急性胃肠炎病历模板

1、姓名 ：*性 别：男年 龄 ：5 岁民族： 汉族住 址 ：*婚姻： 未婚出生日期 ：2012.04证件号码 ： *工作单位 ：暂无职 业： -详细地址 ：*联系电话：-联 系 人 ：*关 系：父母入院日期 ：2017-4-23病历完成日期 ：2017-4-23病史申诉者 ： 患儿家长代诉可靠程度 ：可靠过敏史 （）入院记录主诉：呕吐、腹泻 2天，加重 1天。现病史：患者 2 天前进食不洁食物后出现恶心 、呕吐。非喷射性 ，呕吐物为胃内容物 。无 咖啡样液体及其他异样 。 呕吐后症状减轻 。渐出现阵发性脐周疼痛 。疼痛引起腹泻 ，腹泻 后疼痛减轻 ，为黄色稀水样便 ，无粘液、脓血，无里急后重 ，

2、每天 4-5 次。求进一步治 疗，遂来我院，门诊查以 “急性胃肠炎 ”收入我科 。患者自发病以来 ，神志清，精神差，食欲 减退，无口干 、口渴。即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史 。否认手术、外伤输血史 。无药物 食物过敏史 。个人史：生于原籍 ，曾在外地务工 ，无长期外地居住史 ，未到过疫区 。无烟酒等其它不良word 资料可编辑嗜好 家族史：父母均健在 ，否认家族中有遗传性 及传传染性疾 病史。体格检查T 36.8 W 25 Kg发育正常 ， 营养良好 ，神志清醒 ，精神差 ，急性面容 ，自动体位 ， 查体合作 。全身皮 肤粘膜无黄染 ，未触及肿大淋巴结 。头颅五官正常无

3、畸形 ， 眼睑无浮肿 ，巩膜无黄染 ，双 侧瞳孔等大等圆 ，对光反射灵敏 。 耳廓无畸形 ，外耳道无脓血性分泌物 ，乳突无压痛 。鼻 外观无畸形 ，鼻通畅 ，鼻中隔无偏曲 ，鼻腔无异常分泌物 ，无鼻翼扇动 ，副鼻窦区无压 痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血 ，扁桃体无肿大 。颈软无抵抗 ，颈静脉无怒张 ，气管居 中 ，甲状腺未触及肿大 。胸廓对称无畸形 ，无肋间隙增宽及变窄 ，双侧呼吸动度一致 。肺 部听诊未闻及干湿性罗音 。心前区无隆起 ，心界无扩大 ，心率 79次/分，心音有力 ，节律整 齐，心脏听诊未闻及病理性杂音 。腹部平坦 ，腹软 ，无腹壁静脉曲张 ，未见肠型及蠕动 波 ，肠鸣音活跃 ，

4、未触及明显包块 。肝区无压痛叩击痛 。肝脾肋缘未触及 。肛门及外生殖 器无异常 。脊柱四肢无畸形 ，活动自如 ，生理反射存在 ，病理反射未引出 。专科检查全身皮肤粘膜无黄染 ，巩膜无黄染 。腹部平坦 ，腹软 ，无腹壁静脉曲张 ，未见肠型及蠕 动波 ，肠鸣音活跃 ，未触及明显包块 。肝区无压痛叩击痛 ，肝脾肋缘未触及 。双肾区无叩 击痛。辅助检查血常规：RBC:4.061012/L WBC:13.5109/L Hb:112.8g/L PLT ：175109/L。初步诊断 ： 急性胃肠炎 。. word 资料可编辑 .word 资料可编辑2017-04-23 11:20 首次病程记录患者*，男，5

5、岁以“呕吐、腹泻 2天，加重 1天”为主诉入院 。患者 2天前进食不 洁食物后出现恶心 、呕吐 。非喷射性 ，呕吐物为胃内容物 。无咖啡样液体及其他异样 。呕 吐后症状减轻 。 渐出现阵发性脐周疼痛 。疼痛引起腹泻 ，腹泻后疼痛减轻 ，为黄色稀水样 便，无粘液、脓血，无里急后重 ，每天 4-5 次。患者自发病以来 ，神志清，精神差，食欲 减退，无口干、口渴。入院查体：T 37.8 W 12 Kg；发育正常，营养良好，神志清，精 神差，自动体位 ，查体合作 。全身皮肤粘膜无黄染 ，未触及肿大淋巴结 。头颅五官正常无 畸形 ，眼睑无浮肿 ，巩膜无黄染 ，双侧瞳孔等大等圆 ，对光反射灵敏 。耳廓无畸

