无创通气操作中常见问题及处理[稻谷书苑]

1、无创通气常见问题及处理 成人危重症监护救治中心成人危重症监护救治中心 1知识书苑 无创通气的概念 v无创通气（无创通气（Non-invasive VentilationNon-invasive Ventilation，NIVNIV） 除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气 人工呼吸人工呼吸 铁肺铁肺 v无创正压通气（无创正压通气（Non-invasive Positive Pressure VentilationNon-invasive Positive Pressure Ventilation， NIPPVNIPPV）：）： 以鼻罩或口鼻罩的

2、形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡 通气通气 2知识书苑 无创通气的概念 v双水平气道内正压（双水平气道内正压（Bi-level Positive Airway PressureBi-level Positive Airway Pressure，BiPAPBiPAP）：）： 吸气相正压（吸气相正压（Inspiratory Positive Airway PressureInspiratory Positive Airway Pressure，IPAPIPAP） 呼气末正压（呼气末正压（Expiratory Positive

3、Airway PressureExpiratory Positive Airway Pressure，EPAPEPAP） 3知识书苑 无创通气的概念 vIPAPIPAP 相当于气道峰压相当于气道峰压PIPPIP 帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功 vEPAPEPAP 相当于呼气末正压相当于呼气末正压PEEPPEEP或或CPAPCPAP 抵消病人的内源性抵消病人的内源性PEEPPEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减 轻肺水肿；减少轻肺水肿；减少CO2CO2重复呼吸重

4、复呼吸 vBiPAPBiPAP 相当于相当于PS+PEEP/CPAPPS+PEEP/CPAP 4知识书苑 BiPAP与BIPAP的区别 特点特点BiPAPBiPAPBIPAPBIPAP 压力变化特点压力变化特点 IPAP IPAP与与EPAPEPAP 双水平双水平CPAPCPAP 同步性能同步性能与病人完全同步与病人完全同步不同步不同步 压力转换控制压力转换控制Auto-trakAuto-trak，全智能，全智能时间撤换，人工调节时间撤换，人工调节 适应征适应征非常广泛非常广泛较局限较局限 病人舒适度病人舒适度非常舒服非常舒服不舒服不舒服 5知识书苑 BiPAP与BIPAP的区别 P T IP

5、AP EPAP P2 P T P1 T1 T2 BiPAP BIPAP 6知识书苑 BiPAP呼吸机的通气模式 vS S：自主呼吸模式：自主呼吸模式 vT T：时间控制模式：时间控制模式 vS/TS/T：自主呼吸：自主呼吸/ /时间控制自动切换模式时间控制自动切换模式 vCPAPCPAP：持续气道正压通气模式：持续气道正压通气模式 vPCPC：压力控制模式：压力控制模式 vPAVPAV：成比例辅助通气模式：成比例辅助通气模式 7知识书苑 v持续气道正压，持续气道正压，CPAP(Continuous Positive Airway Pressure)CPAP(Continuous Positiv

6、e Airway Pressure) v自主呼吸模式自主呼吸模式(Spontaneous,S)(Spontaneous,S) v强制通气强制通气(Time,T) (Time,T) v自主呼吸自主呼吸/ /强制呼吸模式强制呼吸模式(S/T)(S/T) vS:S:自主呼吸稳定的轻度患者自主呼吸稳定的轻度患者 vS/T:S/T:自主呼吸稳定自主呼吸稳定, ,但可能有呼吸停止但可能有呼吸停止 vT:T:呼吸完全由呼吸机决定呼吸完全由呼吸机决定RR,RR,呼吸周期完全由呼吸机决定。呼吸周期完全由呼吸机决定。 vCPAP:CPAP:自主呼吸稳定的自主呼吸稳定的“更更”轻症患者轻症患者 模式 8知识书苑 9

7、知识书苑 支持压力与潮气量 10知识书苑 病人吸气努力与潮气量 11知识书苑 面罩的几种类型 12知识书苑 面罩的几种类型 13知识书苑 面罩的几种类型 14知识书苑 无创通气的临床应用 15知识书苑 短期目标： 缓解呼吸困难 改善患者舒适度 降低呼吸功 改善或维持气体交换 降低并发症 防止器官插管或延缓器官插管 无创通气目标 长期目标： 改善症状 改善或维持气体交换度 增加睡眠的时间和质量 改善生活质量 改善呼吸功能 延长生命 16知识书苑 无创通气应用指征 v临床表现临床表现 呼吸困难呼吸困难 动用辅助呼吸肌肉动用辅助呼吸肌肉 胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动 v血气表现血气表现 PHPH7.35

8、7.35 PaCO2PaCO245mmHg 45mmHg 或或 SpO2SpO290%90% PaO2 PaO2 60mmHg60mmHg 17知识书苑 无创通气适应范围 v各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全 v拔管后序贯治疗或提前拔管拔管后序贯治疗或提前拔管 v拔管失败拔管失败 v睡眠呼吸紊乱综合症睡眠呼吸紊乱综合症 v长期家庭通气长期家庭通气 18知识书苑 无创通气适应症 vCOPDCOPD急性加重期和稳定期急性加重期和稳定期 v有创通气提前拔管之序贯治疗有创通气提前拔管之序贯治疗 v有创通气拔管失败有创通气拔管失败 v

