对我国新型商业健康险发展模式的探讨(一)

1、对我国新型商业健康险发展模式的探讨 （一 ）【本文摘要】出现上述问题的关键是保险公司对医疗机构缺乏有效的 制衡机制，而医疗服务节约化的制约机制还尚未形成。只有建立符合 我国实际情况的新型商业医疗保险模式，才能为我国商业医疗保险的 发展扫清障碍，促进其健康快速地发展。自 1982 年国内恢复人身保险业务以来，我国的商业健康保险已有 20 余年的发展历程。经过这些年的发展，我国商业健康保险的经营主体 不断增加， 产品供给日益丰富。 目前，商业健康保险不仅覆盖了学校、 电力、铁路、邮政、通讯等各行业与部门，开展了城镇职工补充医疗 保险和低保人员重大疾病保险， 还参与了农村新型合作医疗试点工作， 商业

2、健康保险已经深入到社会生产、生活的方方面面。据有关专家预 测，目前我国商业医疗保险的市场潜力在 2500亿元以上，2010 年商业 医疗保险总的市场潜力大约为 3000 多亿元。但是，同时我们也注意到，近年来我国医疗费用支出大幅飙升，据国 家劳动和社会保障部、卫生部的统计，上世纪 80 年代的总体医疗费用 为 143.2 亿元人民币，到 2003 年就上升到 6623.3亿元人民币， 20多年 增长了 40 多倍； 2002 年-2005 年门诊和住院费用年平均增长分别为 8.0、9.8；2006 年，门诊病人人均医疗费用为 94.8 元，住院病人 人均住院费用达到 3383.5 元。医疗费用

3、的大幅增长，使得商业健康保 险的赔付率居高不下，严重影响了商业健康保险公司经营健康保险和 开发健康保险新险种的积极性。而之所以会出现这种情况，其中固然 有药费和治疗费上涨的因素，但更主要的原因在于目前我国医疗费用 的支付采用先治疗、后报销的形式，而我国的绝大多数医疗机构是 “以 药养医”，出于自身利益的考虑，往往会给病人多开药、开贵药，做一 些不必要的身体检查，从而导致医疗费用大幅提高。同时，被保险人 也会对免费或低廉的医疗服务产生过度的需求，甚至存在被保险人与 医疗机构联合起来骗保的道德风险。出现上述问题的关键是保险公司对医疗机构缺乏有效的制衡机制，而 医疗服务节约化的制约机制还尚未形成。只

4、有建立符合我国实际情况 的新型商业医疗保险模式， 才能为我国商业医疗保险的发展扫清障碍， 促进其健康快速地发展。管理式医疗模式管理式医疗保险模式是将医疗服务的提供者（医疗机构）与医疗费用的提供者（保险公司）的利益结合起来，形成一种风险分担机制，促使医疗机构主动控制医疗费用。管理式医疗保险的基本目标是：通过管理，以最合理的价格为被保险人提供最有效的治疗，力求使更多的 人可以享受到高质量的医疗服务。在管理式医疗保险机制下，保险人不再采用费用报销型保险形式，而 是从医疗服务提供的源头上控制费用的支出。保险人运用精算方法， 估算出总的赔付额。然后，根据这个估算，按照一定的比率计算款项 支付给与之合作的

5、医疗机构，为被保险人提供医疗服务；而被保险人 接受治疗时无需先支付给医疗机构费用，再向保险人索赔。由于医院已经预先得到费用支付，盈余多少取决于医院自己的经营管理，从而 促使了医疗机构主动控制医疗费用。美国的维护健康组织（HMO）研究表明，采用管理式医疗比传统按项目付费的保险至少要节约30的费用。管理式医疗已经在美国取得巨大成功。结合式医疗模式结合式医疗是由政府部门提供政策支持，保险公司与医疗机构达成协 议，保险公司有权对投保病人接受医疗的过程进行监督和审查，以控 制医疗费用。医疗费用实行先审核后支付，可提高理赔质量，降低赔 付额。结合式医疗的具体做法是，由保险公司对一些医疗设备齐全、技术先 进、守信用、有良好的医风医德的医疗机构进行招标，从中挑选出服 务优良、价格合理的医疗机构作为其结合式医疗保险的合作伙伴。保 险公司事先与医院签订协议，明确保险公司与医院的权利与义务。保 险公司有权监督和审查被保险人的医疗费用，有权对不合理的费用提 出质疑并拒绝赔付。这样就将医疗服务的供给、购买、监管有机的结 合起来，通过市场竞争降低了医疗服务的价格，提高了医疗服务的质 量。结合式医疗保险控制医疗费用的关键在于其改