6、形 ，外耳 道无脓血性分泌物 ，乳突无压痛 。鼻外观无畸形 ， 鼻通畅 ，鼻中隔无偏曲 ， 鼻腔无异常分 泌物，无鼻翼扇动 ，副鼻窦区无压痛 。唇无苍白、紫绀，咽部无充血 ，扁桃体无肿大 。颈word 资料可编辑软无抵抗 ，颈静脉无怒张 ，气管居中 ，甲状腺未触及肿大 。胸廓对称无畸形 ， 无肋间隙增 宽及变窄 ，双侧呼吸动度一致 。 肺部听诊未闻及干湿性罗音 。心前区无隆起 ，心界无扩 大 ，心率 79 次/分 ，心音有力 ，节律整齐 ，心脏听诊未闻及病理性杂音 。腹部平坦 ，腹 软 ，无腹壁静脉曲张 ，未见肠型及蠕动波 ，肠鸣音活跃 。未触及明显包块 ，肝区压痛叩击 痛 ，肝脾肋缘未触及

7、。肛门及外生殖器无异常 。脊柱四肢无畸形 ，活动自如 ，生理反射存 在，病理反射未引出 。初步诊断：急性胃肠炎 。诊断依据：1.根据主诉及现病史 ；2 进食不 洁食物史，呕吐腹泻 2天。3.为黄色稀水样便 ，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5 次。 诊疗计划 ：1.完善各项相关检查 ；2.消炎抗病毒治疗 ；3.能量合剂 。4.支持对症疗法 。医师：2017-04-248：00今日查房 ，患者自诉腹痛不适较前有所减轻 ，呕吐消失 ， 大便 3 次，稀水样便 。 查 体：T 36.5 。神志清，精神差，食欲减退，全身皮肤粘膜无黄染 ，腹部平坦 ，腹软，无腹 壁静脉曲张 ，未见肠型及蠕动波 。肠鸣

8、音活跃 。未触及明显包块 ，肝脾肋缘未触及 。 余无 不适 。按原治疗方案继续执行用药 。医师：2017-04-27 8:30今日查房 ，患者自诉腹痛不适较前有进一步减轻 ，呕吐消失 ，大便 3 次，粪质糊状 。 乏力感依然存在 。查体：T:36.40C。 神清，精神差，食欲减退 ，全身皮肤粘膜无黄染 ，腹 部平坦 ，腹软，无腹壁静脉曲张 ，未见肠型及蠕动波 。未触及明显包块 ，肠鸣音稍活跃 。 双肾区无叩击痛 。余无不适 。医嘱按原治疗方案继续执行用药 。医师：2017-04-29 9:00word 资料可编辑今日查房 ，患者自诉腹胀不适轻微 ，乏力感好转 。大便 2 次，粪质成形 ，无粘液

9、、脓 苔。查体：心肺功能无异常 ，生命体征平稳 。神志清，精神转好 ，食欲改善 ，睡眠好转 ， 肠鸣音正常 。 今日复查血常规 ：RBC:4.171012/L WBC:7.8109/L Hb:129g/L PLT：156 109/L 。 余无不适 。按原治疗方案继续执行用药 。医师：2017-05-02 8:30今日查房 ，患者自诉腹痛不适消失 ，乏力感消失 。大小便无异常 。查体 ：心肺功能无异 常，生命体征平稳 ，神志清，精神佳，食欲增加 ，睡眠好。患者于今日出院 。医师：出院记录姓名：*入院日期 ：2017-04-23性别：男出院日期 ：2017-05-02年龄：5 岁住院天数：9天入院情况：患者* ，男 5 岁。以“呕吐、腹泻 2 天，加重 1 天”为主诉入院 。入院查 体：全身皮肤粘膜无黄染 ，腹部平坦 ，腹软 ，无腹壁静脉曲张 ，未见肠型及蠕动波 。未触及 明显包块 ，肝脾肋缘未及 ，肠鸣音活跃 。双肾区无叩击 。辅助检查 ：血常规 ：RBC:4.06 1012/L WBC:13.5109/L Hb:112.8g/L PLT