9、急、慢性心功能不全急、慢性心功能不全 v睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症 v低通气低通气 vALI - ARDSALI - ARDS v支气管哮喘急性发作支气管哮喘急性发作 v高龄患者围手术期的通气支持高龄患者围手术期的通气支持 v神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭 v器官移植术后的通气支持器官移植术后的通气支持 v宫内窘迫宫内窘迫 v肺间质纤维化肺间质纤维化 v胸廓畸形胸廓畸形 v肺减容术后的通气支持肺减容术后的通气支持 v矽肺矽肺 19知识书苑 吸气努力与流速/容量的关系 病人吸气努力病人吸气努力 流速流速/容量容量 正常正常 病理病理 A B C D 早期介入无创通

10、气早期介入无创通气 垂危垂危 传统上机时机传统上机时机 拔管脱机后 20知识书苑 绝对禁忌症绝对禁忌症 v心跳呼吸停止心跳呼吸停止 v自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷 v误吸可能性高误吸可能性高 v合并其它器官功能衰竭合并其它器官功能衰竭 v面部创伤面部创伤/ /术后术后/ /畸形畸形 v不合作不合作 相对禁忌症相对禁忌症 v气道分泌物多气道分泌物多/ /排痰障碍排痰障碍 v严重感染严重感染 v极度紧张极度紧张 v严重低氧血症严重低氧血症PaOPaO2 245mmHg45mmHg v严重酸中毒严重酸中毒pH7.20pH2525次次/ /分分 COPDCOPD稳定期稳定期 v中至重度进行包括

11、无创通气在内的康复治疗中至重度进行包括无创通气在内的康复治疗 中华内科杂志 2001;7:489 25知识书苑 AECOPD (cont) p=0.002 Chin Med J. 2005; 20;118:2034-40. Invasive ventilation rate (%) Intubation rate Early use NIPPV vs. Control 26知识书苑 AECOPD MINERVA ANESTESIOL. 2005;71:249-53 27知识书苑 AECOPD (cont) Respir Care 2007;52(5):568 578. 28知识书苑 中华医学会

12、重症医学分会 AECOPD (cont) vNPPVNPPV是是AECOPDAECOPD的常规治疗手段。的常规治疗手段。 推荐级别：推荐级别：A A级级 v对于病情较轻（动脉血对于病情较轻（动脉血pHpH7.357.35，PaCO2PaCO245mmHg45mmHg）的）的AECOPDAECOPD患者宜早期应用患者宜早期应用NPPVNPPV。 推荐级别：推荐级别：C C级级 v对于出现轻中度呼吸性酸中毒（对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.257.25pHpH7.357.35）及明显呼吸困难）及明显呼吸困难 （辅助呼吸肌参与、呼吸频率（辅助呼吸肌参与、呼吸频率2525次次/ /分）的分）的AECO

13、PDAECOPD患者，推荐应用患者，推荐应用NPPVNPPV。 推荐级推荐级 别：别：A A级级 v对于出现严重呼吸性酸中毒（对于出现严重呼吸性酸中毒（pHpH7.257.25）的）的AECOPDAECOPD患者，在严密观察的前提下可短患者，在严密观察的前提下可短 时间（时间（1-2h1-2h）试用）试用NPPVNPPV。 推荐级别：推荐级别：C C级级 v对于伴有严重意识障碍的对于伴有严重意识障碍的AECOPDAECOPD患者不宜行患者不宜行NPPVNPPV。 推荐级别：推荐级别：D D级级 29知识书苑 AECOPD (cont) GroupCases IMV stays (Days) I

14、MV+NIV Stays (days) VAP casesDead cases ICU stays (Days) IMV-NIV476.44.413.37.631128 Control4311.36.211.36.21271611 p value0.0000.1010.0060.0190.047 Sequential invasive to noninvasive ventilation in COPD 中华结核和呼吸杂志. 2006; 29: 14-18. Pulmonary infection control window 30知识书苑 Duration of Invasive Mecha

15、nical ventilationHospital Stays Days p = 0.026 p =0.003 Conventional NIV Am J Respir Crit Care Med. 2003; 168:7076 NIV Protocol vs. Conventional Weaning Methods AECOPD (cont) 31知识书苑 中华医学会重症医学分会 AECOPD (cont) v对接受有创正压通气的对接受有创正压通气的AECOPDAECOPD患者应尽早选用辅助通气模式。患者应尽早选用辅助通气模式。 推荐级别：推荐级别：D D级级 v无创正压通气是无创正压通气

16、是AECOPDAECOPD患者早期拔管的有效手段。患者早期拔管的有效手段。 推荐级别：推荐级别：B B级级 v对于支气管对于支气管- -肺部感染为诱发加重因素的肺部感染为诱发加重因素的AECOPDAECOPD患者患者, ,可以肺部感染控制窗作为有创可以肺部感染控制窗作为有创 通气与无创通气的切换点。通气与无创通气的切换点。 推荐级别：推荐级别：B B级级 32知识书苑 Severe COPD in stable stage v对于对于COPDCOPD康复期患者是否需要康复期患者是否需要NIPPVNIPPV治疗目前仍有争议，但近期的治疗目前仍有争议，但近期的 一项国内研究已经证明长期一项国内研究

