八大特殊作业票证

1、动火安全作业证申请单位申请人作业证编号DH-动火作业级别特殊动火口 一级动火口二级动火口（选项打V）动火方式电焊口 气焊（割）口手持电动工具口其它口（选项打V）动火时间自年月日时分始至年月日时分止动火分析时间年 月日 时年月日时年 月日时分析点名称分析数据分析人涉及的其他特殊作业高处口 受限空间口吊装口 临时用电口盲板抽堵口 动土口 断路口 无口1、作业范围内危险因素有：高温口低温口高空口易燃口 易爆口 有毒口 有害口 有电口 腐蚀口 粉尘口 设备密集危害辨识受限空间口其他口2可能造成的事故有：烫伤口冻伤口高处坠落口 火灾口爆炸口中毒和窒息口 触电口灼伤口职业病口 起重伤害口 机械伤害口 其他

2、伤害口（选项打V,可增补）序号安全措施确认人:我已确认安全措施落实到位1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手3段进行隔离4罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业5高处作业已采取防火花飞溅措施6动火点周围易燃物已清除7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接8乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于 10m9现场配备消防水带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块其他安全措施：10安全措施编制人：动火作业

3、负责人：我已到现场落实安全措施，动火人：我已理解此许可证规定的条件并严格遵确认各项安全措施到位守，坚决不违章作业，若有违反，自愿接受处罚监火人：我已将作业安全措施完全向作业人交代生产单位负责人：作业现场已具备动火条件清楚，并承诺坚守岗位，制止违章动火初审人：我本人已检查了现场，确认在此实施安全教育人：我已经按照要求对参与此次作规定下可以作业业的所有人员进行了安全教育申请单位意见： 我已到现场落实安全措施，确认各项安全措施到位签字：年 月日时分安全管理部门意见：落实安全措施后方可作业口 措施未落实，不同意作业口签字：年 月日 时分动火审批人意见：同意作业口 不同意作业口签字：年 月日 时分动火前

4、，岗位当班班长验票：对于动火作业我已知晓，若有异常我将及时报告签字：年 月日时分完工验收：我已到现场落实,已按要求完成且安全设施已恢复签字：年 月日时分申请单位申请人作业证编号DH-动火作业级别特殊动火口 一级动火口二级动火口（选项打V）动火方式电焊口 气焊（割）口手持电动工具口其它口（选项打V）动火时间自年月日时分始至年月日时分止动火分析时间年 月日 时年月日时年 月日时分析点名称分析数据分析人涉及的其他特殊作业高处口 受限空间口吊装口 临时用电口盲板抽堵口 动土口 断路口 无口1、作业范围内危险因素有：高温口低温口高空口易燃口 易爆口 有毒口 有害口 有电口 腐蚀口 粉尘口 设备密集危害辨

5、识受限空间口其他口2可能造成的事故有：烫伤口冻伤口高处坠落口 火灾口爆炸口中毒和窒息口 触电口灼伤口职业病口 起重伤害口 机械伤害口 其他伤害口（选项打V,可增补）序号安全措施确认人:我已确认安全措施落实到位1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手3段进行隔离4罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业5高处作业已采取防火花飞溅措施6动火点周围易燃物已清除7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接8乙炔气瓶（直立放置）、

6、氧气瓶与火源间的距离大于 10m9现场配备消防水带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块其他安全措施：10安全措施编制人：动火作业负责人：我已到现场落实安全措施，动火人：我已理解此许可证规定的条件并严格遵确认各项安全措施到位守，坚决不违章作业，若有违反，自愿接受处罚监火人：我已将作业安全措施完全向作业人交代生产单位负责人：作业现场已具备动火条件清楚，并承诺坚守岗位，制止违章动火初审人：我本人已检查了现场，确认在此实施安全教育人：我已经按照要求对参与此次作规定下可以作业业的所有人员进行了安全教育申请单位意见： 我已到现场落实安全措施，确认各项安全措施到位签字：年 月日时分安全管理部门意见

