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文档简介

1、地铁运营事故案例一、运营事故案例案例一:“9、22”西单电梯事故发生时间:2011年9月22 B 18时11分发生地点:三西单站站台3号电梯事故类型:违章违纪事故影响:导致乘客在电梯上头部拥堵、挤伤事故经过2011年9月22 0 11时55分,西单站带班值班站长在站台巡视时发现西单站站台3号电梯故障,有异响, 立即停梯,关闭电梯上卜围栏,并挂故障牌;同时报机电人员维修,写报修记录。12时00分机电第二项口 部电梯维修中心上任唐某某、维修员南某某接到西单站客运人员报修电话,于12时20分到达西单站。 机电维修人员到达现场后,根据车站工作人员的描述,对地铁故障情况进行检查,发现在电梯头部疏齿板 处

2、有3个小锣钉,进行了淸除处理,开启扶梯试运转,瞧到扶梯运转正常,便向车站工作人员报告修复完 成。此时机电工作人员在未打开该电梯上方护栏门的情况卜,打开了该电梯卜方的护栏门,且该电梯处丁 运行状态。恰好有列车进站,乘客乘坐3#扶梯,由于该扶梯上头部护拦门未完全打开,形成拥堵,发生乘客 挤伤。事故原因分析经过对现场勘査、现场人员问询,并查眶录像,调査判断,得出结论如卜:(一)事故发生直接原因:电梯上头部护栏门没有打开就是造成乘客拥堵、挤伤的直接原因。(二)间接原因:机电维修人员对扶梯故障处理后,没有按照电梯维修规定进行全面运转检查,也没有按照 电梯运行规定与客运人员进行交接;同时也反应出机电公司在

3、人员管理、安全教育方而存在缺失以及维 修规章制度执行不到位等问题。整改措施1、进一步加强全体员工教育培训力度,尤其对相关规章制度的掌握与执行落实。2、加强运营分公司与设备分公司故障处理应急演练,优化并做好应急处且工作,提高现场应急处置水平。3、立即对各线扶梯进出口护拦进行全面检査,统计汇总单向门位亘数虽,制定双向开启方案后,全面进行 整改。4、将所有运行扶梯护拦门呂于开启状态,进行临时邦固。5、将此次事件制作成案例,对全员进行一次教育,在全公司范围开展“举一反三查隐患”活动。地铁运营事故案例案例二:“1、17” 5号线列车救援发生时间:2013年1月17 H 7时53分发生地点:北苑路北站事故

4、类型:列车救援事故定性:B类一般事故事故影响:造成停运20列,到晚5分以上34列,中途淸人折返5列,通过1列,加开临客1列,调表43个。 事故经过2013年1月17 0,2033次TP401车担当运营任务。列车运行至北苑路北站TMS显示时间7时53分,距 离停车标约30厘米时,起紧急制动。司机试验RM模式、EUM模式推牵引,均显示EB紧急制动不缓解。断 开ATP保险1、2, AT0保险5秒后闭合。再次试验RM模式、EUM模式仍显示EB紧急制动不缓解。7时54分,与行调联系说明情况,处理故障,同时打开车门让乘客乘降。7时55分,司机接行调预淸人命令。接到预令后司机先查瞧紧急按钮、査睢风压表均显示

5、正常。使用ATP 切除仍不缓解,牵引制动控制保险断开后重新闭合仍不缓解。闭合ESS闸刀试验,仍显示EB紧急制动不 缓解。闭合关门旁路、常用制动不缓解保险、开门旁路、带铅封闸刀破铅封后试验故障依然存在。7时58分TP401车2033次司机接行调命令TP-101车在北苑路北站洁人。司机向行调谙求救援。淸人完 毕后司机关闭车门,8时将头尾开关打到“尾”位,跑到尾车将头尾开关打到“头”位,进行尾车牵引制 动试验,尾车试验正常。S时11分,2034次司机使用电台联系不到行调,立即给行调打电话,接调度命令在北苑与2033次连 挂,2034次北苑洁人。北苑路北站至天北回太段,车次为2701 o复诵调度命令无

