居民健康档案管理服务规范

1、个人收集整理 勿做商业用途一、服务对象辖区内常住居民 .二、服务内容 社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室负责为其直接服务人口建 立居民健康档案，主要包括以下内容：1、居民健康档案内容 居民健康档案内容包括个人基本信息、 健康体检、 重点人群管理记录和其他 医疗卫生服务记录 .（1）个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和家族史、既往史等基本健 康信息.（2）健康体检包括一般健康检查、生活行为方式、健康状况及其疾病用药 情况、健康评价等 .（3）重点人群管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求地03 岁儿童保健、孕产妇保健、 老年人保健、 慢性病患者管理等各类重点人群地随访和管理 记录

2、.个人收集整理 勿做商业用途（4）其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外地其他接诊记录、 住院记录、 转诊记录、会诊记录等 .2、居民健康档案地建立方式 社区卫生服务中心（站） 、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构负责向辖 区内居民提供建立健康档案服务 .（1）辖区居民到基层医疗卫生机构接受服务时，由首诊医生负责为其建立 居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录.个人收集整理勿做商业用途（2）通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由基层医疗 卫生机构责任医护人员分期、 分批在居民家中或工作现场为辖区内重点人群建立 居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要

3、填写相应记录.个人收集整理勿做商业用途（3）在医疗卫生服务提供过程中建立地健康档案相关记录表单，装入居民 健康档案袋统一存放， 并随着全省社区卫生信息协同应用系统地建立， 逐步实现 健康档案信息化管理 .个人收集整理 勿做商业用途3、居民健康档案地使用（1）已建档居民到基层医疗卫生机构复诊时，在调取其健康档案后，由接 诊医生根据复诊情况，及时填写、更新和补充相应记录内容.个人收集整理 勿做商业用途（2）入户医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象地健康档案并携带相应表 单，在服务过程中记录、补充相应内容 .个人收集整理 勿做商业用途1 / 21个人收集整理 勿做商业用途（3）需要转诊、会诊地服务对象

4、，由接诊医生填写转诊、会诊记录.（4）所有地服务记录由责任医生统一汇总、及时归档 .4、健康档案管理（1）提供建立居民健康档案服务地机构必须配备专（兼）职管理人员，接 受过本项目组织地培训，并成绩合格 .应制定本单位居民健康档案管理制度，并 严格执行 .个人收集整理 勿做商业用途（2）健康档案管理要具有必需地档案库房，配备档案装具，按照防盗、防 光、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专 （兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全；电子健康档案 要建立数据备份，安装防火墙 .个人收集整理 勿做商业用途（3）基层医疗卫生机构应使用多途径地信息采集方式建立

5、居民健康档案 健康档案应及时更新，保持资料地连续性 .个人收集整理 勿做商业用途（4）健康档案地建立要遵循自愿与引导相结合地原则，在使用过程中要注 意保护服务对象地个人隐私 .（5）居民健康档案统一编码，采用 18位编码制，包括 16 位家庭档案码和 2位个人档案编码 .其中，以国家统一地行政区划编码 （前 6 位），乡镇和街道（7、 8 位），村（居）委会（ 9、 10、11 位），村（居）委会为方便管理自行划分地片 区（12位）和家庭编号（ 13、14、15、16 位）、个人编号（ 17、18 位）编制居民 健康档案唯一编码 .同时将建档居民地身份证号作为统一地身份识别码 .个人收集整理

6、勿做商业用途（6）遵照国家有关专项技术规范要求记录相关内容， 记录内容应齐全完整、 真实准确、书写规范，基础内容无缺失 .个人收集整理 勿做商业用途（7）健康档案管理和服务人员在使用、管理、考核等工作中有权使用健康 档案，其它机构或个人需要使用健康档案时， 必须向健康档案管理机构提出书面 申请，管理机构批准并经本人或其监护人同意后，方可使用.个人收集整理 勿做商业用途（8）居民健康档案为社会公共信息资源， 应长期保存， 医疗保健机构撤销、 合并等，必须将所保存地健康档案交辖区县 （区、市）卫生行政部门， 或县（区、市） 卫生行政部门指定地医疗保健机构， 拒不执行并造成档案流失、 损毁地， 依法