7、：落实安全措施后方可作业口 措施未落实，不同意作业口签字：年 月日 时分动火审批人意见：同意作业口 不同意作业口签字：年 月日 时分动火前，岗位当班班长验票：对于动火作业我已知晓，若有异常我将及时报告签字：年 月日时分完工验收：我已到现场落实,已按要求完成且安全设施已恢复签字：年 月日时分申请单位申请人作业证编号DH-动火作业级别特殊动火口 一级动火口二级动火口（选项打V）动火方式电焊口 气焊（割）口手持电动工具口其它口（选项打V）动火时间自年月日时分始至年月日时分止动火分析时间年 月日 时年月日时年 月日时分析点名称分析数据分析人涉及的其他特殊作业高处口 受限空间口吊装口 临时用电口盲板抽堵

8、口 动土口 断路口 无口1、作业范围内危险因素有：高温口低温口高空口易燃口 易爆口 有毒口 有害口 有电口 腐蚀口 粉尘口 设备密集危害辨识受限空间口其他口2可能造成的事故有：烫伤口冻伤口高处坠落口 火灾口爆炸口中毒和窒息口 触电口灼伤口职业病口 起重伤害口 机械伤害口 其他伤害口（选项打V,可增补）序号安全措施确认人:我已确认安全措施落实到位1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手3段进行隔离4罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水

9、作业5高处作业已采取防火花飞溅措施6动火点周围易燃物已清除7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接8乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于 10m9现场配备消防水带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块其他安全措施：10安全措施编制人：动火作业负责人：我已到现场落实安全措施，动火人：我已理解此许可证规定的条件并严格遵确认各项安全措施到位守，坚决不违章作业，若有违反，自愿接受处罚监火人：我已将作业安全措施完全向作业人交代生产单位负责人：作业现场已具备动火条件清楚，并承诺坚守岗位，制止违章动火初审人：我本人已检查了现场，确认在此实施安全教育人：我已经按照要求对参与此

10、次作规定下可以作业业的所有人员进行了安全教育申请单位意见： 我已到现场落实安全措施，确认各项安全措施到位签字：年 月日时分安全管理部门意见：落实安全措施后方可作业口 措施未落实，不同意作业口签字：年 月日 时分动火审批人意见：同意作业口 不同意作业口签字：年 月日 时分动火前，岗位当班班长验票：对于动火作业我已知晓，若有异常我将及时报告签字：年 月日时分完工验收：我已到现场落实,已按要求完成且安全设施已恢复签字：年 月日时分受限空间安全作业证申请单位申请人作业证编号SX-受限空间受限空间名称所属单位受限空间内原有介质名称作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业单位负责人签字：我已确认安全措施落

11、实到位监护人签字：我已将作业安全措施完全向作业人交代清 楚，并承诺坚守岗位，制止违章作业人签字：我已理解此许可证规定的条件并严格遵 守，坚决不违章作业，若有违反，自愿接受处罚涉及的其他特殊作业动火口 高处口 吊装口 临时用电口盲板抽堵口 动土口 断路口 无口危害辨识1、作业范围内危险因素有：高温口低温口 高空口易燃口 易爆口有毒口 有害口 有电口 腐蚀口 粉尘口 设备密集口 受限空间口其他口2、可能造成的事故有：烫伤口冻伤口高处坠落口 火灾口爆炸口中毒和窒息口 触电口灼伤口 职业病口 起重伤害口 机械伤害口 其他伤害口（选项打，可增补）分析分析项目有毒有害介质 mg/m3可燃气%氧含量%时间部

12、位分析人：我已 按照标准进行分 析，并对分析结 果负责分析标准氨:PC-TWA:20、PC-STEL:30 甲苯:PC-TWA:50、PC-STEL:100 氢氧化钠:MAC:2 盐酸:MAC:2甲苯W 0.24氨W 3甲烷W 1.0618-21分析数据序号安全措施确认人：我已确认安全措施落实到位1对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列岀盲板清单，落实抽堵盲板责 任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业； 必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧5相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，

