医院感染监测计划

1、2015 年环境卫生学及消毒灭菌效果监测方案为进一步规范我院的环境卫生学及消毒灭菌效果监测工作，有效预防医院感染， 根据医疗机构空气净化规范、医疗机构消毒技术规范和医务人员手卫生 规范等规范的要求，参照医疗卫生机构消毒质量监测方案，结合我院骨科疾 病特点，特制定本方案。一、空气的消毒效果监测1、采样时间：采用手术室消毒后与从事医疗活动前采样；未采用洁净净化空气 的房间在消毒或规定通风换气后与从事医疗活动前采样，或怀疑与医院感染暴发有 关时采样。2、监测方法：未采用洁净净化空气的房间采用沉降法，室内面积30m2，设内、中、外对角线三点，内、外点距墙壁 1 米处；室内面积 30m2，设四角及中央五

2、点，四角的布 点位置应距墙壁 1 米处，将普通营养琼脂平皿（ 90mm）放置各采样点，采样高度 为距地面；采样时将平皿盖打开，扣放于平皿旁，暴露规定时间（类环境暴露 15min ，、类环境暴露 5min）后盖上平皿盖及时送检。将送检平皿置 36 1 恒温箱培养 48h, 计数菌落数，若怀疑与医院感染暴发有关时，进行目标微生物的检 测。3、结果判定非洁净手术部（室）、小针刀室 空气中的细菌菌落总数 cfu （ 15min直 径 cm平皿）。治疗室、注射室、换药室、消毒供应中心、化验室、各类普通病室、及其病房空 气中的细菌菌落总数 4cfu/（5min 直径 cm平皿 ） 。4、注意事项：采样前，

3、关闭门、窗，在无人走动的情况下，静止10min 后采样。5、监测频次对感染高风险部门如手术部 （ 室） 、麻醉恢复室、针刀室等每季度进行监测。洁净手术部 （室）及其他洁净场所 . 新建与改建验收时以及更换高效过滤器后应进行 监测。根据洁净房间总数，合理安排每次监测的房间数量，保证每个洁净房间能每 年至少监测一次。遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测，并进行相应致病微生物的检 测。二、消毒液的监测1、常用消毒液有效成分含量测定库存消毒剂的有效成分含量依照产品企业标准进行检测；使用中消毒液的有效浓 度测定可用上述方法，也可使用经国家卫生行政部门批准的消毒剂浓度纸（卡）进 行监测，日常监测

4、由各科室实施并记录，资料保存完整。2、使用中消毒液染菌量测定采样方法用无菌吸管按无菌操作方法吸取被检消毒液，加入9mL中和剂中混匀。醇类与酚类消毒剂用普通营养肉汤中和，含氯消毒剂、含碘消毒剂和过氧化物消毒剂用含 % 硫代硫酸钠中和剂，洗必泰、季铵盐类消毒剂用含%吐温 80 和%卵磷脂中和剂，醛类消毒剂用含 %甘氨酸中和剂， 含有表面活性剂的各种复方消毒剂可在中和剂中加入吐 温 80 至 3%；也可使用该消毒剂消毒效果检测的中和剂鉴定试验确定的中和剂。结果判断：使用中灭菌用消毒液应无菌生长；使用中皮肤黏膜消毒液染菌量 10cfu/mL ，其他使用中消毒液染菌量 100cfu/mL 。注意事项：采

5、样后 4h内检测监测频次：使用中灭菌用消毒液每月 1 次，使用中消毒液每季 1 次。三、清洁用品的消毒效果监测1、采样时间：消毒后、使用前进行采样。2、采样方法：布巾、地巾等物品可用无菌的方法剪取1cm 3cm，直接投入 5ml含相应中和剂的无菌生理盐水中，及时送检。3、结果判定：未检出致病菌为消毒合格。4、监测频次：每季 1 次四、物体表面的消毒效果监测1、采样时间：在消毒处理后或怀疑与医院感染暴发有关时进行采样 2、采样方法：用 5cm 5cm灭菌规格板放在被检物体表面，用浸有无菌 L磷酸盐缓冲 液（ PBS）或生理盐水采样液的棉拭子 1支，在规格板内横竖往返各涂抹 5 次，并随 之转动棉

