急性缺血性脑卒中急诊绿色通道溶栓诊疗路径(14页)

1、急性缺血性脑卒中急诊绿色通 道溶栓诊疗路径 （14 页）丽水市中医医院急性缺血性脑卒中急诊绿色通道溶栓诊疗路径急诊内科医生工作要求1. 听到分诊台护士预告知怀疑有急性缺血性 脑卒中（溶栓期内）时，需立即告知急诊护士，做 好接待准备，同时预通知 EICU 及神经内科脑血管 专科医师（注：如急诊内科医师在抢救病人，在接 到预通知电话时需提前通知急诊二线医师）2. 急诊内科医师接诊患者（要求 3 分钟内） 是 否 时间（分钟） 原因3. 再次病情评估（要求 5 分钟内）（1） 一 侧 肢 体 （ 伴 或 不 伴 面 部 ） 无 力 或 麻 木 是 否(2)一侧面部麻木或口角歪斜是否(3)说话不清或理

2、解语言困难是否(4)双眼向一侧凝视是否(5)一侧或双眼视力丧失或模糊是否(6)眩晕伴呕吐是否(7)既往少见的严重头痛、呕吐是否(8)意识障碍或抽搐是否(9)房颤是否4. 如患者有上述 1项或多项症状，评估是否符合2溶栓治疗初筛标准：入选标准(1) 年龄 18 岁 是 否(2) 卒中症状持续至少 30min是 否 (3) 发病时间窗 ( 4.5h ) 是 否发病时间： 年月日 时分( 24 小时制)排除标准(1) 症状提示蛛网膜下腔出血 是 否(2) 近 3月内有明显的颅脑外伤或卒中 是 否(3) 近3月内有明显的卒中 (mRS2分， CT或MRI 有明显病灶) 是 否(4) 近 7天内有不可压

3、部位的动脉穿刺 是 否(5) 急性出血素质 是 否(6) 有颅内出血病史 是 否(7) 具有增加出血危险性的全身恶性肿瘤 是 否(8) 颅内肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形、脑脓肿 是 否(9) 近期颅内或脊髓手术 是 否(10) 活动性内出血 是 否(11) 近 3个月内急性胰腺炎、溃疡性胃肠疾病或是 否严重肝脏疾病患者是否符合溶栓治疗初筛标准： （ 是 否 ）5. 如患者符合溶栓治疗初筛标准，迅速完善相关 检查（1） 开通静脉通路医嘱（2） 影像学检查申请急诊头颅 CT是否急诊头颈 CTA是否申请时间： （3）血化验申请及完成心电图，血化验包括血常 规，肝功能，肾功能，电解质，凝血功能，血糖及心

4、梗四项申请时间： 完成时间：6. 立即打电话请神内脑血管专科医师会诊，打电 话时需讲明可能需要溶栓患者7. 如为溶栓，电话联系急诊重症监护室（ EICU ）急诊内科医师签名： 急诊室护士工作要求1. 急诊室护士接到急诊内科医师预通知后， 准备 抢救病床，同时把组套的血化验试管、心电图机等准 备好2. 病人到达急诊室后， 迅速转运至安排好的急诊 室抢救床，吸氧，心电监护，血氧饱和度监测，通知 急诊内科医师（注：要求测量两上肢血压，左侧 _/_mmHg ，右侧_/_mmHg ）（要求 3 分钟内）是 否 时间（分钟） 原因3. 接到急诊内科医师医嘱后， 在血化验申请前可 先开通静脉通路，抽取血标本

5、备用，粘贴红色溶栓优 先标识。在急诊内科申请结束后立即打印条码，立即 送检，送检时注意告知血化验值班人员；测床边血糖 mmol/L血化验标本送达时间： 4. 注意观察患者的意识变化、 肢体活动、 生命体 征及血糖情况5. 预先联系 CT 室做好准备， 护送病人进行头颅 CT 检查。CT 检 查 完 成 回 急 诊 室 时 间 ：6. 病人同意溶栓后在急诊收费窗口办理绿色通 道住院手续，联系急诊监护室做好溶栓准备。7. 准备好转运物品、安全转运病人。 开始转运至急诊重症监护室时间 年月日时 分（24 小时制）急诊室护士签名 神经内科医生工作要求1. 神经内科医生接到急诊室请求会诊电话时需在 5

