第26章治疗心力衰竭药物

1、Chapter 26 Drugs Used in the Treatment of Heart Failure 治疗心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物 第26章治疗心力衰竭药物2 Instructional Objectives 1. 列举治疗心衰的药物分类及代表药。列举治疗心衰的药物分类及代表药。 2. 简述地高辛（简述地高辛（digoxin）的作用、用途、）的作用、用途、 不良反应及防治。不良反应及防治。 3. 简述简述ACEI治疗心衰的作用机制。治疗心衰的作用机制。 4. 为心源性哮喘病人制定一治疗方案，说明为心源性哮喘病人制定一治疗方案，说明 用药理由。用药理由。 第26章治疗心力衰竭药

2、物3 一一 Heart Failure, HF 心衰心衰 多种原因多种原因 心泵功能衰竭心泵功能衰竭 动脉动脉 系统供血不足、静脉系统淤血系统供血不足、静脉系统淤血 一系一系 列临床症状列临床症状 。 （一）（一） definition定定(义义) 充血性心衰充血性心衰 Congestive Heart Failure, CHF 1 Introduction ( 概述概述 ) 第26章治疗心力衰竭药物4 心肌收缩力心肌收缩力 心输出量心输出量 心脏排空心脏排空 静脉淤血静脉淤血 肺循环淤血肺循环淤血 咳嗽、咯血咳嗽、咯血 呼吸困难呼吸困难 体循环淤血体循环淤血 颈颈V怒张、肝脾肿大、腹水、怒张

3、、肝脾肿大、腹水、 下肢浮肿、胃肠淤血等下肢浮肿、胃肠淤血等 肾血流量肾血流量 水钠潴留水钠潴留 血容量血容量 静脉压静脉压 醛固酮醛固酮 心衰 临床表现 第26章治疗心力衰竭药物5 第26章治疗心力衰竭药物6 第26章治疗心力衰竭药物7 Prognosis (预后预后) 1、CHF mortality 死亡率死亡率 3 year 30% 5 year50% 1 year50-70% (severe) 2、death reason 50% pump failure 泵衰竭泵衰竭 50% arrhythmia 心律失常心律失常 第26章治疗心力衰竭药物8 Pathophysiology chan

4、ge（病生改变）（病生改变） Function alteration 1) cardiac contractility （心收缩力）心收缩力） 2) heart load 心负荷心负荷 3) heart rate Structure alteration 1) myocardial cell apoptosis（心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡） 2) extracellular matrix （细胞外基质细胞外基质） 3）remodeling （重构重构） 第26章治疗心力衰竭药物9 force of myocardial contraction ( (心肌收缩力心肌收缩力) )： HR ( (心率

5、心率) ) preload (前负荷前负荷) ：舒张末期压力或容积：舒张末期压力或容积 ( (与静脉回流量有关与静脉回流量有关 ) ) afterload ( (后负荷后负荷) ) ：Peripheral resistance (外阻外阻) 影响心输出量的因素影响心输出量的因素 Factors affecting the cardiac output Cardiac output (每分输出量每分输出量 ) CO = stroke volume(每搏输出量每搏输出量 ) HR 第26章治疗心力衰竭药物10 心脏代偿心脏代偿: : Excitement of sympathetic nervou

6、s system 交感神经系统激活：交感神经系统激活： force of myocardial contraction (收缩力收缩力) ) heart rate ( HR ) Peripheral resistance (外周阻力外周阻力) blood pressure ( BP ) 第26章治疗心力衰竭药物11 2. RAAS （+） ACE Ang 促心肌细胞生长促心肌细胞生长 心肌肥厚、心室重构心肌肥厚、心室重构 收缩血管收缩血管醛固酮醛固酮 水肿水肿 血管紧张素原血管紧张素原 Ang renin 第26章治疗心力衰竭药物12 3. 精氨酸加压素分泌精氨酸加压素分泌: : 收缩血管收缩

