感染性心内膜炎活动期急诊手术的临床分析(一)

1、感染性心内膜炎活动期急诊手术的临床分析 （一）【摘要】目的探讨危重感染性心内膜炎患者的手术指征、手术时机及 手术方式的选择，观察其手术效果和术后恢复情况，总结其临床治疗 经验。方法 1999 年 2 月至 2006 年 2 月共完成危重感染性心内膜炎急 诊行体外循环心内直视手术病例 13例，包括主动脉瓣置换 8 例、二尖 瓣置换 2例、联合瓣膜（二尖瓣 +主动脉瓣）置换 3 例，同期行三尖瓣 成形 5 例、室间隔缺损修补、主动脉窦动脉瘤修补各 1 例，未闭动脉 导管缝闭 3 例。所有人工瓣膜均为机械瓣。结果早期死亡 1 例，余均 经手术及抗生素治疗后临床痊愈出院。术后随访心功能 I级 5 例、

2、II 级 6 例，无心内膜炎复发。 结论虽然感染性心内膜炎在活动期急诊手术的 病死率、术后并发症和复发率均较稳定期的择期手术明显增高，但当 出现药物治疗难以控制和 / 或心功能进行性下降等情况时，应果断施行 手术以挽救患者的生命。选择手术时机的主要依据，应视心功能变化 的状态，而应用抗生素治疗的时间仅能作为一个参考因素。 【关键词】感染性心内膜炎外科治疗回顾性分析【 Abstract 】 ObjectiveToprovideanoverviewofsurgicaltreatmentoftheactiveinfectiveend ocarditiscases,mainlyonthesurgica

3、lindication,thetimingofsurgicaltreatment ,themethodsofoperation,andtoobservetheoutcomeforexperiencesummary .MethodsSurgicaltreatmentof13caseswithseriousinfectiveendocarditisbet weenJanuary1999andJanuary2006wasanalyzedretrospectively,including8casesofaorticvalvereplacement,2casesofmitralvalvereplacem

4、ent,3casesofco mbinedaorticandmitralvalvereplacement,5casesoftricuspidvalvuloplasty.At thesametime,maneuversweredonetotheoriginalheartdefectse.g.Onecasew ithventricleseptumdefect,onecasewithaorticsinusalaneurysmandthreecase swithpatentarterialduct.Allvalvesofimplantationweremechanical.ResultsTh erew

5、asoneearlydeath,theothersdischargedsuccessfullybecauseoftheoperat ionandtheusageofantibiotic.Theoutcomeofthepatientsshowssubstantialim provementinfunctionalperformanceandclinicalstatus.Postoperativecardiac classification(NYHA):class wasin5cases,class in6cases.Therewasnorecur renceofinfection.Conclus

6、ionsAlthoughthemortality,therateofcomplications andrecurrencearehighinactivepatientswithinfectiveendocarditis,whenintra ctableheartfailureandincontrollableinfectionoccurinthepatientscomplicate dwithprimarycardiaclesions,urgentsurgicalinterventionisnecessarytosaveth elifeofpatients.Forthepatientswith

7、cardiacvalvelesions,thechoiceoftheoper atingtimeshouldbebasedonthestatusofcardiac,ratherthanthetimelimitofant ibioticsuse.【Keywords】InfectiveendocarditisSurgicaltreatmentRetrospectiveanalysis 感染性心内膜炎 ( IE)活动期行急诊手术的病死率、 术后并发症和复发 率均较稳定期手术高， 故一般应在使用大剂量敏感抗生素积极治疗 4 6 周、感染及心力衰竭得以控制和纠正后施行手术。但由于葡萄球菌、 链球菌毒力强

8、，人工瓣感染性心内膜炎因瓣膜异物存在等因素，药物 治疗常难以控制感染并出现心功能进行性下降，此时应果断施行手术 以挽救患者生命。本院 1999 年 2 月至 2006年 2 月共完成危重感染性 心内膜炎急诊行体外循环心内直视手术 13 例，效果良好，报道如下。 1 临床资料1.1一般资料本组 13例中男 8 例，女 5例；年龄 2357（426）岁， 体重 4273（557）kg，心胸比率 0.60.78（0.67 0.0）5。病程 13d 8 个月，平均 1.5 个月。均为原发性感染性心内膜炎，基础病包括先天 性心脏病 5 例、风湿性心脏病 8 例。临床表现包括反复间断或持续性 发热（体温

9、37.541）、贫血及进行性心力衰竭等症状。 3 例患者存 在肝脾肿大。术前超声心动图检查均发现赘生物并经手术证实。其中 主动脉瓣 8 例、二尖瓣 2 例、二尖瓣 +主动脉瓣 3 例。合并脓肿形成 5 例、4 例为主动脉瓣周脓肿、 1 例为二尖瓣周脓肿。 术前血培养阳性 10 例、阴性 3 例，阳性率 76.92%；其中表皮葡萄球菌 3例、金黄色葡萄 球菌 1 例、粪链球菌 2 例、甲性溶血性链球菌 1 例、不动杆菌 2 例、 嗜麦芽窄食单胞菌 1 例。患者术前均经适当的抗感染、强心、利尿及 扩血管等治疗，如病情未能好转，则急诊行心内直视手术。术前心功 能 NYHA分级：III级 7例、IV级

10、 6例，左心室舒张末径 3671（549）mm。 1.2 手术方法所有患者均采用气管插管、静脉复合麻醉。采用浅、中度 及深低温微流量或停循环等多种方法。术中均采用阻断主动脉，经其 根部顺灌 4冷血 /晶体心脏停跳液（ 1020ml/kg），半量重复灌注 1 次/20 30min；或切开主动脉，经左、右冠状动脉开口直接灌注。心包腔内置冰屑，根据病变情况采取相应的手术方式。术中见赘生物主 要位于室间隔缺损 （VSD周） 围或动脉导管未闭 （PDA）的肺动脉侧， 累及主 动脉瓣 8 例、二尖瓣 2 例、同时累及主动脉瓣和二尖瓣 3 例，主要表 现为瓣叶腐蚀、穿孔、腱索断裂和瓣周脓肿。手术彻底清除赘生

11、物， 切除被破坏的瓣膜及邻近的坏死组织，清除瓣周脓肿，尽量避免损伤 传导系统与室间隔，同时局部用 1%碘伏液及抗生素擦拭，然后再以生 理盐水反复冲洗。在清洗过程中停止左心引流和右心吸引。其中 3 例 PDA在深低温、低流量 3050ml/ （kgmin）体外循环下经肺动脉切 口清除赘生物并缝闭。根据患者主动脉瓣环及二尖瓣环大小选择合适 的机械瓣，主动脉瓣位置选择 19 号双叶瓣 3 例、19 号侧倾碟瓣 1 例、 21 号侧倾碟瓣 1 例、21 号双叶瓣 6 例；二尖瓣位置选择 25 号双叶瓣 4 例、27 号双叶瓣 1 例。人工瓣在植入时均使用 1%浓碘伏擦拭人工瓣的 缝合环，缝合方法采用带垫片间断褥式缝合。术中体外循环时间75220（130 42）m，in升主动脉阻断时间 55155（100 25）m。in术毕 9 例患 者心脏自动复跳、 4 例患者经心脏表面电击除颤 13 次（ 0.5J/kg）后 复跳。 术后常规给予强心利尿扩血管药物及多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性 药物治疗，机械通气时间 46 270（ 7512）h。同