6、拭子，连续采样 4 个规格板面积。被采表面 100cm 2 ，取全部表面；被采 表面 100cm2 取 100cm2。剪去手接触部分，将棉拭子放入装有 10ml无菌检验用洗脱 液的试管中送检。门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体表面采样。采样物 体表面有消毒剂残留时，采样液应含相应中和剂。3、结果判定洁净手术部、其他洁净场所，非洁净手术部（室）、麻醉恢复室物体表面细菌菌落 总数 5cfu/cm 2。、治疗室、注射室、换药室、针刀室、消毒供应室、化验室、普通病室，物体表面 细菌菌落总数 10cfu/cm 2。4、采样频次：每季 1 次。五、医务人员手卫生的效果监测1、采样时间：在接触患者、进

7、行诊疗活动前采样。2、采样方法：被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在 双手指曲面从指端到指端往返涂擦 2 次，一只手涂擦面积约 30cm2，涂擦过程中同时 转动棉拭子；将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。3、手消毒效果应达到如下相应要求卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应10cfu/cm外科手消毒，监测的细菌菌落总数应 5cfu/cm 2。4、监测频次：每季度 1 次；当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。六、皮肤的消毒效果监测1、采样时间：按照产品使用说明规定的作用时间，达到

8、消毒效果后及时采样。2、采样方法：用 5cm 5cm的灭菌规格板，放在被检皮肤处，用浸有含相应中和剂 的无菌洗脱液的棉拭子 1 支，在规格板内横竖往返均匀涂擦各 5次，并随之转动棉 拭子，剪去手接触部位后， 将棉拭子投入 10ml含相应中和剂的无菌洗脱液的试管内， 及时送检，被采表面 1 ， 取全部表面； 被采表面 1 取 , 不规则的皮肤可用棉拭子直接涂擦采样。3、结果判定：监测的细菌菌落总数应 5cfu/cm 2。4、注意事项：采样皮肤表面不足，可用相应面积的规格板采样5、监测频次：每季 1 次。七、灭菌效果的监测 、 压力蒸汽灭菌效果监测 . . 物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录灭菌

9、时的温度、压力和时间等灭 菌参数。温度波动范围在 以内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录 所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。 . . 化学监测法. 应进行包内、 包外化学指示物监测。 具体要求为灭菌包包外应有化学指 示物，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。如果透 过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示物。 通过观察化学指示物颜色的变化， 判定是否达到灭菌合格要求。. 采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时， 应直接将一片包内化学指示物置于 待灭菌物品旁边进行化学监测。. . 生物监测法应每周监测一次。. 标准指示菌株：

10、耐热的嗜热脂肪杆菌芽孢 （或 株） ，菌片含菌量为片 片， 在条件下，值为 . . ，杀灭时间（ 值） . ，存活时间（ 值） . 。. 标准测试包的制作：由 1 条的全棉手术巾制成。制作方法： 将每条手术巾的长边先折成层，短边折成层，然后叠放，制成大小的测试包。.1. . 标准生物测试包或生物的制作方法：将两个标准指示菌片分别装入灭菌小纸袋内，置于标准试验包的中心部位即完成标准生物测试包或生物 的制作。. 监测方法： 将标准生物测试包或生物， 置于灭菌器排气口的上方 或生产厂家建议的灭菌器内最难灭菌的部位，并设阳性对照和阴性对照。经一个灭 菌周期后， 在无菌条件下取出标准试验包的指示菌片，投

11、入溴甲酚紫葡萄糖蛋白胨水培养基中， 经 恒温箱培养 （ 自含式生物指示物按产品说明书 执行） 观察培养结果。7. . . 结果判定： 阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性， 试验组培养 阴性，判定为灭菌合格。阳性对照组培养阳性， 阴性对照组培养阴性，试验组培养 阳性， 则灭菌不合格， 同时应进一步鉴定试验组阳性的细菌是否为指示菌或是污染 所致。. 小型压力蒸汽灭菌器因一般无标准生物监测包，应选择灭菌器常用的、 有代表性的灭菌包制作生物测试包或生物 ，置于灭菌器最难灭菌的部位， 且灭菌器应处于满载状态。生物测试包或生物应侧放，体积大时可平放。. 采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时， 应直接将一支生

