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附件5 :困难职工入户调查表入户调查时间：年月日户主姓名年龄单位所属系统家庭人口配偶姓名年龄单位所属系统住址住 房 情 况面积新旧程度产权是否福利房（是/否）备注：是否私房（是/否）说明：何时购买、价格等L _十J-x”家 装 情 况说明：何时装修、装修程度h1（豪华/精装/简 装）、有何种家 具、新旧程度家 电 情 况电视机黑白/彩色；大小、新旧冰箱大小；新旧其他家电洗衣机、电热水器、空 调、录像机、影碟机、 电脑、手机、电话、饮 水机等精心整理说明：何时购买、使用情况等收入情况家庭 月总收入男方女方家庭存款或月收入月收入欠债（元）需了解的情况：是否下 冈、下冈时间长短；是 否领失业金、领取起止 时间；是否临时打工， 何时、何地打工；家庭 其他收入情况等对方收入是否需证明 若需要证明，开具证明 附后；若不需要证明， 须说明原因接上表家庭 成员 情况需了解的情况：何 人、是否患病、何 时患病、何疾病、 医药费支出；子女 上学情况、费用等J/*一.十汽J 一 _,1*jT CT8 |家庭其他情况” 丁 八、发放特困职工证或医疗优惠证（）生活救助（）助学（）大病救助 该职工需要（）再就业帮扶（）部门帮扶（）其他何种帮扶精心整理单位意见（入户后，认为该户是否符合特困、 困难职工家庭条件等）年月日乡镇（街道）园区、区直系统工会年月日意见

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