17、已经证明长期NIPPVNIPPV治疗与对照组治疗与对照组( (各各2020例，观察例，观察2 2年年) ) 比较能够改善稳定期重症比较能够改善稳定期重症COPDCOPD患者的患者的呼吸功能呼吸功能(FEV1:(FEV1: 0.580.14L vs. 0.460.06L, p0.05; 6MWD:6MWD: 21345m vs. 12723m, p0.01) )， 降低降低再住院次数再住院次数( (1.40.4次次/年年 vs. 3.90.3次次/年年, p1/21/2）策略，因此需要应用镇静药物使患）策略，因此需要应用镇静药物使患 者能够配合治疗，者能够配合治疗，PEEPPEEP水平不宜过高，

18、一般在水平不宜过高，一般在5cmH5cmH2 2O O左右，以避免左右，以避免 加重肺动态过度充气（加重肺动态过度充气（DHDH） v如果得到及时有效的治疗，重症哮喘患者多预后较好如果得到及时有效的治疗，重症哮喘患者多预后较好 Thorax. 2003;58;83 39知识书苑 Cardiogenic pulmonary edema v现有的研究已经证明单纯现有的研究已经证明单纯CPAP即对多数合并有低氧血症的因左心功即对多数合并有低氧血症的因左心功 能不全（主要是左室舒张功能不全）继发心源性肺水肿患者具有明显能不全（主要是左室舒张功能不全）继发心源性肺水肿患者具有明显 的疗效，即使的疗效，即

19、使CPAP无效转而应用无效转而应用BiPAP还会使患者病情所有好转还会使患者病情所有好转 （Grade B） Lancet. 2006;367:1155-1163 Thorax. 2002; 57:192-211 因为因为NIPPV不仅能改善气体交换不仅能改善气体交换,而且通过促进左心而且通过促进左心 室后负荷下降从而具有改善心功能的作用。左心功室后负荷下降从而具有改善心功能的作用。左心功 能不全时能不全时,胸腔负压可显著升高胸腔负压可显著升高,从而使跨壁压升高，从而使跨壁压升高， 适当持续正压通气适当持续正压通气(CPAP) /PEEP 使胸腔负压下降使胸腔负压下降, 左心室跨壁压和后负荷相

20、应下降，促进心功能改善左心室跨壁压和后负荷相应下降，促进心功能改善 40知识书苑 Cardiogenic pulmonary edema (cont) Crit Care. 2006;28;10(2):R69 Efficacy of NIV for acute cardiogenic pulmonary edema 41知识书苑 Cardiogenic pulmonary edema (cont) Crit Care. 2006; 28;10(2):R69 Efficacy of NIV for acute cardiogenic pulmonary edema 42知识书苑 Cardioge

21、nic pulmonary edema (cont) Crit Care. 2006; 10:R49 Comparison of CPAP and BiPAP 43知识书苑 Cardiogenic pulmonary edema (cont) Crit Care. 2006; 10:R49 Comparison of CPAP and BiPAP 44知识书苑 Cardiogenic pulmonary edema (cont) v如果患者合并有呼吸肌疲劳通过应用如果患者合并有呼吸肌疲劳通过应用BiPAPBiPAP给患者吸气时有效的压力支持增加肺给患者吸气时有效的压力支持增加肺 泡有效通气量会

22、使病情进一步好转泡有效通气量会使病情进一步好转 v但也应注意因但也应注意因BiPAPBiPAP的人机同步问题和胸腔压力的变化可能对患者带来不良的影的人机同步问题和胸腔压力的变化可能对患者带来不良的影 响响 v因此在保守治疗效果不佳的情况下心源性肺水肿患者应首选因此在保守治疗效果不佳的情况下心源性肺水肿患者应首选NIPPVNIPPV治疗，但是如治疗，但是如 果病情加重或果病情加重或NIPPVNIPPV疗效不佳时应积极采取有创机械通气方式疗效不佳时应积极采取有创机械通气方式 Lancet. 2006;367:1155-1163 45知识书苑 2021-6-10 Immunosuppressed d

23、iseases v近年来国外对免疫抑制合并低氧血症患者（脏器移植和造近年来国外对免疫抑制合并低氧血症患者（脏器移植和造 血干细胞移植）应用血干细胞移植）应用NIPPVNIPPV治疗取得了较为理想的疗效治疗取得了较为理想的疗效 v现有的前瞻随机对照研究结果提示与常规治疗比较现有的前瞻随机对照研究结果提示与常规治疗比较NIPPVNIPPV可可 有效降低免疫抑制合并低氧血症患者的病死率、气管插管有效降低免疫抑制合并低氧血症患者的病死率、气管插管 率和率和ICUICU住院时间，具有良好的应用前景住院时间，具有良好的应用前景 Eur Respir J. 2003; 22: Suppl 47, 31s37

24、s Intensive Care Med. 2006; 32:361370 46知识书苑 2021-6-1047 Conclusion CHEST 2007; 132:711720 47知识书苑 Conclusion Crit Care Med.2007; 35(10):24022407 48知识书苑 Conclusion Crit Care Med.2007; 35(10):24022407 49知识书苑 2021-6-1050 Conclusion Crit Care Med.2007; 35(10):24022407 50知识书苑 51 A clinician, armed with t

