急性心肌梗死溶栓疗法指引版

1、v1.0 可编辑可修改急性心肌梗死溶栓疗法指南一、原则应在急性心肌梗塞发病后 ,争分夺秒 ,尽力缩短患者入院至开始 溶栓的时间 , 目的是使梗塞相关血管得到早期、 充分、持续再开通。二、选择对象的条件1. 持续性胸痛半小时 , 含服硝酸甘油症状不缓解。2. 相邻两个或更多导联 ST 段抬高在肢体导联 、胸导。 3.发病 6 小时者。4.若患者来院时已是发病后 612小时,心电图 ST段抬高明显伴有或 不伴有严重胸痛者仍可溶栓。5.年龄 70岁。 70岁以上的高龄 AMI患者,应根据梗塞范围 , 患者一 般状态,有无高血压、糖尿病等因素 , 因人而异慎重选择。三、禁忌证1. 两周内有活动性出血

2、（胃肠道溃疡、咯血等 ）, 做过内脏手术、活体 组织检查 ,有创伤性心肺复苏术 , 不能实施压迫的血管穿刺以及有外 伤史者。2. 高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍 （160/100mmHg）者。3. 高度怀疑有夹层动脉瘤者。4. 有脑出血或蛛网膜下腔出血史 ,6 小时至半年内有缺血性脑卒中 （包括 TIA） 史。5. 有出血性视网膜病史。6. 各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。v1.0 可编辑可修改7. 严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。四、溶栓步骤 溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。( 一 ) 即刻口服水溶性阿司匹林 0.3g, 以后每日 0.3g,3 5 日后改 服

3、50 150mg,出院后长期服用小剂量阿司匹林。( 二 ) 静脉用药种类及方法 :1. 尿激酶(UK):150 万 IU (约万 IU/kg) 用 10ml 生理盐水溶解 , 再加 入 100ml 5%10%葡萄糖液体中 ,30 分钟内静脉滴入。 尿激酶滴完后 12小时,皮下注射肝素 7500U,每 12小时一次 , 持续 35天。2. 链激酶(SK)或重组链激酶 (rSK):150U 用 10ml 生理盐水溶解 , 再 加入 100ml 5%10%葡萄糖液体中 ,60 分钟内静脉滴入。3. 重组组织型纤溶酶原激活剂 (rt-PA): 用 rt-PA 前先给予肝素 5000U 静脉滴注。同时按

4、下述方法应用 rt-PA:(1) 国际习用加速给药法 :15mg 静脉推注 ,kg( 不超过 50mg)30 分钟内 静脉滴注 , 随后 kg(不超过 35mg)60分钟内静脉滴注。总量 100mg。(2) 近年来国内试用小剂量法 :8mg静脉推注 ,42mg于90分钟内静 脉滴注。总量为 50mg。rt-PA 滴毕后应用肝素每小时 700 1000U,静 脉滴注 48 小时, 监测 APTT维持,在 6080 秒,以后皮下注射肝素 7500U,每 12小时一次 , 持续 35天。五、监测项目(一) 临床监测项目1. 症状及体征 :经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度 , 仔细观v1.0 可

5、编辑可修改察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。2. 心电图记录 : 溶栓前应做 18 导联心电图 , 溶栓开始后 3 小时内每 半小时复查一次 12 导联心电图 ,（ 正后壁、右室梗塞仍做 18 导联心 电图） 。以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。（二）用肝素者需监测凝血时间可用 Lee White 三管法 , 正常为 412 分钟 ;APTT 法, 正常为 3545 秒。（ 三）发病后 6、8、10、12、16、20 小时查 CK、CK-MB。六、冠状动脉再通的临床指征（ 一） 直接指征 : 冠状动脉造影观察血管再通情况 , 依据 TIMI 分级 , 达到 II 、 II

6、I 级者表明血管再通。（ 二 ） 间接指征1. 心电图抬高的 ST段在输注溶栓剂开始后 2小时内 , 在抬高最显著的 导联 ST段迅速回降 50%。2. 胸痛自输入溶栓剂开始后 23 小时内基本消失。3. 输入溶栓剂后 23 小时内 , 出现加速性室性自主心律、 房室或束支 阻滞突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、 窦房阻滞伴有或不伴有低血压。4. 血清 CK-MB酶峰提前在发病 14小时以内或 CK16小时以内。 具备上述 4 项中 2 项或以上者考虑再通 , 但第 2 与第 3 项组合不能判 定为再通。对发病后 612 小时溶栓者暂时应用上述间接指征（ 第4 条不适用

7、）, 有待以后进一步探讨。v1.0 可编辑可修改七、溶栓治疗的并发症 （ 一）出血 1. 轻度出血 : 皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量 咯血、呕血等 （ 穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症 ） 。 2. 重度 出血 : 大量咯血或消化道大出血 , 腹膜后出血等引起失血性低血压 或休克 , 需要输血者。 3. 危及生命部位的出血 : 颅内、蛛网膜下腔、 纵隔内或心包出血。（ 二 ） 再灌注性心律失常 ：注意其对血液动力学影响。（ 三） 一过性低血压及其他的过敏反应（ 多见于 SK 或 rSK） 等。八、梗塞相关冠状动脉再通后一周内再闭塞指征1. 再度发生胸痛 , 持续半小时 , 含服硝酸

8、甘油片不能缓解。 2. ST 段再度抬高。 3.血清 CK- MB酶水平再度升高。上述三项中具备两项 者考虑冠脉再闭塞。若无明显出血现象 , 可考虑再次应用溶栓药物 , 剂量根据情况而定。但 SK或 rSK 不能重复用 , 可改用其他溶栓剂。九、疗效估价（一）心肌梗塞范围 1. 急性早期 ST 段抬高的导联 , R 波未消失 , 提示 尚有存活心肌。 2.随着病程的进展 , 异常 Q 波导联数未增加。提示梗 塞区无扩展。（二）溶栓后住院期并发症发生率 （5 周内 ） 1. 急性肺水肿 , 具明显的 临床症状或 X 线征象。 2. 心源性休克。 3. 严重的心律失常 : 室性心 动过速、心室纤颤、束支传导阻滞或 度房室传导阻滞。 4. 室壁瘤。5. 室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂。（ 三 ） 心功能状态与左室重塑 （remodeling） 1. X 线远达片 : 观察v1.0 可编辑可修改心影大小及形态 , 肺瘀血及心胸比值。 2. 超声心动图和 （ 或 ） 核素心 血池检查 : 观察有无左室扩张 , 室壁运动异常 , 室壁瘤 , 心室收缩 和 （ 或 ） 舒张功能异常等。（ 四 ） 病死率及随访观察 1. 住院病死率 （5 周 ） 及死因 （ 心脏性死亡 或非心脏性死亡 ） 。 2.