7、血管 4 . 内皮素释放内皮素释放： 收缩血管、促生长收缩血管、促生长 5 . NO ：扩血管：扩血管 第26章治疗心力衰竭药物13 Compensated（代偿） preserve CO Decompensated （失代偿） fail to preserve CO early Long term 第26章治疗心力衰竭药物14 心功能不全心功能不全 （心缩力（心缩力） CO 代偿机制代偿机制 交感交感NS活性活性 激活激活RAAS 血管收缩血管收缩 水、钠潴留水、钠潴留 心前、后负荷心前、后负荷 耗氧耗氧 久久 失代偿失代偿 循环衰竭循环衰竭 A 灌注不足灌注不足 V 淤血淤血 正性肌力药正

8、性肌力药 心脏负荷药心脏负荷药 （利尿药、（利尿药、ACEI、 扩血管药、等）扩血管药、等） 其他其他 -R blockers CO RAAS抑制抑制 药药 正性肌力药正性肌力药 强心苷类强心苷类 非苷类：非苷类：磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药 降低降低 心负心负 荷药荷药 扩血管药扩血管药 利尿药利尿药 RAAS抑制药抑制药 ACEI AT1-R 拮抗药拮抗药 抗醛固酮药抗醛固酮药 -R blockers Classification of drugs used for CHF 第26章治疗心力衰竭药物16 1 RAAS inhibitors (RAAS 抑制药抑制药) Ang 强烈收缩血

9、管强烈收缩血管 醛固酮醛固酮水肿水肿 促进心室肥厚及构型重建促进心室肥厚及构型重建 一、一、 血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药( ACEI ) 促进促进NA释放释放 ACEI （-）ACE 第26章治疗心力衰竭药物17 心室重构（心室重构（ventricular remodeling） CHF时，心肌细胞肥大增生，伴有左室形时，心肌细胞肥大增生，伴有左室形 态结构的改变和机械效能的减退，称。态结构的改变和机械效能的减退，称。 心肌重量心肌重量、心室容量、心室容量 心室形状改变（横径增加呈球型）。心室形状改变（横径增加呈球型）。 第26章治疗心力衰竭药物18 【Mechanism】

10、（-）ACE (1) Ang 收缩血管收缩血管 (3) 醛固酮醛固酮 血容量血容量 (2) 缓激肽失活缓激肽失活 NO、PG 扩血管扩血管 1. Decrease preload and afterload. 减轻心脏的前后负荷减轻心脏的前后负荷 NA 第26章治疗心力衰竭药物19 2. Inhibit myocardial and vessels remodeling. 抑制心肌及血管重构抑制心肌及血管重构 3. Inhibit sympathetic nervous system activity. 抑制交感神经活性抑制交感神经活性 4. 改善血流动力学改善血流动力学 dilate per

11、ipheral vessels 舒张外周血管舒张外周血管 preload and afterload CO ， LVEDP, renal blood 醛固酮醛固酮 Na+、 H2O retention 第26章治疗心力衰竭药物20 Clinical usage CHF ACEI is used in combination with diuretics、digoxin. They are basic drugs to treat CHF. 临床评价临床评价 消除、缓解消除、缓解CHFCHF症状，提高运动耐力，防止和症状，提高运动耐力，防止和 逆转心肌肥厚，降低病死率，延缓逆转心肌肥厚，降低病死

12、率，延缓CHFCHF进程。进程。 prolong the survival（生存率）（生存率） of CHF patients p254 第26章治疗心力衰竭药物21 二、二、 AT1-R blockers: : 氯沙坦，缬沙坦氯沙坦，缬沙坦 三、三、 抗醛固酮药：螺内酯（抗醛固酮药：螺内酯（spironolacton） 醛固酮（醛固酮（aldosterone）：）： （1）引起水钠潴留引起水钠潴留水肿；水肿； （2）使）使K+丢失，诱发心律失常和猝死；丢失，诱发心律失常和猝死； （3）加强）加强NA致心律失常的作用；致心律失常的作用； （4）促进心血管重构）促进心血管重构 。 螺内酯螺内酯

13、+ ACEI Ang醛固酮醛固酮 螺内酯螺内酯 第26章治疗心力衰竭药物22 actions and uses excretion of Na+、H2O blood volume vasodilation 扩血管扩血管 2 Diuretics (利尿药利尿药) thiazides（噻嗪类）噻嗪类） furosemide（呋塞米）呋塞米） spironolactone（螺内酯）（螺内酯） 第26章治疗心力衰竭药物23 Selection of diuretics mild CHF: po Thiazides 噻嗪类噻嗪类 moderate CHF ： po Thiazides 噻嗪类噻嗪类 or