25、he mechanical ventilation, attacks the three heads of Respiratory Failure: hypoxemia, Hypercapnia and organ dysfunction -Dr. Lixin Xie Said Conclusion 51知识书苑 无创呼吸机通气的成功因素 v早期介入早期介入 v耐心训练病人耐心训练病人 v仔细观察，及时调整呼吸机设置仔细观察，及时调整呼吸机设置 v及时处置并发症及时处置并发症 v必要时使用湿化器必要时使用湿化器 v全面的培训计划全面的培训计划 52知识书苑 无创通气成功指征 v病人感觉舒适，同

26、步满意病人感觉舒适，同步满意 v呼吸频率下降呼吸频率下降 v潮气量增加潮气量增加 v心率下降心率下降 vPaOPaO2 2升高升高 v上机上机1-21-2小时后，小时后，PaCOPaCO2 2改善改善 53知识书苑 失败指征 v肺性脑病加重，病人烦躁不安肺性脑病加重，病人烦躁不安 v不能自行清除分泌物不能自行清除分泌物 v没有合适的鼻面罩没有合适的鼻面罩 v血液动力学不稳定血液动力学不稳定 v氧合状况恶化氧合状况恶化 v进行性高碳酸血症进行性高碳酸血症 54知识书苑 BiPAP呼吸机的设置 v模式模式: S/T: S/T vIPAP: 6 10 cmH2OIPAP: 6 10 cmH2O vE

27、PAP: 4 cmH2OEPAP: 4 cmH2O vBPM: 8 BPM: 8 v考察鼻考察鼻/ /面罩使用情况面罩使用情况 大小，位置，松紧度，漏气量大小，位置，松紧度，漏气量 v调整调整 BPMBPM以保证最低通气量以保证最低通气量 v设置报警值设置报警值 Hi/Lo = IPAP+34cmHHi/Lo = IPAP+34cmH2 2O/IPAP-34cmHO/IPAP-34cmH2 2O O 设定压力报警延迟设定压力报警延迟(30(30秒秒) ) 55知识书苑 使用无创呼吸机之前 v正确选择有应用无创通气指征的病人正确选择有应用无创通气指征的病人 尽可能了解病人的具体病情尽可能了解病人

28、的具体病情 对即将设置的目标参数有大致的估计对即将设置的目标参数有大致的估计 把握不准的病人尽量剔除把握不准的病人尽量剔除 v正确连接呼吸机正确连接呼吸机 v为病人选择最合适的鼻为病人选择最合适的鼻/ /面罩和头带面罩和头带 v亲自试机，体会呼吸机的工作性能亲自试机，体会呼吸机的工作性能 v充分做好病人及家属的思想工作，以便配合使用充分做好病人及家属的思想工作，以便配合使用 56知识书苑 无创呼吸机的撤离 患者舒适患者舒适 临床稳定临床稳定 6 6小时小时 逐渐撤机：延长间隔时间逐渐撤机：延长间隔时间 降低氧浓度或降低氧浓度或PSPS 马上撤机：单纯吸氧马上撤机：单纯吸氧 57知识书苑 无创呼

29、吸机的撤离 58知识书苑 无创呼吸机重新上机 撤机失败的原因：撤机失败的原因： v上机时间过短上机时间过短 v撤机过快撤机过快 v对病情预估不足对病情预估不足 v白天疲倦，一般情况相对稳定白天疲倦，一般情况相对稳定 夜间通气支持夜间通气支持 临床表现：临床表现： vRRRR 30 bpm30 bpm v动用辅助呼吸肌肉动用辅助呼吸肌肉 v胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动 59知识书苑 目前面临的问题 尽管尽管NIPPVNIPPV已经比较普遍在临床应用，但实际应用中仍存在比较多的问题。已经比较普遍在临床应用，但实际应用中仍存在比较多的问题。 1.1.应用指征应用指征 2.2.操作程序操作程序 3.3.如

30、何提高疗效如何提高疗效 4.4.依从性依从性 5.5.其他其他 60知识书苑 临床应用工作程序 NIPPV NIPPV的操作程序对病人的舒适性和耐受性有显著的影响，最终的操作程序对病人的舒适性和耐受性有显著的影响，最终 会影响疗效。因此，建立良好的工作程序十分重要。会影响疗效。因此，建立良好的工作程序十分重要。 61知识书苑 Mehte S,Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med,2001,163:540-577. 62知识书苑 对病人及家属的交代工作 需要解释的内容：需要解释的内容： 1)1)用用BiPAPBiP

31、AP呼吸机进行呼吸机进行NPPVNPPV治疗的目的治疗的目的: : 2)2)解释解释BiPAPBiPAP呼吸机结构，尤其是漏气接口的作用呼吸机结构，尤其是漏气接口的作用: : 3)3)解释解释BiPAPBiPAP呼吸机有自动漏气补偿功能，因此漏气时会出现流速增大的呼吸机有自动漏气补偿功能，因此漏气时会出现流速增大的 现象，可能造成不适，纠正漏气后就会好转现象，可能造成不适，纠正漏气后就会好转: : 4)4)连接呼吸机后只需要病人维持原来正常、平静的呼吸形式，由病人带动连接呼吸机后只需要病人维持原来正常、平静的呼吸形式，由病人带动 并控制呼吸机送气，不要使劲呼吸，不要长时间屏气等呼吸机送气并控制

