急性胰腺炎的护理查房_1

1、最新资料推荐急性胰腺炎的护理查房急性胰腺炎的护理查房 查房时间：2019 年 11 月 21 日星期五 主持人：毛世芳，陈妮 主查人：汤燕 参加人员 : 毛世芳，陈妮，汤燕，吴宇超，李金凤，周 成利，吴明蔚，胡娟，杨益。责任护士：汤燕 病史回顾：患者罗艳辉，女， 42 岁。突发中上腹痛 20 小时，呈钝痛，向左肩背部腰部放射，与体位 无关， 伴恶心呕吐胃内容物 , 呕吐后腹痛无改善。既往有胆囊炎史。伴腹胀，肛门停止排气排便。 为进一步诊治，到我院就诊。查体：T:36.3 ， P:111 次/分， R：21 次/ 分， BP:111/76mmhg 。神志清楚精神，被动体位。 面容与表情痛苦。肠鸣

2、音减弱，双下肢无水肿。甲状腺无肿大，压痛。1/ 7 诊断：急性胰腺炎 实验室检查：腹部 B 超显示急性胰腺炎。血淀粉酶为 1071.2U/L ，胰淀粉酶为 1014.1U/L ，白细胞计数18.8210*9/L ，中性粒细胞 91.94%甘油三酯 7.27mmol/L ，血气分析 提示代谢性酸中毒。疾病介绍 概念：急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化 酶引起胰腺组织自身消化的化 学性炎症。病因 胆石症（包括胆道微结石） 酗酒 高 脂血症 特发性 临床分型：水肿型和出血坏死型两种 临床表现：（吴宇超回答） 水肿型胰腺炎主要症状为腹痛、 恶心、呕吐、 发热，而出血坏死型胰腺炎可出现休克、高热、黄疸、腹胀以

3、至肠麻 痹、腹膜刺激征以及皮下出现淤血斑等。1. 一般症状（吴明蔚回答）（ 1）腹痛：为最早出现的症状，往往在暴饮暴食或极度疲劳之后发生，多为 突然发作，位于上腹正中或偏左。疼痛为持续性进行性加重，似刀割样。疼痛向背部、胁部放射。 若为出血坏死性胰腺炎，发病后短暂时间内即为全腹痛、急剧腹胀，同时很快即出现轻重不等的休克。最新资料推荐2）恶心、呕吐：发作频繁，起初为进入食物胆汁样物，病情进行性加重，很快即 进入肠麻痹，则吐出物为粪样。（3）黄疸：急性水肿型胰腺炎出现的较少，约占 1/4 。 而在急性出血性胰腺炎则出现的较多。（4）脱水： 急性胰腺炎的脱水主要因肠麻痹、呕吐所致，而重型胰腺炎在短

4、短的时间内即可出现严重的脱水及电解质紊乱。出血坏死型胰腺炎，发病后数小时至 10 几小时即可呈现严重的 脱水现象，无尿或少尿。（5）由于胰腺大量炎性渗出，以致胰腺的坏死和局限性脓 肿等，可出现不同程度的体温升高。若为轻型胰腺炎，一般体温在 39以内， 35 天即可下降。而重型胰腺炎，则体温常在 39 40，常出现谵妄，持续数周不 退，并出现毒血症的表现。（6）少数出血坏死性胰腺炎，胰液以至坏死溶解的组织沿 组织间隙到达皮下，并溶解皮下脂肪，而使毛细血管破裂出血，使局 部皮肤呈青紫色，有的可融成大片状，在腰部前下腹壁，亦可在脐周 出现。（7）胰腺的位置深在，一般的轻型水肿型胰腺炎在上腹部3/ 7