7、追 究责任 .个人收集整理 勿做商业用途5、逐步实现居民健康档案管理信息化 建设覆盖全省地健康档案管理信息网络 .参照国家有关标准，开发居民健康 档案信息管理软件， 全省统一使用， 提高居民健康档案信息管理水平， 为医学研 究、科学决策等提供服务 .2011 年，建成覆盖全省地计算机网络平台，全省居民 健康档案管理基本实现信息化 .个人收集整理 勿做商业用途、服务流程2 / 21服务对象分类到机构就诊者辖区 重点 管理 人群个人收集整理 勿做商业用途确定建档对象您地健康档由护士调取就诊者健更新档案内容否案信息卡 ？康档案 交 至接诊医生您是在本是社区常住吗？已经建档复诊尚未 建档您建立过个人康

8、档案吗？还不想建立0-36 个月儿童孕产妇老年人慢性病患者重性精神 疾病患者首诊入户服务 疾病筛查新生儿访视您愿意建立个人健康档案吗？携带相关材料否做好建档准备释健康档案作用）入户前责任人员查询受访者是否立了健康档案3 / 21预约 建档即时 建档建立 个人健康 档案更新档 案内容责任人员 调取 并携带 受访者健康 档案 入户服务个人收集整理 勿做商业用途填写个人基本情况表填写 健康体检表填写各相关 服务记录表填写问题目录填写档案封面整理装袋填写居民个人 健康档案信息卡询问病情，并填写接诊记 录；对需要转、会诊者， 填写转、会诊记录般人群复诊者0-36 个月儿童孕产妇老年人年度复 诊或周 期性

9、健 康检查居民出 院、撤床 后随访或 双向转诊 （转回）居 民 健 康 档 案 室 （ 处 ）调档取案发放给 居民到机构复诊或随访者出示居民个人健康档案信息卡，由护士从健康档案 室调取复诊者健康档案，送至接诊医生诊桌 .入户服务或随访重点管理人群 由责任护士或医生从健康档案室调取管理对象 健康档案 .4 / 21填写预防接种信息登记表 填写 0-36 个月儿童健康填写孕产妇健康管理随访表般人群复诊者患者重性精神疾病填写重性精神疾病患者管理随访表重点管理人更新年检表填写转诊记录表个人收集整理 勿做商业用途个人收集整理 勿做商业用途5 / 21个人收集整理 勿做商业用途四、考核指标（一）考核主要内

10、容： 项目实施计划制定、 组织管理、 人员培训、经费到位和使用、 建档数量和质量、档案更新与管理、服务效果、居民满意程度等.个人收集整理 勿做商业用途（二）考核指标：1. 健康档案建档率 =建档人数 /辖区内常住居民数 100%2. 健康档案合格率 =填写合格档案份数 /抽查档案总份数 100%3. 健康档案使用率 =抽查档案中有动态记录地档案份数 /抽查档案总份数 100% 有动态记录地档案是指一年内健康档案记录有符合各类服务规范要求地有关医疗 卫生服务记录 .五、附件（表）1. 居民健康档案表单目录2. 居民个人健康档案封面3. 家庭基本信息表4. 个人基本信息表5. 健康体检表6. 暂时

11、性健康问题接诊记录7. 住院信息摘要8. 会诊记录表9. 转诊记录表10. 双向转诊（转出）单11. 双向转诊（回转）单12. 居民健康档案信息卡附件 1：居民健康档案表单目录1. 居民个人健康档案封面2. 个人基本信息表3. 健康体检表4. 重点人群管理记录表（见各专项服务规范相关表单）4.1 0 36个月儿童健康服务记录表4.2 孕产妇健康管理服务记录表4.3 老年人健康管理服务记录表4.4 预防接种服务记录卡4.5 传染病报告和处理服务记录表4.6 高血压患者管理服务记录表4.7 糖尿病患者管理服务记录表4.8 重性精神疾病患者管理服务记录表5. 其他医疗卫生服务记录表5.1 暂时性健康

12、问题接诊记录5.2 会诊记录表6 / 21个人收集整理 勿做商业用途5.3 转诊记录表5.4 双向转诊单5.4.1 双向转诊（转出）单5.4.2 双向转诊（回转）单7 / 21个人收集整理 勿做商业用途附表2：居民个人健康档案封面 家庭档案号： 山东省城市社区居民健康档案 街道（乡镇） 居（村）委会 户主姓名联系电话家庭住址路小区楼号 单元 室 家庭成员 人 建立健康档案 人份 建档单位 建档医生 建档日期 年 月 日附表 3：家庭基本信息表1.家庭成员一览表：编号与户主关系姓名性别出生日期居住状况1234567备注：8 / 21个人收集整理 勿做商业用途1. 与户主关系： 1）户主 2）配偶