32、呼吸机送气，不要使劲呼吸，不要长时间屏气等呼吸机送气: : 63知识书苑 对病人及家属的交代工作 5)5)连接呼吸机后尽量做到经鼻呼吸，尽量保持口腔关闭，否则气体连接呼吸机后尽量做到经鼻呼吸，尽量保持口腔关闭，否则气体 会进入消化道，引起胃胀气，影响治疗效果会进入消化道，引起胃胀气，影响治疗效果: : 6)6)保持咳痰意识，定时咳痰，有痰一定要咳出保持咳痰意识，定时咳痰，有痰一定要咳出: : 7)7)必要时（如进食、说话、下床活动等）可摘下鼻必要时（如进食、说话、下床活动等）可摘下鼻/ /面罩，其他时间面罩，其他时间 按照医嘱连续使用按照医嘱连续使用: : 8)8)保持一定的饮水量（每天保持一

33、定的饮水量（每天500ml500ml以上），以便保持气道湿润，痰不以上），以便保持气道湿润，痰不 干结。干结。 64知识书苑 NIPPV连接方式 1.1.连接的舒适性，紧密性和稳定性对疗效和患者的接受性影响很大。连接的舒适性，紧密性和稳定性对疗效和患者的接受性影响很大。 2.2.鼻面罩的固定与面部接触松紧度的调节。固定带的选择与鼻面罩的鼻面罩的固定与面部接触松紧度的调节。固定带的选择与鼻面罩的 类型有关，常用的方法有类型有关，常用的方法有“四点固定四点固定”和和“三点固定三点固定”两种。两种。 3.3.改变病人体位，保证在不同体位下均无明显漏气。改变病人体位，保证在不同体位下均无明显漏气。 4

34、.4.如病人不能立即适应鼻如病人不能立即适应鼻/ /面罩，可先戴上鼻面罩，可先戴上鼻/ /面罩，不连接呼吸机，面罩，不连接呼吸机， 连接低流量氧气适应约连接低流量氧气适应约5-105-10分钟后，再连接呼吸机分钟后，再连接呼吸机 65知识书苑 呼吸机的相关问题 1.1.鼻面罩的选择鼻面罩的选择 选择适合病人脸形和大小的鼻面罩对于减少漏气、增加患选择适合病人脸形和大小的鼻面罩对于减少漏气、增加患 者的舒适度和提高依从性具有十分重要的意义。但如果病人者的舒适度和提高依从性具有十分重要的意义。但如果病人 配合不好，或牙齿脱落、两腮深陷，或病人张口呼吸应选用配合不好，或牙齿脱落、两腮深陷，或病人张口呼

35、吸应选用 面罩。有条件时可以根据每一个病人的脸形定制面模。面罩。有条件时可以根据每一个病人的脸形定制面模。 66知识书苑 大小：用鼻大小：用鼻/ /面罩包装袋上的量鼻器测量，选择合适的最小的鼻面罩包装袋上的量鼻器测量，选择合适的最小的鼻/ /面罩面罩 鼻罩：鼻梁、两侧鼻翼、上唇上方鼻罩：鼻梁、两侧鼻翼、上唇上方 面罩：鼻梁、两侧鼻翼、下唇下方，面罩：鼻梁、两侧鼻翼、下唇下方， 嘴轻微张开嘴轻微张开 鼻面罩的选择 类型：类型： 神志清楚、能密切配合的病人首选鼻罩神志清楚、能密切配合的病人首选鼻罩 神志模糊、不能配合，尤其容易张口呼吸的病人首选面罩或鼻罩神志模糊、不能配合，尤其容易张口呼吸的病人首

36、选面罩或鼻罩+ +下颌带下颌带 材料：材料： 如果鼻如果鼻/ /面罩对皮肤有刺激，可先用热的肥皂水洗涤鼻面罩对皮肤有刺激，可先用热的肥皂水洗涤鼻/ /面罩，将可能引起面罩，将可能引起 刺激的增塑剂洗去。刺激的增塑剂洗去。 如还存在刺激，则选择其他材料的鼻如还存在刺激，则选择其他材料的鼻/ /面罩（硅胶，聚氨基甲酸乙酯）面罩（硅胶，聚氨基甲酸乙酯） 67知识书苑 鼻罩面罩和全面罩管在NIPPV中的比较 鼻罩鼻罩面罩面罩全面罩全面罩 通气效果通气效果+ + 耐受性耐受性+ 漏气漏气+ + 死腔死腔+ + 68知识书苑 ProfileTM Lite 特点：特点： 双层硅凝胶鼻垫，内层为塑形层双层硅凝

37、胶鼻垫，内层为塑形层 内置瓣膜置于鼻周，加强固定内置瓣膜置于鼻周，加强固定 使用：使用： 塑形方法：塑形方法： 在在8080热水中浸泡热水中浸泡4 4分钟分钟 在冷水中浸泡在冷水中浸泡1010秒钟秒钟 连接病人连接病人5 5分钟后塑形完成分钟后塑形完成 鼻罩上端位于鼻梁，两侧正好扣住鼻翼，下鼻罩上端位于鼻梁，两侧正好扣住鼻翼，下 方垫在上唇的上方方垫在上唇的上方 头带松紧度以能在鼻翼处伸入一个手指为准头带松紧度以能在鼻翼处伸入一个手指为准 69知识书苑 特点：特点： 双层两点可脱卸硅胶额垫，分散额部压力双层两点可脱卸硅胶额垫，分散额部压力 多档可调额托，选择最合适的压力支撑点多档可调额托，选择