6、误后2034次司机向乘客 做好相应广播,使用风闸,建立RM模式,以3km h速度进行连挂并进行了试拉。同时,2033次司机返回头 车,与救援列车司机联系,通知改按站间口动闭塞,对标停车后淸人。救援车司机听从被救援车司机指挥 按信号、线路情况走车。8时20分,连挂列车凭出站信号机闪动绿色灯光发车。事故原因分析(一)事故发生直接原因:司控器警惕按钮行程开关接线存在断点,接线已断裂。(二)间接原因:一就是管理与维修人员对5号线车辆隐患重视不足,此类故障己经发生多次,未引起相关 人员足够重视;二就是未能完善单司机制实行后车辆故障的应急处迓措施;三就是部分维修人员对提高 车辆维检修质虽与水平的认识不足,

7、未能避免此类故障再次发生。事故处理事故发生后,木着“四不放过”的原则,依据绩效管理实施细则的相关条款对相关责任人、责任单位 进行考核。地铁运营事故案例5号线检修中心共考核40439、89元,责任人安某考核14228、29元,班长菅某某考核2044、28元。5号线检修中心科级扣减月岗位工资的17、12%。责任单位员工共担额按责任单位月岗位工资总额3、21% 扣减。安全质虽部共考核9788. 33元。其它部室与单位科级共25329、68元,除5号线检修中心外其她 单位员工共担70169元,考核共计145726、92元。整改措施1、完善5号线车辆维修维护规程与标准,落实检修工艺标准,加强日常检査、测

8、试等工作;2、完善相关车辆故障应急处迓办法;3、结合1月其她事故开展安全大讨论。案例三:“1、18” 1号线列车救援发生时间:2013年1月18 B 10时50分发生地点:万寿路站事故类型:列车救援事故定性:B类一般事故事故影响:造成停运6列,到晚5分以上4列,中途淸人折返1列、清人回段1列,调表36个。事故经过10时50分,司机杨某、副司机柳某驾驶G146车在万寿路站,进行正常作业后列车不启动。司机检査各开 关位迓、保险无异常,短接SK1闸刀进行牵引试验无效,到尾车更换操纵台进行试验,列车能够缓解但仍 然全列牵引无流。10时55分行车调度员发布列车清人救援命令,11时02分救援列车连挂完毕,

9、11时05 分从万寿路站开出。事故原因分析(一)事故发生直接原因:一就是331d#号线在布线时因电缆绑扎不到位且预留电缆线较长,线缆在司机台 内处Thlfl状态,列车运行中不断摆动并与周边金屈部件接触,造成线缆绝缘外皮破损,致使导线与金屈 部件间拉弧并将线缆烧断。二就是车辆制造过程中,山于厂家接线未按照规定的工艺标准对线缆进行绑 扎,错误釆用临时布线的方式连接331d#号线。(二)间接原因:一就是检修工艺落实不到位。事故的发生,充分说明古城检修中心领导班子,在检修工艺 落实管理中存在漏洞,对职工思想与技术业务教育不足,致使多个修程均未发现车辆存在的故障隐患,最 终导致列车在运营中救援。二就是职

10、工责任心较善,岗位总识淡薄。古城检修中心在40万修、月修、周 检及车辆隐患排查过程中,均未发现该部位线缆绑扎不到位及预留线缆过长的问题。充分说明古城检修 中心职工口身岗位责任意识淡薄,任维修工作中不认真、隐患排查不力,不能上动发现车辆存在的故障隐 患。三就是加强检修标准化的落实。此次事故的发生从一个侧面反映出检修中心标准化管理工作存在死 角,职工在作业中对车辆接线未能按照规定工艺要求进行绑扎,中心质虽检验工作也未严格按规定流程 检查,致使车辆带故障隐患上线运行。地铁运营事故案例事故处理一就是G446车331d#线在运营中折断,上耍原因就是古城检修中心职工闫某某在周检作业过程中,未严 格落实检修