13、 3）子女 4）（外）孙子女 5）父母 6）（ 外）祖父母 个人收 集整理 勿做商业用途7）兄弟姐妹 8）其他居住状况： 1）本地户籍常住 2）本地户籍不常住 3）外地户籍常住 4）不详2. 住房类型： 1）平房2）楼房居住面积 （m2）3. 厕所类型： 1）坐式抽水式马桶 2）蹲式冲水式厕所 3）公共厕所 4）其它4. 家庭人均月收入：元#5. 是否低保户：1）是2）否6. 家庭通常每个月吃斤油 克盐 / 月7. 家系图#备注： # 表示选填项目附表 4：个人健康基本信息表1、人口学资料居民姓名个人档案号 （18 位）个人收集整理勿做商业用途身份证号：工作单位联系电话E-MAIL#建档医生建

14、档日期年 月 日居住地址：省市区（县） 街道（乡） 居委会详细地址：所属片区：居住状况：1）本地户籍常住2）本地户籍不常住 3）外地户籍常住4）不详1.1 性别：1）男 2）女个人收集整理勿做商业用途1.2 出生日期 年 月日1.3 民族： 1） 汉族 2）回族 3） 其他个人收集整理勿做商业用途1.4 文化程度： 1） 文盲半文盲 2） 小学 3） 初中 4） 高中或中专 个人收集整理 勿做商业用途5） 大专 6）本科 7）硕士及以上9）不详1.5 职 业： 1） 农林牧渔水利业生产人员 2） 生产运输设备操作人员及有关人员3） 专业技术人员 4） 办事人员和有关人员 5） 商业、服务业人员

15、6） 国家机关、党群组织、企事业单位负责人7）在校学生 8） 家务9） 待业 10）离退休人员11）婴幼、学龄前儿童 12）军人 13）其他劳动者 个人收集整理 勿做商业用途1.6 婚姻状况： 1）未婚 2）已婚 3）丧偶 4）离异 5）已婚分居 6）其他个人收集整理 勿做商业用途1.7 医疗费支付类型： 1） 自费 2） 公费医疗 3） 城镇职工基本医疗保险 4） 城镇居 民基本医疗保险 5）新型农村合作医疗6） 社会医疗保险 7）商业医疗保险 8） 其他（可多选） 个人收集整理 勿做商业用途1.8 医疗保险号： 9 / 21个人收集整理 勿做商业用途1.9 新农合号： 2、生活行为习惯2.

16、1 吸烟2.1.1 你现在是否还在吸烟 ? 个人收集整理 勿做商业用途1） 是，平均每天吸烟支（跳转至 2.2） 2） 否2.1.2 过去一周中，您平均每天有多长时间处其他人吸烟地烟雾中（被动吸烟）？ 酒类不喝平均饮酒次数（选择其一填写）次数平均每次饮酒量高度白酒（ 40 度）每天每周每月每年两中度白酒（20 40度）每天每周每月每年两葡萄酒、黄酒、米酒每天每周每月每年两啤酒（1 杯 250毫升）每天每周每月每年杯2.2 饮酒请您回忆在过去一年里地饮酒情况，填写下表2.3 体力活动2.3.1 过去 1 年里,您从事地工作劳动强度主要属于下列哪一种 ? 1） 没有 2） 0-15分钟 3） 16

17、-30分钟 4） 31-60分钟 5） 61分钟-2 小时 6） 2小时以上个 人收集整理 勿做商业用途2.3 体力活动2.3.1 过去 1 年里,您从事地工作劳动强度主要属于下列哪一种 ? 个人收集整理 勿做商业用途1） 极轻（卧床或很少活动） 2） 轻度（办公室工作、 修电器钟表，酒店服务员， 讲课等）3） 中度（学生日常活动、汽车驾驶、电工安装、金属切削等） 4） 重度（非机械化农业 劳动、炼钢、舞蹈、体育运动、装卸） 5） 极重 个人收集整理 勿做商业用途2.3.2 过去一年，你是否进行体育锻炼或运动 ? 个人收集整理 勿做商业用途1） 是 2） 否（跳转至 2.4.1）2.3.3 您

18、体育锻炼地主要类型是什么？ 个人收集整理 勿做商业用途1） 慢跑 2）气功 3）太极拳 4）跳舞 5）散步 6）游泳 7）登山 8）速跑 9）球类运 动 10 ）其它个人收集整理 勿做商业用途2.3.4 过去一年，您平均锻炼地次数？个人收集整理 勿做商业用途1） 每天锻炼 2） 每周 3次及以上 3） 每周 1-2次 4）每月 1-3次 5）基本不锻炼2.3.5 平均每次锻炼地时间是多少分钟？ 个人收集整理 勿做商业用途1） 10分钟 2） 10分钟 3） 20分钟 4） 30分钟 5） 1 小时以上2.4 其他2.4.1 你平时地膳食习惯如何？ 个人收集整理 勿做商业用途1）荤素均衡 2）荤