6、分钟内到达急诊室到达时间 : 年月 _日时分（ 24 小时制）注：如神经内科医师因抢救等原因不能及时赶到 时，可预先电话联系神经内科二线医师 到急诊室时间 2. 患者在 CT 室进行检查的同时，神经内科医师需到 CT 室阅片3. 进一步评估患者是否符合溶栓入选 / 排除标准4.5 小时内急性脑卒中患者，分 0-3小时， 3-4.5 小时。龄 18岁疑蛛网膜下腔出血否迫1周内有在不是既往有颅内出是血3h 内 rt-PA 静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证 适应证 是 1否有缺血性卒中导 是 2否症状出现 17或PT15 S 各目种前敏正感在的使实用验凝血酶抑制剂或 Xa 因子 各查种异敏常感(

7、如的实AP验TT ，INR ，血小板计数、 xa 因 子 活 性 测 定 等 )13 大相对禁忌证 下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与 获益（即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并 非绝对不能溶栓 ）：1轻型卒中或症状快速改善的卒中 是 否2妊娠 是 否3痫性发作后出现的神经功能损害症状 是 否4近 2 周内有大型外科手术或严重外伤 是 否5 近 3 周 内 有 胃 肠 或 泌 尿 系 统 出 血 是 否6 近 3 个 月 内 有 心 肌 梗 死 史 是 否注：rtPA ：重组组织型纤溶酶原激活剂， 表 2 同； INR ：国际标准化比值； Am ：活化部分凝血活酶时间； ECT ：蛇静脉酶凝

8、结时间； TT ：凝血酶时间表 2 34.5 h 内 rtPA 静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证适应证 1缺血性卒中导致的神经功能缺损 是 否2 症 状持 续 3 4.5 h3 年 龄 18 岁是 否 4患者或家属签署知情同意书是 否 禁忌证同表 2 相对禁忌证 （在表 2 基础上另行补充如下 ）是 否1 年 龄 80 岁 是 否2 严 重 卒 中 （NIHSS 评 分 25 分 ） 是 否3 口 服 抗 凝 药 （ 不 考 虑 INR 水 平 ） 是 否4有糖尿病和缺血性卒中病史是 否 注：NIHSS ：美国国立卫生研究院卒中量表；INR ：国际标准化比患 者是否符合溶栓标准（是 否 ）

9、3. 患者及其授权家属治疗选择急诊溶栓 神经内科常规保守治疗 是否已签署知情同意书 是 否 溶栓药物选择： 阿替普酶针 尿激酶针 注：如患者符合相对排除标准 1条或多条， 是否与 患者或其授权家属充分说明溶栓风险，患者或其授权 家属强烈要求溶栓并签署溶栓知情同意书 是 否勾选患者去向： 入 EICU病房 急诊室其他经内科医生签名 :EICU 医生工作要求1. EICU 医师在接到急诊内科医师预通知后需 随时待命，同时告知护士（注：如 EICU 医师抢救 病人，可预通知二线医师）2. 急诊内科医师呼叫会诊时， EICU 医师需快 速到达急诊室，与神经内科专科医师商讨溶栓事宜 （如溶栓药物、剂量等

10、） ，办理入院手续后，迅速开 电子医嘱，通知 EICU 护士准备好溶栓药物，转运 至 EICU 溶栓专用床位。（注：如溶栓时间紧迫， EICU 护士在 EICU 医师下医嘱后可把溶栓药物带至急诊 室，在患者办理好入院后即开始溶栓）3. 溶栓期间严密观察神经功能变化 神经功能评分 q1h6h，其后 q3h 18h，24h 后每天神经系统检查时间神经功能评 分（ NIHSS）时间神经功能评 分（ NIHSS）1小 时12小 时2小 时15小 时3小 时18小 时4小 时21小 时5小 时24小 时6小48小9时时9小 时4. 溶栓开始后 24 小时内禁用抗血小板及抗凝 药，溶栓 24 小时后复查

11、CT ，如无出血，启动抗血 小板或抗凝方案。5. 如未行头颈部 CTA 检查，溶栓后尽早行头 颈部 CTA 检查，并通知脑血管科医师阅片 ;如考虑 大动脉闭塞进一步取栓治疗患者，应在急诊室用上 溶栓药同时送高端 CT 室行头颈部 CTA 检查。6. 治疗过程中或治疗结束后 24h 内，如发现神 经症状加重（如意识障碍加重、肌力减弱、视力减弱、 语言障碍加重、 或出现新的神经功能缺损， NIHSS评分 增加 4分， 严重头痛、呕吐、血压骤然显著升高难 以控制等），或输注过程中发现消化道、呼吸道出血， 立即联系神经内科医师，必要时停用（阿替普酶针） rt-PA 输注，并复查头部 CT ，做好病程记