14、 furosemide + spironolactone 螺内酯螺内酯 serious CHF： iv furosemide + spironolactone 螺内酯螺内酯 recommend: diuretics + digoxin + ACEI, -R drugs 第26章治疗心力衰竭药物24 长期以来，人们对心衰病人使用长期以来，人们对心衰病人使用受体受体 阻断药存在顾虑，认为心衰病人交感神经阻断药存在顾虑，认为心衰病人交感神经 的激活是一重要的代偿机制，使心肌收缩的激活是一重要的代偿机制，使心肌收缩 力加强，并有助于维持血压，如阻断上述力加强，并有助于维持血压，如阻断上述 机制必是有害

15、的。机制必是有害的。 交感神经系统交感神经系统长期长期激活，对心脏的有害激活，对心脏的有害 效应远超过其效应远超过其短期短期激活的有利效应。激活的有利效应。 3 R blockers 第26章治疗心力衰竭药物25 卡维地洛卡维地洛 【Mechanism of treatment of CHF】 1. Inhibit sympathetic nervous system activity 抑制交感神经活性抑制交感神经活性 (1) 防止高浓度防止高浓度NA对心肌的损害；对心肌的损害； (2) 减慢心率，减慢心率，耗氧量耗氧量； (3) 改善心肌能量代谢。改善心肌能量代谢。 血中血中NA浓度高者，预

16、后不佳，生存期缩短。浓度高者，预后不佳，生存期缩短。 第26章治疗心力衰竭药物26 Clinical Usage 扩张性心肌病，缺血性扩张性心肌病，缺血性CHF 2. 抑制心衰时抑制心衰时RAAS的激活：的激活： 3. 抗心律失常及抗心肌缺血抗心律失常及抗心肌缺血; ; 4. 改善心肌重构。改善心肌重构。 对心功能的影响：对心功能的影响： 初期：恶化初期：恶化 长期：明显改善长期：明显改善 第26章治疗心力衰竭药物27 5 Cardiac glycosides (强心苷类强心苷类) Cardiac glycosides are a group of steroid (甾类甾类) compoun

17、ds that exert a positive inotropic (正性肌力正性肌力) effect on the heart. They are used principally for the treatment of congestive heart failure and certain arrhythmias (心律失常心律失常). 第26章治疗心力衰竭药物28 O OH OH CH3 O O O CH3 CH3 H H H OH OH 3 洋地黄洋地黄 内酯环甾核 苷元 糖糖 第26章治疗心力衰竭药物29 【Pharamacokinetics】 第26章治疗心力衰竭药物30 【

18、Pharmacological actions】 一、一、 effects on the heart （对心脏的作用对心脏的作用 ） 1. Positive inotropic action (正性肌力作用正性肌力作用 ) Characteristics (特点特点) (1) Increase the force of myocardial contraction directly and shorten the systolic phase. （直接加强心肌收缩力直接加强心肌收缩力, ,缩短收缩期缩短收缩期） 舒张期相对延长舒张期相对延长 第26章治疗心力衰竭药物31 (2) Increas

19、e the cardiac output in patients with CHF. (增加心衰病人的增加心衰病人的CO) 强心苷强心苷 force of contraction (收缩力收缩力) Peripheral resistance (外阻外阻) CO normal heart CO CO不变不变 Vasoconstriction 血管收缩血管收缩 第26章治疗心力衰竭药物32 强强 心心 苷苷 CO Sympathetic activity (交感活性交感活性) force of contraction (收缩力收缩力) CO Vasodilation 血管扩张血管扩张 Periph

20、eral resistance (外阻外阻) failing heart CO Vasoconstriction 血管收缩血管收缩 第26章治疗心力衰竭药物33 (3) Decrease the myocardial oxygen consumption (降低衰竭心脏的耗氧量降低衰竭心脏的耗氧量) 衰竭心脏衰竭心脏强心苷强心苷儿茶酚胺类儿茶酚胺类 心肌收缩力心肌收缩力 HR 室壁张力室壁张力 总耗氧量总耗氧量 拟肾上腺素药如拟肾上腺素药如Adr or Isop能否治疗能否治疗CHF？ Questio n 第26章治疗心力衰竭药物34 mechanism of action Na+-K+-AT