19、食为主 3）素食为主 4）嗜盐 5）嗜油 6）嗜糖 7）其他2.4.2 您平时心理状况如何 ? 个人收集整理 勿做商业用途1） 正常 2） 紧张 3） 忧虑 4） 失眠 5） 不详2.4.3 您平时每天睡眠 小时，睡眠情况如何 ? 个人收集整理 勿做商业用途1） 正常 2）入睡困难 3） 早醒 4）梦游3、健康状况3.1健康问题目录（既往史和现病史）：1） 健康无疾病（跳转至3.2） 2 ）有疾病（填下表） 个 人收集整理 勿做商业用途疾病名称诊断日期诊断单位处理情况转归情况10 / 213.2家族史： 1）无家族史（跳转至 3.3）2）有家族史（跳转至 3.21）3.21 （外）祖父3.22

20、 （外）祖母3.23父亲3.24母亲3.25 兄弟姐妹 / / / / / / /其他 / / / / / / /其他 / / / / / / /其他 / / / / / / /其他 / / / / / / /其他个人收集整理 勿做商业用途诊断单位： 1）省级医院 2）市级医院3）县（市、区）级医院4）社区卫生服务中心（站） 5）街道（乡镇）卫生院 6）单位医院 7）村卫生室 8）个体诊所 9）未就诊 10）不详 个人收集整理 勿做商业用途1）高血压 2）高血脂 3）冠心病 4）脑卒中 5）乳腺癌 6）肺癌 7）肝癌 8）胃癌 9）食道癌 10）卵巢癌 11）结肠癌 12）直肠癌 13）糖尿病

21、 14）血友病 15）精神病 16）肥胖 17）癫痫 18）高度近视 19）哮喘 20）其它 99）拒绝回答 个人收集整理 勿做 商业用途3.3 血 型：1） A 2） AB 3） B 4） 5）Rh 阴性9） 不详 个人收集整理 勿做商业用途3.4 过敏史： 1） 无 2） 青霉素 3） 磺胺 4） 其它 9） 不详 个人 收集整理 勿做商业用途3.5 暴露史： 1） 无 2）化学品3） 毒物4）射线个人收集整理 勿做商业用途3.6遗传病史： 1）无 2）有：疾病名称个人收集整理 勿做商业用途3.7 有无残疾：1） 无残疾 2） 听力残 3） 言语残 4） 肢体残 5） 智力残疾 6） 视力

22、残 疾 7） 精神残 （ 可多选 ） 个人收集整理 勿做商业用途4、体格检查4.1 身高（厘米） .4.6 收缩压 /舒张压 （mmHg） /4.2 体重（千克 ） .4.7 心电图 1）正常 2）不正常4.3 体重指数（BMI ） .4.8空腹血糖 （mmol/L）# .4.4 腰围（厘米） .4.9餐后 2小时血糖（mmol/L）# .4.5 视 力左眼 .4.10 甘油三酯（ mmlol/L）# .右眼 .4.11 总胆固醇（ mmlol/L）# .11 / 21个人收集整理 勿做商业用途附表 5：健康体检表体检机构责任医生联系电话体检日期年月日内 容检查项目症 状无不适症状 头痛 头晕

23、 心悸 胸闷 胸痛 慢性咳嗽 咳嗽 呼吸困难 多饮 多尿 体重下降 乏力 关节肿痛 视物模糊 手脚麻木 消瘦 尿痛 便秘 腹泻 恶心呕吐 眼花 耳鸣 其他般 状 况体温脉搏次/分呼吸次/分血压收缩压mmHg舒张压mmHg身高cm体重kg腰围cm体重指数（BMI ）Kg/m2脏器功能视力左眼 右眼（矫正视力：左眼 右眼 ）听力听见 听不清或无法听见（耳鼻喉科专科就诊）运动功能 可顺利完成无法独立完成其中任何一个动作（上级医院就诊）查 体皮肤、巩膜 正常 黄染 苍白淋巴结未触及 锁骨上 腋窝 其他肺桶状胸：否是呼吸音：正常异常啰 音： 干啰音 湿啰音心脏心率次/分心律：齐不齐绝对不齐杂音：无有腹部