5、深处有压痛，少数前腹壁有明显压痛而急性重型胰腺炎，由于其大量的胰腺溶解、坏死、出血，则前、 后腹膜均被累及， 全腹肌紧、 压痛，全腹胀气，并可有大量炎性腹水， 可出现移动性浊音。肠鸣音消失，出现麻痹性肠梗阻。（8）由于渗出液的炎性刺激，可出现胸腔反应性积液，以 左侧为多见，可引起同侧的肺不张，出现呼吸困难。（9）大量的坏死组织积聚于小网膜囊内，在上腹可以看到 一隆起性包块，触之有压痛，往往包块的边界不清。少数病人腹部的压痛等体征已不明显，但仍然有高热、白细胞计 数增高以至经常性出现似部分性肠梗阻的表现。2. 局部并发症（杨益回答）（ 1）胰腺脓肿：常于起病 2 3 周后出现。此时患者高热伴中毒

6、症状，腹痛加重，可扪及上腹部包块，白细 胞计数明显升高。穿刺液为脓性，培养有细菌生长。（2）胰腺假性囊肿：多在起病 3 4 周后形成。体检常可扪及上腹部包块，大的囊肿可压迫邻近组织产生相应症 状。3. 全身并发症（杨益回答） 常有急性呼吸衰竭、急性肾衰竭、心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、败血症及真菌感染、高 最新资料推荐 血糖等并发症。护理诊断 / 问题疼痛有体液不足的危险恐惧护理措施：（ 胡娟提出的） 1 疼痛 腹痛： 与胰腺及其周围组织炎症、 水肿或出血坏死有关。（1）休息与体位： 病人应绝对卧床休息，以降 低机体代谢率。（2）禁饮食和胃肠减压： 多数病人需禁饮食 13 天，明显腹胀者需行

7、胃肠减压。（3）导病人采取减轻疼痛的方法：腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药， 但哌替啶反复、 长期使用可导致成瘾。（4）医嘱积极给予药物治疗： （ 李金凤提出的 ）2. 有体液不足的危险： 与呕吐、禁食、胃 肠减压、或出血有关。（1）病情观察： 注意观察呕吐物的量及性质， 行胃肠减压者， 观察和记录引 流量及性质。观察病人皮肤粘膜色泽弹性有无变化，判断失水程度。 （ 2）准确记录 24h 出入量，作为补液的依据。 出血坏死型胰腺炎病人应注意有无多器官功 能衰竭的表5/ 7 现。定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血 清电解质的变化， 做好动脉血气分析的测定。（3）维持水、电解质平衡：禁

8、食病人每天的液体入量常需达到 3000ml 以上；注意根据 病人脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度，及时补充因呕吐、发 热和禁食所丢失的液体和电解质，纠正酸碱平衡失调。如循环衰竭持续存在，按医嘱给予升压药。根据血压调整给药速度， 必要时测定中心静脉压， 以决定输液量 和速度。快建立静脉通路，必要时静脉切开，按医嘱输注液体、血浆或 全血，补充血容量。病人取平卧位，注意保暖，给予氧气吸入 。（4）防止低血容量性休克： 迅速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、 气管切开包 等。【周成莉老师补充的其他护理诊断 / 问题】 1 体温过 高 2 恐惧 与腹痛剧烈及病情进展急骤有关。急性肾衰竭 、 心功能不全与胰腺炎症、坏死和继发感染有关 3潜在并发症：DIC 、败血症、急性呼吸窘迫综合征。最新资料推荐4 知识缺乏 缺乏有关本病的病因和预防知识。 【健康指导】 1 疾病预防知识指导： 向病人及家属介绍本病的主要诱发因素和疾病的过程，教育病人 积极治疗胆道疾病，注意防治胆道蛔虫。2 生活指导：指导病人及家属掌握饮食卫生知识， 病人平时应养成规律进食习 惯，避免暴饮暴食。应避免刺激强、产气多、高脂肪和高蛋白食物， 戒除烟酒，防 止复发。（ 毛世芳护士长补充 ） 预防急性胰腺炎小知识：预防急性胰腺炎最