12、录。7. 溶栓后 24 小时病情稳定（由神经内科医师会诊 后与 EICU 医师共同决定），若神经内科有病床则可转 入神经内科脑血管病区住院。 （注：如病情不稳定则继 续住 EICU ）转出标准：（1）未气管插管，呼吸平稳（2）连续 24 小时未出现癫痫或新发脑梗、脑出 血（3）血压平稳，未应用大剂量血管活动药物（4）未出现恶性心律失常8. 转出时是否已复查头颅 CT 是 否9. 临床路径表格伴随病人转科， 由所在科室医师 继贯完成填写。10EICU 医师签名： EICU 护士工作要求1. 接到 EICU 医师预通知后需准备好溶栓专用 床位及溶栓药物2. 患者转运到 EICU 溶栓专用床位后，

13、EICU 护士应先使用溶栓药物，再进行床头病情交接及连 接监护仪等 （注：EICU 护士需掌握溶栓药物的剂量 及使用方法）到达急诊重症监护室时间年 月 _日_时分24 小时制）患者体重 kg所用 rt-PA 总剂量为mg 溶栓前血压/_mmHg3. 溶栓治疗开始时间年 月 _日_时分24 小时制）4. 溶栓治疗结束时间年 月 _日_时分24 小时制）5. 溶栓期间严密观察生命体征入 EICU 后 24 小时内测血压 q15min 2h，其后q30min 22h；测脉搏和呼吸 q1h12h，其后 q2h 12h溶栓开始时生命体征：呼吸 次/分，心率 _次/分，血压 _/_mmHg ，体温 _溶栓

14、结束时生命体征：呼吸 次/分，心率 _次/分，血压 _/_mmHg ，体温 _6. 注意观察患者意识、瞳孔、皮肤黏膜出血点、 肌力及其他神经功能变化，如有病情变化及时告知 EICU 医师117. 需转科时，联系神经内科科床位转出 EICU 时生命体征：呼吸次/分，心率 次/分，血压 _/_mmHg ，体温 _8. 转出 EICU时间年月日时分（24 小时制）EICU 护士签名： 神经内科医生工作要求rt-PA 治疗前及治疗期间溶栓治疗前 NIHSS 评分 : 1a 1b 1c 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 11意识 凝视 视野 面瘫 肢体（左上 /右上 /左下/右下）共

15、济 感觉 失语 构音 忽视 记录溶栓前的实验室检查、 既往史及合并用药 等（详见病例报告表） 是 否 rt-PA 开始治疗后 2h 神经功能评分 （NIHSS ） 是 否记录溶栓开始后 2h 的血压 mmHg 是 否完成病例报告表中的基线、溶栓期间及 2h 随访 的信息，将溶栓路径留于病历夹中，将 病例报告表移交给次日值班二线医生，由后者完 成 24 36h 的随访及病例报告表相应时间点的内容。rt-PA 治疗后 24 h 调整生命体征监测，记录第 24h 血压12mmHg 是 否24h 神经功能评分 (NIHSS ) 是 否神经内科医生签名： 附件一、rt-PA 静脉溶栓治疗程序1. rt-

16、PA 使用剂量为 0.9 mg/kg，最大剂量为 90mg。根据剂量计算表计算总剂量。将总剂量的 10 在注射器内混匀， 1 分钟内推注。将剩余的 90混匀 后静点，持续1 小时以上。 记录输注开始及结束时间。 输注结束后以 0.9% 生理盐水冲管。2. 血压控制：准备溶栓患者，血压应控制在收缩压 180mmh，g13 舒张压 180mmHg 或舒张压 100mmHg（血压检查间隔至 少 10 分钟），可给予乌拉地尔 25mg或12.5mg缓慢静 注（注意：孕妇及哺乳期妇女禁用；主动脉峡部狭窄 或动静脉分流的患者禁用静脉注射）。如果血压仍 180/100mmHg ，可重复给药（间隔 至少为 5

17、 分钟），最大总剂量不超过 50mg。在静脉注 射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。液体按 下列方法配制， 通常将 250mg 乌拉地尔加入静脉输液 中，可用生理盐水或 5%的果糖；如用输液泵， 将20ml 注射液（ 100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释 至50ml。静脉输液的最大药物浓度为 4mg/ml 乌拉地 尔。输液速度根据病人的血压酌情调整。初始输液速 度可达 2mg/分，维持给药速度为 9mg/小时。如果初始血压 230/120mmHg 并且乌拉地尔疗 效不佳，或初始舒张压 140mmHg ，则：以0.5 g/kg/min 开始静点硝普钠，根据治疗反应逐渐调整剂量，最大 剂量