11、工艺,致使列车带故障隐患上线运营,最终酿成列车救援的事故。古城检修中心职工闫某某对 此次事故负全部责任。二就是对古城检修中心按照B类一般事故进行考核。整改措施1、进一步提高各检修中心的职工岗位责任意识。2、要求各检修中心立即对车辆重点部位进彳亍普査,认真査找町能造成车辆重大故障的隐患,确保车辆质 虽稳定。3、各检修中心、乘务中心,要认真总结事故中暴露出的问题,再次梳理工作中存在的漏洞,进一步完善职 工作业流程、工具码放、行车备品管理等环节的标准化规章。4、各乘务中心继续加强对乘务员的故障处理培训,提高乘务员对车辆基本性能的了解,切实提高乘务员 应急故障处理的实际操纵能力,减少车辆故障对运营线的

12、形响。5、针对此次事故对全体职工进行教育,提高安全思想意识,增强备工种作业中的标准化执行水平。各单 位要组织全体人员再次进疔安全隐患排査,确保公司的整体安全运营秩序稳定。案例四:“2、3”机场线线列车救援发生时间:2013年2月3日20时29分发生地点:东直门至三元桥区间事故类型:列车救援事故定性:A类一般事故事故影响:造成停运7列,到晚5分以上2列,调表6个。事故经过2013年2月3日,机场线车务中心乙3组司机杨某、郑某,副司机徐某某担当107车1090次运营任务,20:29分东直门站发车,以A1车为头,司机发现该车全列牵引无流,重新建立模式后故障消失。运行至 百米标003处再次出现无牵引无

13、制动现象,使用紧急按钮停车,重新建立模式后故障消失。继续运行至百 米标007处再次出现无牵引无制动现象,使用紧急按钮停车,再次重新建立模式后故障消失。继续运行至 百米标012处再次出现无牵引无制动现象,20:41分接行调命令,107车原地等待救援不许动车,21:01救 援列车与故障列车连挂完毕,山三元桥卜行站线推进至大山子库线,导致机场线运营一度中断。事故原因分析地铁运营事故案例(一)事故发生直接原因:司控编码器异常,导致列车加、减速指令与牵引、制动PWM值无綸出,造成列车 无牵引无制动。(二)间接原因:一就是管理与维修人员对机场线车辆故障的分析排査除度与广度不够,导致部分整改工 作不彻底。二

14、就是对机场线车辆整体状况与存在的隐性问题学控不到位。三就是部分管理人员对提高车 辆稳定性、可靠性与维检修质虽与水平的紧迫性认识不足,导致上观能动性发挥不够事故处理(一)机场线车务中心作为车辆维检修上体单位,对此次事故的发生承担上耍管理责任。按照绩效考核办 法的有关规定对机场线车务中心上要领导、相关主管领导及有关班组负责人进行考核;(二)安全质虽管理部作为车辆技术、质虽与维检修管理的主责部门对此次事故的发生应负同等管理责 任。按照公司绩效考核管理办法有关规定对安全质虽管理部上要领导、主管副部长及相关管理人员进行 考核;(三)生产调度室作为安全生产主管部门,对此次事故的发生应承担相应管理责任。按照

15、公司绩效考核管 理办法有关规定对生产调度室主要领导、主管副主任进行考核。整改措施1、主管领导带队,成立技术攻关小组,组织人员认真排查隐患,分析査找故障根源,确定整改方案与计划 并监督指导落实。2、完善机场线车辆维修维护规程与标准,落实检修工艺标准,加强日常检査、测试等工作。3. 加快完成直线电机、APU防雨雪描施的落实工作。4. 以此次事故为案例开展安全大讨论。各级管理人员要査找口身管理不足之处,要深抓思想很源,坚持深 入基层、直抓实干,深入开展“向管理者不作为、管理不到位宣战”、“向违章违纪宣战”与“向漏检 漏修与维修不到位宣战”活动,努力提高员工安全意识、质虽总识、责任意识,认真落实各项规