21、Pase Na+-K+exchange intracellular Na+ Na+-Ca2+ exchange intracellularCa2+ the force of cardiac contraction NKA NCE 3Na+ 2K+ digoxin Na+ Ca2+ Ca2+Na+ 第26章治疗心力衰竭药物35 适度：适度：therapeutic effect 重度：重度： toxicity 细胞内失细胞内失K+自律性自律性、传导、传导 细胞内细胞内Ca2+ 后除极后除极 强心苷强心苷 （-）心肌细胞膜上）心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶酶 细胞内细胞内Na+ Na+- Ca2

22、+交换交换 细胞细胞 内内Ca2+ 心肌收缩力心肌收缩力 心律失常心律失常 第26章治疗心力衰竭药物36 (2) Increase the myocardial sensitivity to vagus nerve.(心肌对迷走心肌对迷走N的敏感性的敏感性) 2. Negative chronotropic action (负性频率作用负性频率作用 ) (1) Reflex effect (反射作用反射作用) : HR 心衰心衰 心肌收缩力心肌收缩力 CO 交感活性交感活性迷走功能迷走功能 窦房结（窦房结（+ +） 强心苷强心苷 （-） 第26章治疗心力衰竭药物37 3. Effects on

23、 the electrophysiological properties of the heart (对心脏电生理的影响对心脏电生理的影响) p.257-258 Automaticity conductivity ERP SA nodeatria AV node Purkinje 第26章治疗心力衰竭药物38 Other effects 1.CHF患者血浆肾素活性患者血浆肾素活性 （-）RAAS Diuretic effect ( 利尿利尿 ) (-)肾小管肾小管Na+-K+-ATP酶酶 Na+重吸收重吸收。 3. Vasoconstriction (收缩血管收缩血管) 第26章治疗心力衰竭药

24、物39 Clinical uses 1. CHF 伴房颤或心室率快的伴房颤或心室率快的CHF疗效最佳疗效最佳 瓣膜病、高心、先心所致瓣膜病、高心、先心所致CHF-效好效好 肺源性心脏病、严重心肌损伤、肺源性心脏病、严重心肌损伤、 心肌炎所致心肌炎所致CHF效差效差 缩窄性心包炎、二尖瓣狭窄所致缩窄性心包炎、二尖瓣狭窄所致CHF-无效无效 炎症心包膜炎症心包膜 第26章治疗心力衰竭药物40 心肌收缩力心肌收缩力 心输出量心输出量 心脏排空心脏排空 静脉淤血静脉淤血 肺循环肺循环 淤血淤血 体循环体循环 淤血淤血 肾血流量肾血流量 水钠潴留水钠潴留 血容量血容量 静脉压静脉压 醛固酮醛固酮 强心苷

25、强心苷 第26章治疗心力衰竭药物41 2. arrhythmias (1) Atrial fibrillation(房颤房颤) ： 心房各部位发出的极心房各部位发出的极 快而细弱的纤维性颤动快而细弱的纤维性颤动 （300 600次次/分）。分）。 atrial rate 300600 time/min ventricular rate 100200 time /min CO digoxin effects on the A-V node concealed conduction （隐匿性传导）隐匿性传导） ventricular rate（心室率）心室率） CO 当激动到达某区域时，当激动到达

26、某区域时， 该区域正处在由绝对不该区域正处在由绝对不 应期向相对不应期过渡应期向相对不应期过渡 的边缘状态、兴奋性较的边缘状态、兴奋性较 低，此时该区域动作电低，此时该区域动作电 位的位的0 0相上升速率和整体相上升速率和整体 振幅均较低，从而使兴振幅均较低，从而使兴 奋不能向周边正常扩散奋不能向周边正常扩散 而形成正常除极，但是而形成正常除极，但是 由于该激动已兴奋这一由于该激动已兴奋这一 区域，使得接踵而至下区域，使得接踵而至下 一激动不能正常下传一激动不能正常下传 （传导中断或传导延迟）（传导中断或传导延迟） 第26章治疗心力衰竭药物42 (2) Atrial flutter (房扑房扑

