉师应再次查对病员的姓名、诊断、手术部位、麻 醉方法及麻醉用药。醉方法及麻醉用药。 手术中：手术中： 切除病灶或器官时，应再次核实，确认无误后方可实施切除手术。切除病灶或器官时，应再次核实，确认无误后方可实施切

56、除手术。 凡进行体腔或者深部组织手术，应在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，由凡进行体腔或者深部组织手术，应在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，由 手术护士签字确认。手术护士签字确认。 术中切除或者留取的标本应与标签、病历、病理申请单一同核对姓名、性别、术中切除或者留取的标本应与标签、病历、病理申请单一同核对姓名、性别、 年龄、科别、床号、住院号等基本信息以及标本的名称、部位、数量，及时送检。年龄、科别、床号、住院号等基本信息以及标本的名称、部位、数量，及时送检。 手术后：手术后： 病员送回复苏室、病室或者监护室时，交接双方应再次对病员的基本信息、生病员送回复苏室、病室或者监护室时，交接双方应

57、再次对病员的基本信息、生 命体征、用药情况进行查对交接。命体征、用药情况进行查对交接。 要 要 点点 查对制度 手术查对制度 牛牛文库文档分享 采血样时查对：采血样时查对：确定输血后，医护人员持输血申请单和贴确定输血后，医护人员持输血申请单和贴 好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、病案号、门急诊好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、病案号、门急诊/ /病室、床号、血型和诊断，病室、床号、血型和诊断， 采集血样。采集血样。 交叉配血时查对：交叉配血时查对：输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和 供血者供血者ABO

58、ABO血型（正、反定型），并常规检查患者血型（正、反定型），并常规检查患者Rh(D)Rh(D)血型（急诊时可除外），正确无误血型（急诊时可除外），正确无误 时进行交叉配血。交叉配血试验两人值班时互相核对，一人值班时自己复核，准确无误后填时进行交叉配血。交叉配血试验两人值班时互相核对，一人值班时自己复核，准确无误后填 写配血试验结果。写配血试验结果。 取血时查对：取血时查对：医护人员到输血科取血，取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、医护人员到输血科取血，取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、 病案号、门急诊病案号、门急诊/ /病室、床号、血型有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等

59、，准确无病室、床号、血型有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无 误时，双方共同签字后方可发出。误时，双方共同签字后方可发出。 输血前查对：输血前查对：由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无 破损渗漏，血液颜色是否正常。输血前带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、破损渗漏，血液颜色是否正常。输血前带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、 病案号、门急诊病案号、门急诊/ /病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标 准的输血器进行输血。准的输血器进行输血。 查对制度 要 要 点点 输血查对制度 牛牛文库文档分享 药学人员调剂处方前应对处方用药的适宜性进行查对审核：对规定必须做皮药学人员调剂处方前应对处方用药的适宜性进行查对审核：对规定必须做皮 试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相 符性；剂量、用法；剂型与给药途径；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意符性；剂量、用法；