38、最合适的压力支撑点 双层可脱卸硅胶鼻垫，外层较薄，增加舒适性；双层可脱卸硅胶鼻垫，外层较薄，增加舒适性； 内层较厚，增加稳固性内层较厚，增加稳固性 可脱卸快速搭扣可脱卸快速搭扣 ComfortSelectTM 使用：使用： 鼻罩上端位于鼻梁，两侧正好扣住鼻翼，下方垫鼻罩上端位于鼻梁，两侧正好扣住鼻翼，下方垫 在上唇的上方在上唇的上方 只需较小的压力就可做到较好的鼻罩密闭只需较小的压力就可做到较好的鼻罩密闭 头带松紧度以能在鼻翼处伸入一个手指为准头带松紧度以能在鼻翼处伸入一个手指为准 70知识书苑 Image3TM 特点特点 三角式可脱卸硅胶鼻垫，增加密闭性和稳固性三角式可脱卸硅胶鼻垫，增加密闭

39、性和稳固性 快速搭扣快速搭扣 三角式六点头带，增加稳固性三角式六点头带，增加稳固性 可选配胃管密闭垫可选配胃管密闭垫 使用使用 面罩上端位于鼻梁，两侧正好扣住鼻翼，下方面罩上端位于鼻梁，两侧正好扣住鼻翼，下方 垫在下唇的下方，嘴轻微张开垫在下唇的下方，嘴轻微张开 头带不应过紧头带不应过紧 71知识书苑 鼻面罩上开孔的问题 鼻面罩两侧各有一个开孔，其中鼻面罩的一个开口常与鼻面罩两侧各有一个开孔，其中鼻面罩的一个开口常与 氧气相连，另一个孔有时可用于监测气道或鼻面罩内的压力，氧气相连，另一个孔有时可用于监测气道或鼻面罩内的压力， 其他两个孔一般不打开。有时为了增加呼气量以降低二氧化碳其他两个孔一般

40、不打开。有时为了增加呼气量以降低二氧化碳 可开放其中的可开放其中的1 12 2个孔，但漏气量的增加会在一定程度上降低个孔，但漏气量的增加会在一定程度上降低 人机的同步性。人机的同步性。 72知识书苑 面罩漏气的影响 面罩漏气对面罩内氧浓度影响大，密闭和漏气状态下，同一氧流量给氧时，面罩漏气对面罩内氧浓度影响大，密闭和漏气状态下，同一氧流量给氧时， 面罩内氧浓度差异有显著性。面罩内氧浓度差异有显著性。 中华结核和呼吸杂志2004；27（12）868-869 73知识书苑 氧流量与面罩内 对应氧浓度关系 氧气流量氧气流量 (L/min)(L/min) 2 24 46 68 81010 面罩氧浓度面

41、罩氧浓度27%27%34%34%41%41%50%50%54%54% 74知识书苑 2.2.阀门的选择阀门的选择 呼吸气孔呼吸气孔 漏气接头漏气接头 平台阀等平台阀等 呼吸机的相关问题 75知识书苑 1)1)使用单向阀时，潮气量及分钟通气量明显低，漏气明显高于其他呼使用单向阀时，潮气量及分钟通气量明显低，漏气明显高于其他呼 气阀。避免使用。气阀。避免使用。 2)2)平台阀能更为有效的减少面罩内平台阀能更为有效的减少面罩内CO2CO2的分压，避免的分压，避免CO2CO2的重复呼吸。的重复呼吸。 3)3)平台阀能提高吸气气量，减少呼吸机漏气补偿量，二氧化碳排除效平台阀能提高吸气气量，减少呼吸机漏气

42、补偿量，二氧化碳排除效 果和人机协调性较好。果和人机协调性较好。 4)4)注意问题：平台阀使用时间过长后其呼气瓣膜的弹性会下降，对压注意问题：平台阀使用时间过长后其呼气瓣膜的弹性会下降，对压 力变化的反应明显降低，呼吸功耗增加，需及时更换。力变化的反应明显降低，呼吸功耗增加，需及时更换。 5)5)方向问题。方向问题。 中华结核和呼吸杂志2005:28(12)876-877 呼吸机的相关问题 76知识书苑 3.3.空气过滤装置空气过滤装置 1)1)位置：呼吸机的后部，使空气过滤后再进入呼吸机，也可在呼吸机位置：呼吸机的后部，使空气过滤后再进入呼吸机，也可在呼吸机 气源出口的位置再安装一个空气过滤

43、装置。气源出口的位置再安装一个空气过滤装置。 2)2)空气过滤装置需定期更换和清冼，否则其过滤效能将会明显下降。空气过滤装置需定期更换和清冼，否则其过滤效能将会明显下降。 如果位于呼吸机的出口，还可能增加病人的吸气功耗，使呼吸机的输如果位于呼吸机的出口，还可能增加病人的吸气功耗，使呼吸机的输 出压力明显低于设置的压力水平而影响通气效果。出压力明显低于设置的压力水平而影响通气效果。 呼吸机的相关问题 77知识书苑 呼吸机的相关问题 4. 4. 加温加湿问题：加温加湿问题： 1)1)保留了上呼吸道的加温加湿作用，但由于保留了上呼吸道的加温加湿作用，但由于NIPPVNIPPV时通气量大，流时通气量大