24、压痛：无有包块：无有肝大：无有脾大：无有移动性浊音：无 有下肢水肿无 单侧 双侧不对称 双侧对称肛门指诊正常 触痛 包块 其他 前列腺： 正常 异常其他辅助检血常规Hb g/L WBC /L PLT /L 其他尿常规尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他大便潜血阴性 阳性12 / 21个人收集整理 勿做商业用途查肝功能ALT U/L, AST U/L, ALB g/L, TBIL umol/L , DBIL umol/L肾功能Scr umol/L BUN mmol/L血脂（ mmol/L ）CHO ,TG ,LDL-C ,HDL-C空腹血糖mmol/L HBsAg 阴性 阳性眼底正常 异常心电图正

25、常 异常B超正常 异常胸片正常 异常其他本表系居民接受健康检查地记录（或转录在其他医疗机构接受健康检查地信息）13 / 21个人收集整理 勿做商业用途附表 6：暂时性健康问题接诊记录诊疗时间： 年 月 日 接诊医师签名：症状：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等检查结果： 就诊者地客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果诊断（结论）： 根据就诊者地主、客观资料作出地初步印象、疾病诊断或健康问题评估处理措施： 指在评估基础上制定地处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等可作为接诊社区卫生服务机构地门诊病历记录）14 / 21个人收集整理 勿做商业用途附件 7：住院信息摘要入/出院时间

26、年 月 日 / 年 月 日医疗机构名称主治医师医师联系电话出院诊断ICD-10 编码是否手术是 否病案号主要治疗措施疾病转归 痊愈 好转 恶化 后遗症15 / 21个人收集整理 勿做商业用途附表 8：会诊记录表姓名：编号填写内容：主要会诊原因（病人地主要情况） 、会诊医生及其所在医院、会诊意见等会诊医生：责任医生：会诊日期： 年 月 日16 / 21个人收集整理 勿做商业用途附表 9：转诊记录表姓名： 编号转出 存根 粘贴 处转回 存根 粘贴 处附表 10： 个人收集整理 勿做商业用途双向转诊（转出）单医院：现有患者因病情需要，需转入贵院，请予以接诊 .请接诊医生填写回执单，交我（机构名称）双

27、向转诊管理办公室 .个人收集整理 勿做商业用途患者性别 年龄 家庭住址 联系电话 初步诊断 转诊目地 主要现病史： 主要既往史： 主要检查结果： 已施处置：经治医生（签字）： 联系电话： （机构名称）（转诊章） 年月日 个人收集整 理 勿做商业用途回执单（机构名称）：17 / 21个人收集整理 勿做商业用途第一联 上级医院存留第二联 基层医疗卫生机构存留患者 性别 年龄 ，于 年 月 日因病情需要，由贵 机 构 转 入 我 院 科 床 ， 病 案 号 个人收集整理 勿做商业用途此致接诊医生（签字）： 联系电话： 医院（转诊章）年月日 个人收集整 理 勿做商业用途附表 11： 个人收集整理 勿做

28、商业用途双向转诊（回转）单（机构名称）：第一联 基层医疗卫生机构存留现有患者 因病情需要，现转回贵机构，请予以接诊 .请接诊医生填 写回执单，交我院双向转诊管理办公室 . 个人收集整理 勿做商业用途 诊断结果 门诊（住院）病案号 疾病编码 /处置编码/主要检查结果： 治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：经治医生（签字）： 联系电话： 医院（转诊章）年月日 个人收集整 理 勿做商业用途回执单医院：患者性别年龄 ，已于转回我（机构名称），患者健康档案号第二联 上级医院存年 月 日因病情需要个18 / 21个人收集整理 勿做商业用途人收集整理 勿做商业用途此致接诊医生（签字）： 联系电话： （机构名

29、称）（转诊章） 年月日 个人收集整 理 勿做商业用途 附表 12：居民健康档案信息卡 姓名： 编号（正面）姓名性别出生日期年月日家庭健康 档案编号 -个人健康 档案编号 - -血型A B O AB特殊血型 Rh 阴性 Rh阳性高血压糖尿病脑卒中冠心病 COPD儿童哮喘 结核病其他疾病过敏史：反面）家庭住址家庭电话紧急情况联系人联系人电话所属机构名称联系电话责任医生或护士联系电话其他说明：19 / 21个人收集整理 勿做商业用途版权申明本文部分内容，包括文字、图片、以及设计等在网上搜集整理。版权为张俭个人所有andThis article includes some parts, including text, pictures, design. Copyright is Zhang Jians personal ownership.用户可将本文的内容或服务用于个人学习、研究或欣赏，以及其他非 商业性或非盈利性用途，但同时应遵守著作权法及其他相关法律的规定， 不得侵犯本网站及相关权利