13、电源开关处加锁或挂“禁止合闸” 标志牌，设专人监护6检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具7检查受限空间进岀口通道，无阻碍人员进岀的障碍物8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量9作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）11其他安全措施：安全措施 编制人实施安全教育人：我已经按照要求对参与此次作 业的所有人员进行了安全教育申请单位意见：我已到现场落实安全措施，确认各项安全措施到位签字：年月日时分审批单位意见：同意作业口 不同意作业口签字：年月日时分完工验收：我已到现

14、场落实，已按要求完成且安全设施已恢复签字：年月日时分申请单位申请人作业证编号SX-受限空间受限空间名称所属单位受限空间内原有介质名称作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业单位负责人签字：我已确认安全措施落实到位监护人签字：我已将作业安全措施完全向作业人交代清 楚，并承诺坚守岗位，制止违章作业人签字：我已理解此许可证规定的条件并严格遵 守，坚决不违章作业，若有违反，自愿接受处罚涉及的其他特殊作业动火口 高处口 吊装口 临时用电口盲板抽堵口 动土口 断路口 无口危害辨识1、作业范围内危险因素有：高温口低温口 高空口易燃口 易爆口有毒口 有害口 有电口 腐蚀口 粉尘口 设备密集口 受限空间口其他口

15、2、可能造成的事故有：烫伤口冻伤口高处坠落口 火灾口爆炸口中毒和窒息口 触电口灼伤口 职业病口 起重伤害口 机械伤害口 其他伤害口（选项打，可增补）分析分析项目有毒有害介质 mg/m3可燃气%氧含量%时间部位分析人：我已 按照标准进行分 析，并对分析结 果负责分析标准氨:PC-TWA:20、PC-STEL:30 甲苯:PC-TWA:50、PC-STEL:100 氢氧化钠:MAC:2 盐酸:MAC:2甲苯W 0.24氨W 3甲烷W 1.0618-21分析数据序号安全措施确认人：我已确认安全措施落实到位1对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列岀盲板清单，落实抽

16、堵盲板责 任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业； 必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧5相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸” 标志牌，设专人监护6检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具7检查受限空间进岀口通道，无阻碍人员进岀的障碍物8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量9作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）11其他安全措施：安全措施 编制人实施安全教

17、育人：我已经按照要求对参与此次作 业的所有人员进行了安全教育申请单位意见：我已到现场落实安全措施，确认各项安全措施到位签字：年月日时分审批单位意见：同意作业口 不同意作业口签字：年月日时分完工验收：我已到现场落实，已按要求完成且安全设施已恢复签字：年月日时分申请单位申请人作业证编号SX-受限空间受限空间名称所属单位受限空间内原有介质名称作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业单位负责人签字：我已确认安全措施落实到位监护人签字：我已将作业安全措施完全向作业人交代清 楚，并承诺坚守岗位，制止违章作业人签字：我已理解此许可证规定的条件并严格遵 守，坚决不违章作业，若有违反，自愿接受处罚涉及的其他特殊

18、作业动火口 高处口 吊装口 临时用电口盲板抽堵口 动土口 断路口 无口危害辨识1、作业范围内危险因素有：高温口低温口 高空口易燃口 易爆口有毒口 有害口 有电口 腐蚀口 粉尘口 设备密集口 受限空间口其他口2、可能造成的事故有：烫伤口冻伤口高处坠落口 火灾口爆炸口中毒和窒息口 触电口灼伤口 职业病口 起重伤害口 机械伤害口 其他伤害口（选项打，可增补）分析分析项目有毒有害介质 mg/m3可燃气%氧含量%时间部位分析人：我已 按照标准进行分 析，并对分析结 果负责分析标准氨:PC-TWA:20、PC-STEL:30 甲苯:PC-TWA:50、PC-STEL:100 氢氧化钠:MAC:2 盐酸:M