44、，流 速快，气体比较干燥，要注意气道的温化和湿化。速快，气体比较干燥，要注意气道的温化和湿化。 2)2)采用鼻罩鼻咽部吸入空气湿化目标为温度采用鼻罩鼻咽部吸入空气湿化目标为温度2828，相对湿度，相对湿度100%100%。 采用面罩口咽部吸入空气湿化目标为温度采用面罩口咽部吸入空气湿化目标为温度29293232，相对湿，相对湿 度度100%100%。 3)3)在病人通气量较大，尤其是在漏气量较大时，仍然难以保证满在病人通气量较大，尤其是在漏气量较大时，仍然难以保证满 意的温化湿化，此时应注意口咽部的局部湿化和水的充分摄入。意的温化湿化，此时应注意口咽部的局部湿化和水的充分摄入。 78知识书苑

45、呼吸机的相关问题 5.5.胃管的问题胃管的问题 胃肠胀气后给予胃肠减压。有的鼻面罩专门设计有一开孔用于放置胃胃肠胀气后给予胃肠减压。有的鼻面罩专门设计有一开孔用于放置胃 管，若胃管过细，会增加从此孔的漏气，若胃管过粗又可能在摘鼻管，若胃管过细，会增加从此孔的漏气，若胃管过粗又可能在摘鼻 面罩时将胃管带出。面罩时将胃管带出。 79知识书苑 常用通气参数设置 中华结核和呼吸杂志2002，25(3)；130-134 80知识书苑 模式：模式：S/TS/T IPAPIPAP：初始设置为：初始设置为6cmH2O6cmH2O，每隔，每隔5-105-10分钟上调分钟上调1-2cmH2O1-2cmH2O，直到

46、潮气量足，直到潮气量足 够，病人觉气流过大，再回调够，病人觉气流过大，再回调1-2cmH2O1-2cmH2O。 EPAPEPAP：初始设置为：初始设置为4cmH2O4cmH2O，每隔，每隔5-105-10分钟上调分钟上调1cmH2O1cmH2O，直到病人觉呼气，直到病人觉呼气 有些困难，再回调有些困难，再回调1-2cmH2O1-2cmH2O，但必须保证，但必须保证SpO2SpO2在在90-95%90-95%以上。在调高以上。在调高 EPAPEPAP的同时，同步调高的同时，同步调高IPAPIPAP，以保证足够的通气量。，以保证足够的通气量。 通气参数设置中细节问题 81知识书苑 FiO2FiO2

47、：3L/min3L/min以上，保证以上，保证SpO2SpO2在在90-95%90-95%以上。以上。 BPMBPM：8-128-12次次/ /分，保证病人的最低通气量。分，保证病人的最低通气量。 TiTi：根据后备通气频率计算，保证：根据后备通气频率计算，保证I:EI:E在在1:1.51:1.5 Rise TimeRise Time：根据病人呼吸频率和舒适度反应调节到最合适：根据病人呼吸频率和舒适度反应调节到最合适 通气参数设置中细节问题 82知识书苑 检查故障的一般规律 1)1)按照报警系统提示的问题进行检查按照报警系统提示的问题进行检查 2)2)检查气源（氧气）注意管道连接是否紧密，有无

48、漏气。检查气源（氧气）注意管道连接是否紧密，有无漏气。 3)3)查看各连接部分是否紧密，尤其是管道各部分的连接处，湿化罐，接水查看各连接部分是否紧密，尤其是管道各部分的连接处，湿化罐，接水 瓶等，注意管道不要打折，扭曲。瓶等，注意管道不要打折，扭曲。 83知识书苑 患者方面出现的常见问题 1.PaCO21.PaCO2持续增高：持续增高： 2.PaO22.PaO2持续不升：持续不升： 3.3.面罩漏气：面罩漏气： 4.4.患者不耐受：患者不耐受： 5.5.镇静剂：镇静剂： 6.6.排痰。排痰。 84知识书苑 v呼吸困难症状加重呼吸困难症状加重 v同步不良同步不良 v低氧血症改善不明显低氧血症改善

49、不明显 vCO2CO2潴留改善不明显潴留改善不明显 常见问题 85知识书苑 呼吸困难症状加重 原因：原因： v精神紧张、鼻精神紧张、鼻/ /面罩恐惧面罩恐惧 v过度用力呼吸过度用力呼吸 v过早屏气过早屏气 vEPAPEPAP盲目过高，影响血流动力学盲目过高，影响血流动力学 v支持压力不足支持压力不足 v可能存在未发现的禁忌症，如未经可能存在未发现的禁忌症，如未经 引流的气胸引流的气胸 v其它非医学因素（经济）其它非医学因素（经济） 解决方法：解决方法： v加强病人辅导和训练加强病人辅导和训练 v调整合适的调整合适的EPAPEPAP v调整合适的调整合适的PSPS v仔细查体排除禁忌症仔细查体排