16、帝制度, 提高技术业务水平,稳定安全运营。案例五:“2、17”房山线列车救援发生时间:2013年2月17 S 19时15分发生地点:良乡大学城北站事故类型:列车救援 事故定性:A类一般事故地铁运营事故案例事故影响:造成停运7列,到晚5分以上7列,通过1列,中途清人折返4列,加开救援2列,调表11个。 事故经过2013年2月17 H 19时15分,2119次FS015车在良乡大学城北站发车时,司机操作1号车门选向开关过 程中,此开关旋钮脱落。当时司机误认为门选向开关在“0”位,多次进行安装无法恢复,联系行车调度 员,前方车站需更换操纵台到尾车进行开关车门作业。19时19分,列车到达广阳城站,司机

17、按原计划到尾车进行开关门作业,但由丁未考虑到屏蔽门无法联动 问题,全列屏蔽门未打开。司机使用AM广1动驾驶模式维持列车运行,到篱笆房站继续到尾车进行开关门 作业,由站台人员配合操纵屏蔽门开关,完成乘客乘降作业。19时28分.FS015车晚点3分到达长阳站,司机按原故障处理方法进行开关门作业。当回到1号车完成 更换操纵台作业后,列车客室车门再次打开,司机将激活钥匙回零客室车门关闭,再次处丁激活状态时, 列车车门再次打开.司机联系行调分别采用RM.EUM驾驶模式,短接门关好旁路,使用紧急牵引进行试验, 故障无法排除。19时32分,司机依据行调命令淸人,19时36分淸人完毕。19时38分司机向行调请

18、求救 援。19时48分FS017车担当救援任务与被救援列车连挂完毕,19时50分2701次救援列车山长阳站发 车。20时25分,经稻田库线折返回阎村车辆段。事故原因分析(一)事故发生直接原R:lllT- 1#司机台门选向开关旋钮脱落,门选向开关处丁 “L”位不能搬动,司机未 能及时采取正确处理措施,造成列车在运营线救援。(二)间接原因:首先,房山线乘务中心在乘务员培训、管理中存在漏洞。一就是乘务员在发生车辆 故障后,未能严格按照操规规定立即清人掉线,使车辆故障影响扩大,造成列车在运营线救援。二就是乘 务员未能严格执行单司机制的相关规定。在发生不能独口处理的车辆故障时,未按照单司机制暂行规 定的

19、要求,及时联系站台人员协助进行处理。并在后续处理过程中因考虑不全面,未及时发现屏蔽门不 与车门联动的问题,扩大了此次事故的影响。三就足乘务中心业务培训不到位。乘务员基础业务知识薄 弱,不清楚列车在AM与CM驾驶模式卜牵引回路构成的条件,以及屏蔽门的联动控制原理,造成对故障现 象的误判断,加大了车辆故障够响,最终酿成列车救援的事故。其次,房山线检修中心对车辆隐患监控不到位。中心领导针对前一时期发生的门选向开关旋钮脱 落问题,已经联系京车装备进行彻底改造,但对于改造完成前的隐患监控工作没有给了足够的重视,监控 措施力度不够,没能提高对该部位的检修及工艺检验标准,致使列车在运行中发生故障。第三,“站

20、车一体化”联动工作还需要进一步加强。特别就是单司机制条件卜,而对一名乘务员不 能处理的故障,站台人员没能充分发挥协助作用,帮助乘务员完成故障处理,并对其作业状态进行有效监 控。对丁发现的危机行车安全问題,没有采取有效措施提示乘务员进行处理,成为造成事故彩响扩大的另 一个侧面因素。第四,故障现象及故障处理信息反馈不及时。检修中心对于发现的车辆隐患与制定的应急处且预 案,没有及时通知乘务中心强化对乘务员进行教育。发生车辆故障后乘务员与站台人员之间的信息传递 渠道不畅通,对故障现象、处理方法等方面的信息内容传递不准确、不及时,致使相关单位没能提前做好 相应的准备工作,导致车辆故障影响的进一步扩大。事