19、AC:2甲苯W 0.24氨W 3甲烷W 1.0618-21分析数据序号安全措施确认人：我已确认安全措施落实到位1对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列岀盲板清单，落实抽堵盲板责 任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业； 必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧5相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸” 标志牌，设专人监护6检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具7检查受限空间进岀口通道，无阻碍人员进岀的障碍物8分析盛装过可燃有毒液体

20、、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量9作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）11其他安全措施：安全措施 编制人实施安全教育人：我已经按照要求对参与此次作 业的所有人员进行了安全教育申请单位意见：我已到现场落实安全措施，确认各项安全措施到位签字：年月日时分审批单位意见：同意作业口 不同意作业口签字：年月日时分完工验收：我已到现场落实，已按要求完成且安全设施已恢复签字：年月日时分高处安全作业证申请单位申请人作业证编号GC-作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业地点作业内容作业高度米作业分类A类（除B类以外的高处

21、作业）B类（在强风、高温、低温、雨雪、带 电、缺氧、有毒、强体力劳动、作业环境光线差的环境下进行的高处作业）作业类别A 类：一级：2m hv 5m 二级：5m30m 以上 （选项打V）B类：二级：2nW hv 5m 三级：5mWh v 15m 四级：I5mw hv 30m 四级：h 30m以上 （选项打V）作业单位涉及的其他特殊作业动火口 受限空间口 吊装口 临时用电口 盲板抽堵口 动土口 断路口无口危害辨识1、作业范围内危险因素有：高温口 低温口 高空口 易燃口易爆口 有毒口 有害口 有电口 腐蚀口 粉尘口 设备密集口 受 限空间口 其他口 2、可能造成的事故有：烫伤口 冻伤口高处坠落口 火

22、灾口爆炸口中毒和窒 息口触电口灼伤口职业病口 起重伤害口 机械伤害口 其他伤害口 （选项打V,可增补）序号安全措施确认人：我已确认安全措施落实到位1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴合格的安全帽4作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用5作业人员携带有工具袋及安全绳6作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8垂直分层作业中间有隔离设施9梯子、绳子符合安全规定10石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固12采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无

23、需采用）防爆灯1330m以上高处作业配备通讯、联络工具14其他安全措施：安全措施编制人：作业人：我已理解此许可证规定的条件并严格遵守， 坚决不违章作业，若有违反，自愿接受处罚监护人：我已将作业安全措施完全向作业人交 代清楚，并承诺坚守岗位，制止违章实施安全教育人：我已经按照要求对参 与此次作业的所有人员进行了安全教育生产单位作业负责人意见： 作业现场已具备高处作业条件签字：年月日时分作业单位负责人意见：我已到现场落实安全措施，确认各项安全措施到位签字：年月日时分审核部门意见：落实安全措施后方可作业口 措施未落实，不同意作业口签字：年月日时 分审批部门意见：同意作业口 不同意作业口签字：年月日时

24、分完工验收：我已到现场落实，已按要求完成且安全设施已恢复签字：年月日时 分申请单位申请人作业证编号GC-作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业地点作业内容作业高度米作业分类A类（除B类以外的高处作业）B类（在强风、高温、低温、雨雪、带 电、缺氧、有毒、强体力劳动、作业环境光线差的环境下进行的高处作业）作业类别A 类：一级：2m hv 5m 二级：5m30m 以上 （选项打V）B类：二级：2nW hv 5m 三级：5mWh v 15m 四级：I5mw hv 30m 四级：h 30m以上 （选项打V）作业单位涉及的其他特殊作业动火口 受限空间口 吊装口 临时用电口 盲板抽堵口 动土口 断路口无口

25、危害辨识1、作业范围内危险因素有：高温口 低温口 高空口 易燃口易爆口 有毒口 有害口 有电口 腐蚀口 粉尘口 设备密集口 受 限空间口 其他口 2、可能造成的事故有：烫伤口 冻伤口高处坠落口 火灾口爆炸口中毒和窒 息口触电口灼伤口职业病口 起重伤害口 机械伤害口 其他伤害口 （选项打V,可增补）序号安全措施确认人：我已确认安全措施落实到位1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴合格的安全帽4作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用5作业人员携带有工具袋及安全绳6作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8垂直分层作业