12、物指示物， 置于空 载的灭菌器内，经一个灭菌周期后取出，规定条件下培养，观察结果。. 可使用一次性标准生物测试包，对灭菌器的灭菌质量进行生物监测。. 注意事项： ）监测所用菌片须经卫生部认可，并在有效期内。（ 如果一天内进行多次生物监测， 且生物指示剂为同一批号，则只设一次阳 性对照即可。（ ）若采用自含式生物指示物则无需做阴性对照。. . 试验. . 预真空（ 包括脉动真空） 压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌运行前进 行测试，测试合格后，灭菌器方可使用。测试失败，应及时查 找原因进行改进，监测合格后，灭菌器方可使用。. 测试方法（ ）测试包的制作方法：测试包由 0 脱脂纯棉布或 全棉手术巾折叠成

13、长 、 宽 、高 大小的布包； 将专用 测试纸， 放入上述布包的中间； 制成的 测试包的重量要求为 5。或采用一次性使用的 测试包。（ ）测试方法测试前先预热灭菌器， 将 测试包水平放于灭菌柜内 灭菌车的前底层， 靠近柜门与排气口底前方； 柜内除测试包外无任何物品； ，. 后， 取出测试包， 观察测试纸颜色变化。 结 果判定 测试纸均匀一致变色，说明试验通过，灭菌器可以使用；变色 不均，说明 试验失败，可再重复一次测试，如果合格， 灭菌器可以使用；不合格，需检查测试失败原因，直至测试通过后该灭菌器方能 使用。. . 注意事项. . 紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物中加用第类化学指示 物。第类

14、化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果应及时通报使 用部门。7. . . 采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。. 灭菌器新安装、 移位和大修后的监测应进行物理监测、 化学监测和生物 监测。物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后灭菌器 方可使用， 监测方法应符合的有关要求。 对于小型压力蒸汽灭菌器， 生物监测应满载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。预真空（包括脉动真空 压 力蒸汽灭菌器应进行测试并重复三次，连续监测合格后，灭菌器方可使用。、 干热灭菌效果监测. . 物理监测法 每灭菌批次应进行物理监测。 监测方法为将多点温度检测仪 的多个探头分别放

15、于灭菌器各层的内、中、外各点， 关好柜门，引出导线，由记录 仪中观察温度上升与持续时间。温度在设定时间内均达到预置温度，则物理监测合 格。. . 化学监测法 每一灭菌包外应使用包外化学指示物， 每一灭菌包内应使用包 内化学指示物，并置于最难灭菌的部位。对于未打包的物品，应使用一个或者多个 包内化学指示物，放在待灭菌物品附近进行监测。经过一个灭菌周期后取出，据其 颜色的改变判断是否达到灭菌要求。. . 生物监测法 应每周监测一次。. 标准指示菌株： 枯草杆菌黑色变种芽孢（ ） ，菌 片含菌量为 . 片 . 片 在 条件下，值为 . . ， 杀灭时间（值） . ， 存活时间（值） . 。. . 标

16、准生物测试管的制作方法：将标准指示菌片分别装入灭菌中试管内（片管）， 即制成了标准生物测试管。. 监测方法：将枯草杆菌芽孢菌片分别装入无菌试管内（片管）。灭 菌器与每层门把手对角线内，外角处放置个含菌片的试管，试管帽置于试管旁， 关好柜门，经一个灭菌周期后，待温度降至 时，加盖试管帽后取出试管。 在无菌条件下加入普通营养肉汤培养基（ 管） ， 恒温箱培 养 ， 观察初步结果， 无菌生长管继续培养至第日。并设阳性对照和阴 性对照。. . 结果判定： 阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性， 若每个指 示菌片接种的肉汤管均澄清，判为灭菌合格；若阳性对照组培养阳性，阴性对照组 培养阴性， 而指示菌片