21、故处理FS015车救援事故的主要原因就是房山线乘务中心职工赵某某,在故障处理中未严格执行北京地 铁房山线电动列车临时操作规定第186条(全列无法正常开关门,经处理无法恢复时)的规定,对发生的 车辆故障进行立即淸人掉线处理,致使故障影响扩大。房山线乘务中心职工赵某某担负此次事故的上要 责任,按A类一般事故的60%进行考核。地铁运营事故案例此次事故发生的次要原因就是房山线检修中心职工王某,对T己经发现的车辆隐患未给了足够的 重视,对隐患部位进行检査时重点不突出,没能防止车辆故障隐患对运营线产生影响。房山线检修中心职 工王健担负此次事故的次要责任,按A类一般事故的40%进行考核。房山线乘务中心领导班

22、子,按照A类一般事故的60%进行考核。房山线检修中心领导班子,按照A类一般事故的40%进行考核。整改措施1. 房山线乘务中心要继续加强对操规的培训;针对单司机制条件F,发生车辆故障后的处理办法 进行演练;强化车辆基本控制原理的讲解,提高乘务员应急故障处理实战能力,防1上车辆故障影响扩大。2. 房山线检修中心要加强对门选向开关安装状态的检查,制定专项防范措施及应急处锤预案,在 彻底消除故障隐患之前,防止类似问题再次发生。3. 运二公司安质部对门选向开关的脱落原因进彳亍深入分析,并联系京车装备有限公司,制定相关 整改措施,彻底解决车辆故障隐患。3. 各检修中心对车辆隐患进行全而排查,完善监控措施,

23、制定应急处置方案,并及时通报乘务中 心。4. 组织公司所屈各条线路相关单位,针对不同线路的特点与需求,进行站车联动演练,提高“站车 一体化”工作效果,减少车辆故障对运营线的影响。5. 将此事故制作成案例教育全体职工,深入进行技术理论知识学习、提高应急事件处锤能力。案例六:“3、5” 5号线列车救援发生时间:2013年3月5日5时38分发生地点:立水桥南站事故类型:列车救援事故定性:A类一般事故事故影响:造成停运8列,到晚5分以上7列,中途淸人折返1列,调表30个。事故经过2013年3月5日,D18组司机李某某担当1007次TP419运营任务,1#车操纵。5时38分列车运行至立水 桥南站。开关门

24、作业完毕准备发车,列车TMS显示全列BC圧力、级位EB。故障提示制动on,全列紧急不 缓解。司机检査各仪表显示并进行故障排查,分别短接ATP相关保险、关门旁路后进行缓解试验,全列紧 急不缓。与行调联系说明情况,得到许可后进行EUM位试验,故障仍不消失。司机前往尾车6#车进行换头试验,全列紧急制动经试验仍不缓解,向行调屮请救援。行调卜令1008次 TP444车担当救援任务,立水桥站清人。两车立水桥南站连挂完毕,TP119车截断全部防滑阀塞门后推进 回宋家庄停车场。此事造成中断正常运营25分钟。事故原因分析(一)事故发生直接原因:6立车制动控制单元箱体内紧急电碗阀插头密封圈、287号接线外皮破损,

25、出现正 极接地。(二)间接原因:一就是管理规定不完善、不明确,导致车辆检修工作缺乏监管;二就是部分维修人员对维 检修质虽与检修工艺落实不到位,未检出车辆隐患,致使车辆“带病”上线。事故处理地铁运营事故案例5号线检修中心承担全部责任,对相关责任人、责任单位进行考核。整改措施1、耍针对此次救援事故,结合木单位工作实际开展安全大讨论,对日常工作中可能存在的安全隐患进行 排査并制定出可行措施。2、各检修中心要进一步梳理各项作业标准与工艺流程,要落实各项既有标准与流程,开展全面的车辆普 査,重点关注车辆接线、密封圈等部位。3、各检修中心要加大检修力度,及时对车卞密封圈破损的部位进行分解、检査、更换,确保