26、中间有隔离设施9梯子、绳子符合安全规定10石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固12采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯1330m以上高处作业配备通讯、联络工具14其他安全措施：安全措施编制人：作业人：我已理解此许可证规定的条件并严格遵守， 坚决不违章作业，若有违反，自愿接受处罚监护人：我已将作业安全措施完全向作业人交 代清楚，并承诺坚守岗位，制止违章实施安全教育人：我已经按照要求对参 与此次作业的所有人员进行了安全教育生产单位作业负责人意见： 作业现场已具备高处作业条件签字：年月日时分作业单位负责人意见

27、：我已到现场落实安全措施，确认各项安全措施到位签字：年月日时分审核部门意见：落实安全措施后方可作业口 措施未落实，不同意作业口签字：年月日时 分审批部门意见：同意作业口 不同意作业口签字：年月日时分完工验收：我已到现场落实，已按要求完成且安全设施已恢复签字：年月日时 分申请单位申请人作业证编号GC-作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业地点作业内容作业高度米作业分类A类（除B类以外的高处作业）B类（在强风、高温、低温、雨雪、带 电、缺氧、有毒、强体力劳动、作业环境光线差的环境下进行的高处作业）作业类别A 类：一级：2m hv 5m 二级：5m30m 以上 （选项打V）B类：二级：2nW hv

28、 5m 三级：5mWh v 15m 四级：I5mw hv 30m 四级：h 30m以上 （选项打V）作业单位涉及的其他特殊作业动火口 受限空间口 吊装口 临时用电口 盲板抽堵口 动土口 断路口无口危害辨识1、作业范围内危险因素有：高温口 低温口 高空口 易燃口易爆口 有毒口 有害口 有电口 腐蚀口 粉尘口 设备密集口 受 限空间口 其他口 2、可能造成的事故有：烫伤口 冻伤口高处坠落口 火灾口爆炸口中毒和窒 息口触电口灼伤口职业病口 起重伤害口 机械伤害口 其他伤害口 （选项打V,可增补）序号安全措施确认人：我已确认安全措施落实到位1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员

29、佩戴合格的安全帽4作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用5作业人员携带有工具袋及安全绳6作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8垂直分层作业中间有隔离设施9梯子、绳子符合安全规定10石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固12采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯1330m以上高处作业配备通讯、联络工具14其他安全措施：安全措施编制人：作业人：我已理解此许可证规定的条件并严格遵守， 坚决不违章作业，若有违反，自愿接受处罚监护人：我已将作业安全措施完全向作

30、业人交 代清楚，并承诺坚守岗位，制止违章实施安全教育人：我已经按照要求对参 与此次作业的所有人员进行了安全教育生产单位作业负责人意见： 作业现场已具备高处作业条件签字：年月日时分作业单位负责人意见：我已到现场落实安全措施，确认各项安全措施到位签字：年月日时分审核部门意见：落实安全措施后方可作业口 措施未落实，不同意作业口签字：年月日时 分审批部门意见：同意作业口 不同意作业口签字：年月日时分完工验收：我已到现场落实，已按要求完成且安全设施已恢复签字：年月日时 分吊装安全作业证吊装地点吊装工具名称作业证编号DZ-吊装人员及特殊工种作业证号： 我已理解此许可证规定的条件并遵守监护人：我巳将作业安全

31、措 施完全向作业人交代清楚，并 承诺坚守岗位，制止违章吊装指挥及特殊工种作业证号： 我已对作业现场查认安全措施无遗漏， 指挥信号确认，可以安全负责起吊吊装内容起吊重物质量（t）吊装级别一级（m100t） 口；二级（40tm 100t） 口；三级（m100t） 口；二级（40tm 100t） 口；三级（m100t） 口；二级（40tm 100t） 口；三级（m40） （选项打V）作业时间自年月日时分始至年月日时分止危害辨识1、作业范围内危险因素有：高温口 低温口 高空口易燃口 易爆口 有毒口 有害口 有电口 腐蚀口 粉尘口 设备密集 受限空间口 其他口 2、可能造成的事故有：烫伤口 冻伤口 高处