17、之一接种的肉汤管混浊， 判为不合格； 对难以判定的肉汤管， 取 . 接种于营养琼脂平板， 用灭菌 棒或接种环涂匀， 置 培养 ，观察菌落形态，并做涂片染色镜检， 判断是否有指示菌生长， 若有 指示菌生长，判为灭菌不合格； 若无指示菌生长， 判为灭菌合格。. 注意事项：监测所用菌片须经卫生部认可，并在有效期内使用。. . 注意事项 新安装、 移位和大修后，应进行物理监测法、化学监测法和生 物监测法监测（ 重复三次），监测合格后，灭菌器方可使用。、3 过氧化氢等离子灭菌的监测 .3. 物理监测法 每次灭菌应连续监测并记录每个灭菌周期的临界参数如舱内 压、温度、过氧化氢的浓度、电源输入和灭菌时间等灭

18、菌参数。灭菌参数符合灭菌 器的使用说明或操作手册的要求。 .3. 化学监测法 每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物， 作为灭菌过程的标 志； 每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物，通过观察其颜色变化，判定其是否 达到灭菌合格要求。 .3. 生物监测法 应每天至少进行一次灭菌循环的生物监测， 监测方法应符合 国家的有关规定。八、紫外线消毒效果的监测. 紫外线灯管辐照度值的测定 . . 监测方法. . 紫外线辐照计测定法：开启紫外线灯后，将测定波长为 . 的紫外线辐照计探头置于被检紫外线灯下垂直距离的中央处，特殊紫外线灯在推荐使用的距离处测定，待仪表稳定后，所示数据即为该紫外线灯管的 辐照度值。.

19、 紫外线强度照射指示卡监测法： 开启紫外线灯后， 将指示卡 置于紫外灯下垂直距离处，有图案一面朝上，照射 ，紫外线照射后， 图案正中光敏色块由乳白色变成不同程度的淡紫色， 观察指示卡色块的颜色， 将其 与标准色块比较，读出照射强度。. . 结果判定 普通直管型紫外线灯，新灯辐照强度为合格；使用中紫 外线灯辐照强度为合格。高强度紫外线新灯的辐照强度 为合格。. . 注意事项 测定时电压 ，温度 ， 相对湿度 ，紫外线辐照计应在计量部门鉴定的有效期内使用；指示卡应获得卫生许可 批件，产品批号明确，并在有效期内使用。. 生物监测法. . 空气消毒效果监测按空气采样的要求执行。 . . 物体表面消毒效

20、果监测按物体表面采样的要求执行 . . 注意事项 . . 紫外线灯在投放市场之前应经过国家承认的消毒试验室的生物学效果 评价。. 紫外线消毒效果监测时，采样液（平板）中不加中和剂。九、灭菌与消毒物品监测灭菌物品9. .1 采样时间 在消毒或灭菌处理后， 存放有效期内采样。9. .2 采样液 压力蒸汽灭菌后物品， 用普通营养肉汤采样管； 化学方法灭菌消 毒的物品（ 浸泡或熏蒸后物品） ， 用含有相应中和剂的营养肉汤采样管。9. . 采样方法敷料类：纱布、棉球、无菌包内物品，于无菌条件下剪取面积约 的 样品， 全部置于培养试管中， 然后放 恒温箱培养小时， 观察结果9 导管类：无菌条件下，用无菌剪

21、刀取被检导管 ，置肉汤培养试管 内送检。医用缝线： 用无菌剪刀剪取中间层缝线， 或将线圈直接置入肉汤管中送检。缝合针、针头、手术刀片等小件，各取枚，分别投入肉汤管中送检。一般器械（ 持物钳、手术剪、 镊子等） ：无菌条件下，用浸有含中和剂的肉汤棉 拭子涂擦持物钳、 镊子内外侧尖端， 将棉拭子放入肉汤试管内送检。引流条： 无菌操作剪取 ， 放入肉汤试管中送检9. 消毒物品9. . 消毒后物品主要指体温表、 氧气湿化瓶及连接管、雾化口含管、呼吸机连 接管及螺纹管、吸引器导管、面罩、头罩、开口器、舌钳等。9. . 采样方法：（ 采样液可用含相应中和剂的无菌生理盐水）体温表： 用无菌生理盐水棉拭子涂擦