50、除禁忌症 86知识书苑 同步不良 原因：原因： v精神紧张精神紧张 v漏气过大漏气过大 v管道积水过多管道积水过多 v机器故障机器故障 解决方法：解决方法： v加强病人的辅导和训练加强病人的辅导和训练 v调整鼻调整鼻/ /面罩的佩带、加用下颌面罩的佩带、加用下颌 带、减少漏气口的开放、检查管带、减少漏气口的开放、检查管 道是否漏气道是否漏气 v及时清除管道积水、调整合适的及时清除管道积水、调整合适的 湿化温度湿化温度 v维修维修 87知识书苑 低氧血症改善不明显 原因：原因： vEPAPEPAP太高或太低太高或太低 v氧源有问题氧源有问题 v吸入氧浓度太低吸入氧浓度太低 v分泌物过多、排出不畅

51、分泌物过多、排出不畅 v漏气量过大漏气量过大 v治疗时间不足治疗时间不足 v其它措施？其它措施？ 解决方法：解决方法： v适当调整适当调整EPAPEPAP水平，增大水平，增大FRCFRC。 注意同时提高注意同时提高IPAPIPAP v检查氧源检查氧源 v提高吸入氧流量提高吸入氧流量 v及时吸痰及时吸痰 v调整合适的漏气量调整合适的漏气量 v延长治疗时间延长治疗时间 v调整其它治疗措施调整其它治疗措施 88知识书苑 CO2潴留改善不明显 原因：原因： vPSPS不够不够 v漏气量不够漏气量不够 vEPAPEPAP不够不够 v分泌物过多，排出不畅分泌物过多，排出不畅 v治疗时间不够治疗时间不够 v

52、合并合并OSAOSA，夜间，夜间EPAPEPAP水平未调整水平未调整 v其它治疗？其它治疗？ v解决方法：解决方法： v增大增大PSPS v适当增大漏气量适当增大漏气量 打开鼻罩的所有开口或适当打开鼻罩的所有开口或适当 松动鼻罩松动鼻罩 IPAPIPAP低于低于15cmH15cmH2 2O O时采用时采用PEVPEV 排气阀排气阀 v适当调节适当调节EPAPEPAP，抵消，抵消PEEPiPEEPi，减，减 少重复呼吸少重复呼吸 v及时吸痰及时吸痰 v延长治疗时间延长治疗时间 v调整夜间调整夜间EPAP EPAP 水平水平 v调整其它治疗调整其它治疗 89知识书苑 鼻/面罩的管理 漏气过多漏气过

53、多 v口部漏气口部漏气 面罩、下颌带面罩、下颌带 v鼻鼻/ /面罩型号及头带调整面罩型号及头带调整 咽部刺激咽部刺激/ /干燥干燥 v普通恒温湿化器普通恒温湿化器 v加温湿化器加温湿化器 HC100 HC100 皮肤刺激皮肤刺激/ /损伤损伤 v调整鼻调整鼻/ /面罩大小及松紧度面罩大小及松紧度 v创可贴创可贴 v改用更柔软的鼻改用更柔软的鼻/ /面罩面罩 v间断使用间断使用 90知识书苑 面罩漏气的处理 1.1.是否有潮气量的改变；是否有潮气量的改变； 2.2.重新调整面罩的位置并固定头带；重新调整面罩的位置并固定头带； 3.3.用胶带密封漏气处。用胶带密封漏气处。 4.4.允许范围内尽可能

54、降低允许范围内尽可能降低CPAPCPAP和和PSVPSV水平；水平； 5.5.换用密封效果好的面罩。换用密封效果好的面罩。 91知识书苑 无创通气使用过程中并发症 面罩相关面罩相关发生率（）发生率（） 处理处理 不适应不适应30-5030-50检查调整头戴，面罩类型检查调整头戴，面罩类型 面部皮肤红斑面部皮肤红斑20-3420-34间歇松开鼻面罩，轮换使用鼻罩或面罩，间歇松开鼻面罩，轮换使用鼻罩或面罩， 加用额垫和防压帖膜加用额垫和防压帖膜 鼻梁溃疡鼻梁溃疡5-105-10 幽闭恐惧症幽闭恐惧症5-105-10较小的面罩，镇静，加强教育较小的面罩，镇静，加强教育 痤疮痤疮5-105-10局部激

55、素或抗生素局部激素或抗生素 Mehte S,Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med,2001,163:540-577. 92知识书苑 无创通气使用过程中并发症 压力或流速相压力或流速相 关关 发生率发生率 （）（） 处理处理 鼻充血鼻充血20-5020-50局部激素，抗充血药，抗组胺药。局部激素，抗充血药，抗组胺药。 耳朵疼痛耳朵疼痛10-3010-30调整压力调整压力 鼻干，口干鼻干，口干10-2010-20调整湿化器，减少漏气调整湿化器，减少漏气 眼部刺激眼部刺激10-2010-20检查面罩，调整头戴检查面罩，调整头戴 胃肠胀气胃肠胀气5-105-10胃肠减压和加用胃动力药，下颌带使用。无法忍胃肠减压和加用胃动力药，下颌带使用。无法忍 受，调整压力，低于受，调整压力，低于25cmH20 25cmH20 Mehte S,Hill NS. Noninvasiv