32、坠落口 火灾口 爆炸口 中毒和窒息口 触电口灼伤职业病 起重伤害口 机械伤害口 其他伤害口 （选项打，可增补）序号安全措施确认人:我已确认安全措施落实到1吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足0,但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重, 作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理C程师批准）2指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内3作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品4已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号5:已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场6夜间作业采用足够的照明7室外作业遇到（大雪/

33、暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业8检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠9明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥10将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准11吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离12人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准13利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装14悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装15超负荷或重物质量不明，不准吊装16斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装17棱角重物没有衬垫措施，不准吊装18安全装置

34、失灵，不准吊装19用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程20作业过程中应先用低高度、短行程试吊21作业现场岀现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员22作业完成后现场杂物已清理23吊装作业人员持有法定的有效的证件24地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实25起吊物的质量（）t，经确认，在吊装机械的承重范围26在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施27作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置28作业高度和转臂范围内，无架空线路29人员岀入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.

35、指示灯30在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器31现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯32作业人员已佩戴防护器具33其他安全措施：安全措施编制人：实施安全教育人：我已经按照要求对参与此次作业的所有人员进行了安全教育生产单位安全部门负责人：落实安全措施后方可作业口 措施未落实，不同意作业口生产单位负责人：同意作业口 不同意作业作业单位安全部门负责人：落实安全措施后方可作业口 措施未落实，不同意作业口作业单位负责人：同意作业口 不同意作业口审批部门意见：同意作业口 不同意作业口签字：年月日时分临时用电安全作业证申请单位申请人作业证编号L

36、S-作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业地点电源接入点工作电压作业人：本人已对临时用电相关资料、情况进行了核实，并对用电设备进行了检查，确认该作业许可证的安全措施已落实。我对本工作及作业人员和设备的安全负责电工证号用电设备及功率1、作业范围内危险因素有：高温口低温口高空口易燃口 易爆口 有毒口 有害口 有电口 腐蚀口 粉尘口 设备密集危害辨识受限空间口其他口2可能造成的事故有：烫伤口冻伤口高处坠落口 火灾口爆炸口中毒和窒息 触电灼伤口职业病起重伤害口 机械伤害口其他伤害口（选项打，可增补）序号安全措施确认人:我已确认安全措施落实到1安装临时线路人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电

37、源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求3临时用电的单项和混用线路采用五线制4临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m5临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m7现场临时用配电盘、箱有防雨措施8临时用电设施有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”9用电设备、线路容量、负荷符合要求其他安全措施：接引点确认上锁点确认电源接线状态焊接设备接地电缆规格及走向电缆及设备外观临时照明漏电保护负荷确认电器绝缘状况手持电动工具防爆区域线路架空符合防爆要求设备防护罩 线路标志10穿越保护检查临时用电设备电源

38、插头一机一闸配电箱（盘）开关 其他安全注意事项：安全措施编制人：实施安全教育人：我已经按照要求对参与此次作业的所有人员进行了安全教育作业单位意见：本人已对临时用电相关资料、情况进行了核实，并对用电设备进行了检查，确认该作业许可证的安全措施已落实。我对本工作及作业人员和设备的安全负责。签字：年月日时分配送电单位意见：本人已同作业单位讨论了供电方案，同意该临时用电口供电方案不符合安全要求，不同意该临时用电口签字：年月日时 分审批部门意见：同意作业口 不同意作业口签字：年月日时 分完工验收：我已到现场落实，临时用电线路已安全拆除，现场无安全隐患。签字：年月日时 分申请单位申请人作业证编号LS-作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业地点电源接入点工作电压作业人：