22、体温表前端口含部（支组） ，棉 拭子放入试管内立即送检。氧气湿化瓶： 用无菌生理盐水棉拭子涂擦湿化瓶内部四壁及底部， 棉拭子放试管内 立即送检。也可用无菌吸管吸取湿化液 ，送培养。各种导管、连接管， 用无菌生理盐水棉拭子，伸入管内壁 处涂擦， 棉拭子放入试管内送检。螺纹管： 用无菌注射器吸取无菌生理盐水 加入螺纹管内， 振 荡螺纹管后收集盐水及时送检。面罩、头罩： 用浸有无菌生理盐水棉拭子涂擦内壁， 棉拭子放入盐水试管内送检。9. 卫生学标准：9. . 进入人体无菌组织、 器官或接触破损皮肤、 粘膜的医疗用品必须无菌9. . 接触粘膜的医疗用品， 细菌菌落总数 或 ，致病性微生物不得检出。9.

23、 . 接触皮肤的医疗物品， 细菌菌落总数 或 ， 致病性微生物不得检出。注：无菌条件是指操作空间采用空气消毒或净化，并在酒精灯下操作，操作时戴帽 子、口罩、手套、工作服等。无须常规进行无菌物品监测。建议每季度对消毒供应室集中清洗消毒的物品进行抽 样检查件， 有疑问时增加采样频度和件数。十、医院污水采样部位：医院污水外排口。采样频率：每 4 小时采样 1 次，一日至少采样 3 次，测定结果以日均值计。监测频率粪大肠菌群数每月监测不得少于 1 次。采用含氯消毒剂消毒时， 接触池出口总余氯每日监测不得少于 2 次（采用间歇式消 毒处理的，每次排放前监测）1 次；肠道致病菌主要监测沙门氏菌、志贺氏菌。

24、沙门氏菌的监测，每季度不少于志贺氏菌的监测，每年不少于 2 次；根据需要监测结核杆菌。结果判定：粪大肠菌群数（ MPN/L）预处理标准 500，肠道致病菌、肠道病毒不得 检出。一、环境卫生学及消毒灭菌效果监测具体安排2015 年医院感染监测计划制定部门：医院感控办生效日期：2015 年 1 月26 日检测内容监测方法监测对象监测时间监测人员医院感染病例监测感染上报卡住院病人及出院病人每天各科医师及院感兼职医生创伤组目标性监测监测工作日志创伤组住院病人全年兼职医师兼职护士 院感兼职人员手术部位感染监测手术切口目标监测手术病人全年各科兼职医 师院感专职人员温度、压力无菌物品每锅次操作人员消毒灭菌效

25、果工艺检测指示卡无菌物品每包操作人员消毒灭菌效果化学监测使用人员植入物， 无菌物品， 压每周或每批操作人员消毒灭菌效果培养锅生物监测力灭菌器次院感兼职人员使用中的消毒测试卡各使用部门每日操作人员剂，每周院感专职人灭菌剂浓度监测员（每月抽查）使用中的消毒剂，灭菌剂生物监测细菌培养重点部门季度每月院感兼职人 员上级医院送检紫外线灯强度检测检测仪重点部门半年、季度（不低70vw/cm2）院感兼职人 员院感兼职人员医疗器械清洗质量目测，放大镜、供应室 手术室人员随机或每周操作人员手卫生依从性跟踪观察各部门每月度随机每周随机院感专职人 员各科兼职人员莒南县人民医院环境卫生学监测项目和监测频次表科室监测项目或物品监测频率重症医学科空气、物体表面、医务人员手、使用中的消毒液、消毒后物品、清洁用品（如拖把或抹布）每季度一次CCU空气、物体表面、工作人员手、使用中消毒液、消毒后物品每季度一次麻醉科物体表面、医务人员手、使用中的消毒液、消毒后物品每季度一次空气（各手术间每年至少轮流 4 次）每季度一次清洁用品（拖把或抹布）每季度一次无菌物品每月一次腹腔镜、关节镜、电切镜等腔镜每月一次过氧化氢等离子灭菌器生物监测每日一次产房空气（隔离产房、产房）、物体表面、医务人员手、使用每季度一次中的消毒液消毒供应中心空气（包装间、无菌间）、物体表面（无菌间）、医务人员手每季度一次压