26、上线列车质4、各单位要针对此次救援事故继续加强对员工的教育,强化责任总识,认真开展各项演练,做到出现突发 情况,员工能够从容应对,将故障对运营的影响控制在最小限度。案例七:“3、15” 1号线列车救援发生时间:2013年3月15 B 8时00分发生地点:木樨地站事故类型:列车救援事故定性:B类一般事故事故影响:造成停运8列,到晚5分以上7列,中途淸人折返1列,调表30个。事故经过2013年3月15 H 8时00分,G-154车在木樨地上行站台发车时,司机张某将司机控制器手柄拉至 牵引位,列车TMS显示全部动车VWF同时报FAIL故障。司机进行处理后故障无法排除。副司机到尾车 进行推进试验,故障

27、仍然存在,列车无法继续运营。司机随即联系行车调度员申请列车救援处理。8时11 分列车连挂完成后,司机操纵列车复位按钮后车辆故障消失,继续执行调度命令,8时16分开行2701次运 行至四患车辆段。事故原因分析(一)事故发生直接原因:列车运行中发生三个VVVF故障,在列车发生故障后,司机、副司机未执行公司F 发的关丁 SFM04A型车辆全列WVF故障临时应急处理办法,发生车辆故障后,未按规定按压司机台上 的【复位】按钮,致使车辆故障未排除,故障彤响扩大,最终造成列车在运营线救援的事故。(二)间接原因:一就是乘务中心职工张某、刘某在列车发生故障进行应急处直过程中违反操作要 求,不能把正确的处固程序应

28、用到实际中,体现出自身岗位技能较差。二就是乘务中心的培训工作存在不足。事故的发生反映出中心对培训效果的检验力度不够,同时 培训过程中缺乏必要的深度,没能注重提高乘务员对规章与应急故障处理知识的综合应用能力。三就是乘务中心安全隐患治理方而需进一步提高,对已发现的车辆隐患未能采取有效措施,反映 出在关键安全节点控制方面欠缺具体、细致、到位的管理。公司前期己经针对相关车辆故障卜发处理办 法,然而乘务员在处理过程中未能按照规定执行,体现出乘务中心在防范措施的落实方而有所不足,相关地铁运营事故案例措施在执行方面还不够细化,导致员工未能任岗位上正确实施相关措施,在处理故障时产生偏差。四就是检修中心对车辆整

29、改期间的监控措施制定不全。公司要求相关厂家对SFM04A型车的浪涌 吸收器接线进行普查及整改工作,检修中心针对未改造的车辆,上动维修工作意识不强,落实监管监控责 任不到位,对整改工作的细节及环节控制关注度低、力度不大,导致普査及整改工作未实现预期效果。五就是未能深刻吸取之前救援事故的教训。进入2013年以來运二分公司已经接连发生两起救援 事故,职能部室也未能结合事故的发生,举一反三,汲取教训,对照隐患管理“三个逐一”的耍求,认直分 析査找问题,严格履行管理工作职能,组织开展针对性的、有效的隐患排查治理工作。事故处理依据北京市地铁运营有限公司安全事故处理规则相关规定,此事故定性为B类一般事故。对

30、 相关责任人、责任单位进行考核。整改措施1、运二公司安全质虽管理部要牵头细化完善隐患整改骨理流程,对隐患整改全过程进行监管,及 时掌握整改缶息,制定专项预案,采取有效措施确保相关预案落实到位。2、针对此次事故反映出检修中心在隐患排査方而认识不足,未将相关隐患内容纳入隐患数据库 中,检修中心要再次对运营车辆进行排査,建立车辆隐患数据库,制定隐患整改描施,完善车辆故障跟踪 机制,实现对车辆故障及整改进度的实时监控。3、针对SFM01A型车三个VWF故障的处理办法,再次对1号线乘务员进行培训,确保全员掌握相 关的故障处理方法,同时点所有SFM04A型车司机室张贴明显的故障处理提示,提示乘务员此故障现象及 正确的处理方法,防止救援事故再次发生。4、加大乘务员培训力度,提高培训效果。上要就是更新培训教育方法,扩展培训内容,提高培训效 果

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