18、可达 10g/kg/min ，以控制血压 180/100mmHg ， 并考虑持续性血压监测。任何静脉降压治疗后，均要检查血压 q15min 2h，避免血压过低。必要时使用羟乙基淀粉，改善灌 注，保持血压在原有水平或 140/90mmHg180/100mmHg 为宜。3. rt-PA 输注结束后严格卧床 24h。4. rt-PA 输注结束 24h 后重复 CT/MR 检查。5. 用药后 45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性 水肿，如果发现血管源性水肿应立即停药，并给予抗 组胺药物和糖皮质激素治疗。二、不可合并的药物24h 内不使用静脉肝素和抗血小板药物， 24h 后 重复 CT/MRI 没有发现

19、出血，可以开始使用低分子肝 素和/或抗血小板药物；禁用普通肝素、降纤及其他溶14栓药物。三、并发症处理1. 治疗过程中或治疗结束后 24h 内，如发现神经 症状加重（如意识障碍加重、肌力减弱、视力减弱、 语言障碍加重、 或出现新的神经功能缺损， NIHSS评分 增加 4分， 严重头痛、呕吐、血压骤然显著升高难 以控制等），考虑出血并发症或输注过程中发现消化 道、呼吸道出血，则立刻停止 rt-PA 输注，并 复查头 部 CT 。复查血常规、 PT 、PTT 及纤维蛋白原。可输 4 单位的袋装红细胞； 4 单位的新鲜冷冻血 浆（每袋 100ml，提前通知血库，需溶解 40 分钟）或 冷沉淀物； 1

20、 单位的血小板， 特别是近期使用抗血小 板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员， 4 小时 以上的制备）。请神经外科（或其他外科）会诊。2. 血管再闭塞的处理：在排除脑出血的前提下， 给予低分子肝素 4000-5000IU，每日两次， 7-10 天。 如血小板记数 80000/mm3，则停用。禁用普通肝素。3. 其他并发症的对症处理：降颅压、抑酸、保护 胃粘膜及抗感染等四、急性缺血性卒中 rt-PA 静脉溶栓治疗剂量表急性缺血性卒中 rt-PA 静脉溶栓治疗剂量表体重 (kg)用量 (0.9mg/k g)先10%静推(mg=ml)后90%静 注(mg=ml)4036.003.6032.4041

21、36.903.6933.214237.803.7834.024338.703.8734.834439.603.9635.644540.504.0536.45154641.404.1437.264742.304.2338.074843.204.3238.884944.104.4139.695045.004.5040.505145.904.5941.315246.804.6842.125347.704.7742.935448.604.8643.745549.504.9544.555650.405.0445.365751.305.1346.175852.205.2246.985953.105.314

22、7.796054.005.4048.606154.905.4949.416255.805.5850.226356.705.6751.036457.605.7651.846558.505.8552.656659.405.9453.466760.306.0354.276861.206.1255.086962.106.2155.897063.006.3056.707163.906.3957.517264.806.4858.327365.706.5759.137466.606.6659.947567.506.7560.757668.406.8461.56167769.306.9362.377870.2

23、07.0263.187971.107.1163.998072.007.2064.808172.907.2965.618273.807.3866.428374.707.4767.238475.607.5668.048576.507.6568.858677.407.7469.668778.307.8370.478879.207.9271.288980.108.0172.099081.008.1072.909181.908.1973.719282.808.2874.529383.708.3775.339484.608.4676.149585.508.5576.959686.408.6477.7697

24、87.308.7378.579888.208.8279.389989.108.9180.1910090.009.0081.00五、急性缺血性卒中 rt-PA 溶栓箱清单普通设备药 物文件普通设备药 物文件普通设备药物文件输液泵 输液针 采血针 注射器rt-PA 50mg（2-8 冰箱）rt-PA 20mg （2-8 冰箱）溶栓治疗路 径溶栓治疗流 程图17酒精棉降压药（乌拉溶栓知情同球地尔、硝普钠、）意书止血带扩容药（低分溶栓操作规试管子右旋糖酐等）程血培养肝素载玻片波立维/阿司NIHSS/BI/mRS尿妊娠匹林等量表试剂盒症状性出血血压计后配血申请单手电筒溶栓化验单扣诊锤组套听诊器rt-PA