27、) ： 心房发出的快而有规则的异位心房发出的快而有规则的异位 节律，使心室率节律，使心室率（ 250 300次次/分）分） 强心苷强心苷 缩短心房不应期缩短心房不应期房扑房扑 转为房颤转为房颤 心室率心室率 (3) Paroxysmal supraventricular tachycardia (阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速) 第26章治疗心力衰竭药物43 Adverse reactions treatment 1. 中毒原因中毒原因 ： (1) narrow margin of safety (安全范围小安全范围小) (2) remarkable individual varia

28、tion (个体差异大个体差异大) (3)缺乏中毒早期诊断的敏感指标缺乏中毒早期诊断的敏感指标 (4)used in combination with diuretics (与排钾利尿药合用与排钾利尿药合用) ：造成低血钾，诱发中毒：造成低血钾，诱发中毒 第26章治疗心力衰竭药物44 2. Toxic reactions (毒性反应毒性反应) (1) Cardiac toxicity (心脏毒性心脏毒性) 快速型心律失常：快速型心律失常： ventricular premature beat (室性早搏室性早搏 ) ventricular tachycardia (室性心动过速室性心动过速)

29、ventricular fibrillation (室颤室颤) 缓慢型心律失常：缓慢型心律失常： atrioventricular conduction block(房室传导阻滞房室传导阻滞) sinus bradycardia(窦性窦性心动过缓心动过缓) 第26章治疗心力衰竭药物45 (2) GI reactions (胃肠道反应胃肠道反应) The earliest sign of toxicity. Anorexia (厌食厌食), nausea (恶心恶心)， vomiting (呕吐呕吐), diarrhea (腹泻腹泻) Notes： （1）区别中毒与用量不足区别中毒与用量不足 （

30、2）剧烈呕吐、腹泻剧烈呕吐、腹泻 失失K+ 诱发、加重中毒诱发、加重中毒 第26章治疗心力衰竭药物46 (3) CNS (CNS reactions heteroptics视觉异常视觉异常 ) CNS ：fatigue (眩晕眩晕) 、headache (头痛头痛) 、 insomnia (失眠失眠) visual (视觉视觉) disturbances ： 黄视、绿视、复视等黄视、绿视、复视等 -停药征之一停药征之一 第26章治疗心力衰竭药物47 3. prevention of toxic symptoms 1）avoid the factors altered the sensitivi

31、ty to cardiac glycoside （避免危险因素）避免危险因素） plasma K+ 、 Mg2+ plasma Ca2+ pH Myocardial ischemia（心肌缺血心肌缺血） Drug influence 第26章治疗心力衰竭药物48 2) Observe the indications for withdrawal the drug（停药指征）停药指征） : Premature ventricular beats（室早室早） Sinus bradycardia（窦性心动过缓窦性心动过缓） HR 60 times/min Abnormal color percept

32、ion （色视异常色视异常） 3）measuration of serum concentration ： (血药浓度监测血药浓度监测) digoxin3mg/ml is toxic level（中毒水平）中毒水平） 第26章治疗心力衰竭药物49 4. Treatment of intoxication (中毒救治中毒救治) (1)(1) Cessation of using the drugs （停药）（停药） supply KCl （补钾）（补钾） po. or iv gtt. notice severe A-V block is not given ! 严重的房室传导阻滞不用严重的房室传

33、导阻滞不用 第26章治疗心力衰竭药物50 (2) antiarrhythmic drugs(抗心律失常药抗心律失常药) ventricular arrhythmia(室性心律失常室性心律失常) phenytoin sodium (苯妥英钠苯妥英钠) lidocaine (利多卡因利多卡因 ) atropine sinus bradycardia (窦缓窦缓)and various degrees of A-V block（房室传导阻滞）（房室传导阻滞）. 第26章治疗心力衰竭药物51 (3) 地高辛抗体地高辛抗体 (digoxin-specific antibody) Question Can isoprenaline (异丙肾上腺素异丙肾上腺素) be used for the A-V block caused by cardia