25、 溶栓计算器剂量表卒中小组 / 影像等相关科 室电话号码本六、急性缺血性卒中 rt-PA 溶栓治疗目标时间门急诊医生接诊10分钟门急诊 CT扫描25门读 CT45门 rt-PA溶栓治疗开始 60-4 美国国立卫生研究院卒中量表（ NIH Stroke Scale ，NIHSS ）项目评分标准得分1a. 意识水平： 即使不能全面评价（如气管插管、语言障碍、气管 创伤及绷带包扎等） ，检查者也必须选择 1 个反应。 只在患者对有害刺激无反应时（不是反射）才能记 录 3 分。清醒，反应灵敏（ 0 分） 嗜睡，轻微刺激能唤醒，可回答问题，执行指令（ 1 分） 睡或反应迟钝，需反复刺激、强烈或疼痛刺激才

26、有非刻 板的反应（ 2 分） 昏迷，仅有反射性活动或自发性反应或完全无反应、软218项目评分标准得分瘫、无反射（ 3 分）1b. 意识水平提问：月份、年龄 。仅对初次回答评分。失 语和昏迷者不能理解问题记 2 分，因气管插管、气 管创伤、严重构音障碍、语言障碍或其他任何原因 不能完成者（非失语所致）记 1 分。可书面回答。两项均正确（ 0 分）一项正确（ 1 分） 两项均不正确（ 2 分）21c. 意识水平指令： 睁闭眼；非瘫痪侧握拳 松开 。仅对最初反应评分，有明确努力但未完 成的也给分。若对指令无反应，用动作示意，然后 记录评分。对创伤、截肢或其他生理缺陷者，应予 适当的指令。两项均正确（

27、 0 分）一项正确（ 1 分） 两项均不正确（ 2 分）22. 凝视： 只测试水平眼球运动 。对 随意或反射性眼球运动记分。若眼球偏斜能被随意 或反射性活动纠正，记 1 分。若为孤立的周围性眼 肌麻痹记 1 分。对失语者，凝视是可以测试的。对 眼球创伤、绷带包扎、盲人或有其他视力、视野障 碍者，由检查者选择一种反射性运动来测试，确定 眼球的联系，然后从一侧向另一侧运动，偶尔能发 现部分性凝视麻痹。正常（ 0 分）部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但无强迫凝 视或完全凝视麻痹） （1 分）强迫凝视或完全凝视麻痹（不能被头眼反射克服）（ 2 分）03. 视野： 若能看到侧面的手指，记录正常，若单眼

28、盲或眼球 摘除，检查另一只眼。明确的非对称盲（包括象限 盲），记 1 分。若全盲（任何原因）记 3 分。若频临 死亡记 1 分，结果用于回答问题 11。无视野缺损（ 0 分）部分偏盲（ 1 分）完全偏盲（ 2 分）双侧偏盲（包括皮质盲） （ 3 分）04. 面瘫：正常（ 0 分） 轻微（微笑时鼻唇沟变平、不对称） （1 分）019项目评分标准得分部分（下面部完全或几乎完全瘫痪） （ 2 分） 完全（单或双侧瘫痪，上下面部缺乏运动） （3 分）5、6. 上下肢运动： 置肢体于合适的位置：坐位时上肢平举90o，仰卧时上抬 45o，掌心向下，下肢卧位抬高 30o，若 上肢在 10 秒内，下肢在 5

29、秒内下落，记 14 分。 对失语者用语言或动作鼓励，不用有害刺激。依次 检查每个肢体，从非瘫痪侧上肢开始。上肢：无下落，置肢体于 90o （或 45o ）坚持 10秒（0 分） 能抬起但不能坚持 10 秒，下落时不撞击床或其他支持 物（ 1 分）试图抵抗重力，但不能维持坐位 90o或仰位 45o（2 分） 不能抵抗重力，肢体快速下落（ 3 分）无运动（ 4 分）截肢或关节融合，解释： 5a 左上肢； 5b右上肢（ 9 分）3下肢：无下落，于要求位置坚持 5 秒（0 分） 5 秒末下落，不 撞击床（ 1 分） 5 秒内下落到床上，可部分抵抗重力（ 2 分）立即下落到床上，不能抵抗重力（ 3 分） 无运动（4 分）截肢或关节融合， 解释：6a 左下肢； 6b 右下肢（ 9 分）37肢体共济失调： 目的是发现一侧小脑病 变 。检查时睁眼，若有视力障碍，应确保检查在 无视野缺损中进行。进行双侧指鼻试验、跟膝径试 验，共济失调与无力明显不呈比例时记分。若患者 不能理解或肢体瘫痪不记分。盲人用伸展的上肢摸 鼻。若为截肢或关节融合记 9 分，并解释。无共济失调（ 0 分）一个肢体有（ 1 分） 两个肢体有